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diente tratado endodonticamente en prótesis fija...

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Rehabilitación de diente tratado endodónticamente Clase 21 La rehabilitación de un diente tratado endodónticamente necesita de un sistema de rehabilitación, cuyo objetivo último, es la conservación de la estructura dentaria, y así mejorar la calidad de vida del paciente. Es un tema controversial cuyo eje central está en debilidad estructural y filtración. Consideraciones para la restauración de un diente tratado endodónticamente • Evaluación del tratamiento endodóntico. • Evaluación periodontal. • Evaluación de la cantidad de tejido remanente. • Evaluación de la morfología radicular. • Evaluación estética.

Principios de preparación dentaria en prótesis fija • • •

Preservar el máximo de estructura dentaria sana Solidez estructural del material restaurador Principios de retención y estabilidad

Retención y anclaje ! en el conducto. Sobre este se da retención y estabilidad a la corona Lo primero que hay que tener es una pieza tratada endodónticamente Modificaciones específicas de los tejidos y posibles implicancias clínicas después de la perdida de vitalidad o del tratamiento endodóntico (resumen de la clase anterior)

Tres problemas fundamentales a resolver 1. La pérdida de estructura dentaria 2. La menor resistencia a la fractura ante fuerzas oclusales (por la pérdida de estructura) 3. La necesidad de proporcionar retención suficiente al material restaurador que sustituirá a la estructura dental perdida

Objetivos claves de la restauración del diente endodónticamente tratado • •

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El reemplazo de la estructura dentaria perdida El refuerzo de la estructura dentaria remanente ! nada que pongamos adentro de un diente que sea ajeno va a reforzar este, siempre va a generar tensiones. Por lo tanto, se busca la proteccion de la estructura dentaria remanente La retención del material de restauración utilizado Perfecto sellado de la restauración que evite la filtración marginal ! el sellado es vital, del conducto, de la corona, etc.

Consideraciones del DET antes de ser restaurado 1. Consideraciones endodónticas: • Lesiones radiográficas, deben estar cicatrizándose. • Relleno debe estar completo en longitud y amplitud • Que no hayan fistulas o lesiones • Diente debe estar asintomático 2. Consideraciones protésico-restauradoras • Cantidad de dientes remanentes que tenemos en boca 3. Consideraciones periodontales • Tejidos periodontales sanos • Tratamiento periodontal estabilizado • Cantidad de soporte óseo que tenga la pieza dentaria es muy importante ! de eso depende el pronostico

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Cubrir cúspides debilitadas aporta como principales ventajas: 1. Evita los contactos oclusales en las interfaces diente material de restauración 2. Evita las fracturas de las cúspides evitando el movimiento de flexión (en caso de paredes debilitadas) 3. Reduce la hendidura producida por la deformación elástica y la distensión térmica del material restaurador 4. Desplaza los márgenes de la restauración a zonas de más fácil autoclisis 5. Consigue una mayor protección del tejido dentario remanente

Reconstrucción del muñón Primer paso de p. fija es reconstruir el muñón: • Si hay cámara pulpar amplia nos va a servir para hacer adhesión en todas esas paredes y no se va a descementar, no es necesario poner un poste en estas situaciones • Cuando la cámara pulpar no es amplia ! requerimos de la utilización de postes para retener el muñón y sobre este retener la prótesis fija • Cuando necesitamos postes tenemos varias alternativas: o Prefabricados de fibra de vidrio ! no son muy resistentes, frágiles, se fracturan si no hay remanente adecuado o Postes muñón colados ! estructura única de metal que viene el poste y el muñón unidos en una sola estructura o Mantener el relleno endodóntico de 4 mm, el poste nunca llega hacia apical

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El propósito del poste es solamente retener el muñón, no refuerza la pieza dentaria, al contrario, la debilita. Los clínicos deberán evitar el empleo de postes cuando existan otras posibilidades anatómicas para la retención del muñón Los molares podrían no necesitar un poste porque le muñón podría generalmente retenerse mediante la cámara pulpar y conductos Los dientes anteriores con una importante pérdida de estructura coronaria, necesitaran un poste, ya que la cámara pulpar y el conducto único no son suficientes Dientes anteriores están sujetos a la incidencia de fuerzas laterales durante su función, mientras que las posteriores solo a fuerzas verticales Premolares requieren análisis clínico ya que disponen de una morfología mixta o de transición La estructura dentinaria remanente va a determinar si el poste se encuentra indicado para compensar la estructura dental coronaria

Postes Características deseables de un poste o o o o o o o o

Retención máxima dentro de la raíz Recuperabilidad ! si en algún momento falla debemos poder retirarlo sin arriesgar al diente a una fractura. Retención máxima del muñón y la corona ! este es el fin del poste Protección máxima del sellado marginal de la corona frente a la filtración coronal Estética agradable cuando proceda ! libres de metal Elevada visibilidad radiográfica El poste no debe romperse, no debe romper la raíz, no debe distorsionarse ni permitir el movimiento del muñón y la corona (si se mueve va a ocurrir descementación por la flexión) Poste ideal: combinación optima de rigidez, flexibilidad y fuerza

Poste muñón colado •

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Ventajas o Unidad integral entre poste y muñón o Resistencia o Individualizado al conducto, encerado al conducto, se adapta bien sin necesidad de eliminar remanente dentario o Fácil adaptación a la configuración radicular o Evidencia considerable de su eficacia Desventajas o Eliminación de tejido dentinario cameral ! porque es una preparación expulsiva para que pueda entrar, a veces hay que eliminar más tejido o Requiere más sesiones, algunas de estas son sin sello definitivo del conducto o Fracaso catastrófico ! fractura la raíz porque es metálico o Plano de adhesión del muñón no coincida con el plano de la corona

Poste de fibra: distribuye homogéneamente las cargas

Elementos de coincidencia en relación al diseño de un poste: • • • •

Cuando es necesario utilizar un poste, debe removerse poco o nada de dentina adicional más allá de lo que fue necesario para realizar el tratamiento endodóntico Mantener un mínimo de 4 mm de obturación remanente Utilizar un diseño de poste que tenga características mecánicas suficientes para resistir fuerzas rotacionales Debido a que las fuerzas se concentran a la altura de la cresta ósea durante la función masticatoria, se debe realizar un poste con una longitud que supere apicalmente la cresta ósea

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Una regla de oro a tener en cuenta es que el poste debe extenderse por lo menos tan apicalmente como protruye fuera del hueso. Debe estar intraóseo, sino se va a fracturar, por lo menos hasta más allá de la mitad del conducto que está protegido por hueso. Hueso hace un efecto ferrule impidiendo que la raíz se abra. Poste debe ser más largo que la corona, mínimo una relación 1:1 Diámetro del poste no debe superar 1/3 del grosor de la raíz y debe estar rodeado mínimo de 1 mm de dentina

Fallas más comunes • • • • • • •

Descementación y perdida del poste (que se salga todo) Lesión apical Filtración Caries Fractura del diente, que puede ser a nivel cervical (rescatable), vertical o apical es más complicado Fractura del poste Perforaciones

Aflojamiento de postes y fracturas de dientes fueron las más comunes

Elección de raíz en multirradiculares • • • • • •

Utilizar siempre la raíz más larga, recta y de mayor diámetro En molares y 1ºPM superiores preferir el conducto de la raíz palatina En molares inferiores preferir el conducto de la raíz distal Usar la cámara pulpar como anclaje y efecto antirrotacional Si se usan las raíces vestibulares en molares superiores y raíces mesiales en molares inferiores como artificio antirrotacional, preparar solo 2 a 3 mm. Evitar el uso de las raíces vestibulares en molares superiores y raíces mesiales en molares inferiores

Sistema de postes I: Postes colados Clase 22

Introducción Principios de preparación dentaria en prótesis fija • Preservar el máximo de estructura dentaria sana. • Solidez estructural del material restaurador. • Principios de retención y estabilidad. Modificaciones específicas de los tejidos y posibles implicancias clínicas después de la pérdida de vitalidad o del tratamiento endodóntico: Nivel de alteración Composición

Estructura de la dentina

Macroestructura el diente

Cambios específicos Estructura de colágeno. Humedad del diente. Composición y contenido de minerales. Módulo de elasticidad. Fuerza de tensión y de cizallamiento. Midrodureza. Resistencia a la deformación. Resistencia a la fractura. Resistencia a la fatiga.

Posibles implicancias clínicas Aumento de la fragilidad del diente. Descenso de la adhesión al sustrato.

Aumento de la fragilidad del diente.

Aumento de la fragilidad del diente. Menor retención y estabilidad de la prótesis.

Tres problemas fundamentales a resolver 1. La pérdida de estructura dentaria. 2. La menor resistencia a la fractura ante las fuerzas oclusales. 3. La necesidad de proporcionar retención suficiente al material restaurador que sustituirá la estructura dental perdida.

Objetivos claves de la restauración del DET ! ! ! !

El reemplazo de la estructura dentaria perdida. El refuerzo de la estructura dentaria remanente. La retención del material de restauración utilizado. Perfecto sellado de la restauración que evite la filtración marginal.

Consideraciones del DET antes de ser restaurado 1. Consideraciones endodónticas. 2. Consideraciones protésico – restauradoras. 3. Consideraciones periodontales.

Cubrimiento de las cúspides • Evita los contactos oclusales en las interfaces diente – material de restauración. • Evita las fracturas de las cúspides. • Reduce la hendidura producida por la deformación elástica y la distención térmica del material restaurador. • Desplaza los márgenes de la restauración a zonas de más fácil autoclisis. • Consigue una mayor protección del tejido dentario remanente.

Postes El propósito de un poste es el de retener un muñón coronario, necesario a causa de la pérdida de una gran parte de la estructura coronaria del diente. Los clínicos, deberán evitar el empleo de postes cuando existan otras posibilidades anatómicas para la retención del muñón. • Los molares podrían no necesitar un poste porque el muñón podría generalmente retenerse mediante la cámara pulpar y conductos. • Los dientes anteriores con una importante pérdida de estructura coronaria, generalmente necesitaran un poste, ya que la cámara pulpar y el conducto único no son adecuaos para retener el muñón. • Los dientes anteriores están sujetos a la incidencia de fuerzas laterales durante su función, mientras que las piezas posteriores solo están sujetas primariamente a fuerzas verticales. • Los premolares requieren un análisis clínico ya que disponen de una morfología de transición. La estructura dentinaria remanente va a dictaminar si el poste se encuentra indicado para compensar la pérdida de estructura dental coronaria.

Características deseables de un poste • • • • • •

Retención máxima dentro de la raíz. Recuperabilidad. Retención máxima del muñón y la corona. Protección máxima del sellado marginal de la corona frente a la filtración coronal. Estética agradable cuando proceda. Elevada visibilidad radiográfica. El poste no debe romperse, no debe romper la raíz y no debe distorsionar ni permitir el movimiento del muñón y la corona. Poste ideal " combinación optima de rigidez, flexibilidad y fuerza.

Tipos de postes 1. Poste prefabricado de fibra El poste es de resina reforzada con fibra de vidrio, y este se ancla al conducto para luego unirse con el muñón (no son una sola unidad estructura). Distribuye mejor las fuerzas que los colados (se puede mejorar con el efecto ferrule).

2. Poste muñón colado Artificio protésico compuesto por una espiga en relación al conducto radicular unido a un núcleo coronario que permite reconstruir un muñón dentario en una pieza endodónticamente tratada, donde va a tomar asiento una corona periférica completa, otorgándole soporte, retención y estabilidad. Aquí el muon y el poste están unidos. ► Obtención del poste colado • Desobturarían del canal radicular. • Se fabrica y adapta al conducto un material plástico. • El muñón también se construye con este material. • Todo es llevado a una cámara de colado. • Se elimina el material plástico. • Se adición metal sombrío. • Se obtiene un muñón colado. ► Ventajas • Unidad integrar entre el poste y muñón. • Resistencia, dado que no tiene puntos de unión. • Individualizado al conducto, fácil adaptación a la configuración radicular. • Evidencia considerable de su eficacia. ► Desventajas • Eliminación de tejido dentinario cameral " se elimina mucho para que el poste entre • Requiere más sesiones. • Fracaso catastrófico " cuando fracasa, por lo general hay fractura y pérdida del diente (el muñón generalmente no se fractura). • Al ser rígido, concentra tensiones en el ápice y regiones cervicales " frente a cargas verticales se puede fracturar la región cervical, y frente a cargas laterales se puede fracturar el cuello.

Efecto Ferrule Efecto abrazadera de la dentina, que genera resistencia al afecto cuña; disipa mejor las fuerzas alargando el brazo de resistencia. Corresponde a 2 mm en 360° de estructura dental sana, que garantiza que la restauración protésica va a abrazar al muñón remanente (puede ser 1 mm también). Cuando hay suficiente efecto férula se evita: • La descementación de la restauración. • La fractura radicular (neutraliza la concentración de tensiones en la región apical). Como hay mayor remanente dentario, disipa mejor la fuerza. Además cambia la palanca que se forma entre la unión muñón – prótesis fija (aumenta el brazo de resistencia y disminuye el de potencia)

Elementos de coincidencia en relación al diseño de un poste • Cuando es necesario utilizar un poste, debe removerse poco o nada de dentina adicional más allá de lo que fue necesario para realizar el tratamiento endodóntico. • Mantener un mínimo de 4 mm de obturación remanente, para proteger la zona apical. • Utilizar una diseño de poste que tenga características mecánicas suficientes para resistir las fuerzas rotaciones. Es decir, debe tener elementos antirrotacionales que eviten los movimientos horizontales de la corona, ya que si no lo hace, la restauración terminará descementándose. En piezas mutlirradiculares este efecto no es problema dado que es generados por la cámara pulpar, pero en dientes anteriores con raíces conica este se genera haciendo un cajón de espiga. • El poste intraóseo debe estar en una relación 1:1 con la corona (lo ideal es 3:2). • Debido a que las fuerzas se concentran a la altura de la cresta ósea durante la función masticatoria, se debe realizar un poste con una longitud que supere apicalmente la cresta ósea. Es decir, la porción del poste que está en el conducto debe ser mayor que la que esta a nivel de la cresa, esto porque las fuerzas se concentran en el hueso. El poste debe abarcar al menos el 50% de la porción intraósea.

• Una regla de oro a tener en cuenta es que el poste debe extenderse por los menos tan apicalmente como protruye fuera del hueso. • El ancho del poste debe ser máximo de 1/3 del diámetro de la raíz, y el remanente que rodea al poste tiene que ser mínimo de 1 mm de dentina.

Fallas más comunes • • • • •

Descementación y pérdida del poste. Lesión apical " tiene que ver con la manipulación en la desobturación. Filtración " cuando no se deja relleno endodóntico suficiente para proteger esa zona. Caries. Fractura del diente.

• Fractura del poste " cuando los postes de fibra no tienen efecto ferrule, al sacar el provisorio, el muñón queda dentro de este. • Perforaciones. Aunque hay muchos tipos de fallas de poste muñón, el aflojamiento de los postes y fracturas de dientes fueron dos de las ocurrencias más comunes.

Elección de raíz en multirradiculares • Utilizar siempre la raíz más larga, resta y de mayor diámetro. • En molares y 1° premolares superiores preferir el conducto de la raíz palatina. • En molares inferiores preferir el conducto de la raíz distal. • Si se tienen buen anclaje con un solo conducto, no es necesario utilizar otro. • Usar la cámara pulpar como anclaje y efecto antirrotacional. • Si se usan las raíces vestibulares en molares superiores y raíces mesiales en molares inferiores como artificio antirrotacional, preparar solo 2 a 3 mm. • Evitar el uso de las raíces vestibulares en molares superiores y raíces mediales en molares inferiores, ya que tienden a tener curvaturas pronunciadas.

Protocolo de tratamiento con poste colado 1. Llega el paciente con DET y se toma una radiografía inicial. 2. Se revisa la pieza dentaria y se realiza aislación absoluta. 3. Desobturación El primer tercio se trabaja con elementos manuales calientes y atacadores para saber por dónde va a ir la fresa, dado que luego se traba con elementos rotatorios (fresas Largo y Peeso). 4. Realizar una Rx control para evaluar que se haya hecho bien el procedimiento. 5. Impresión del conducto: • Técnica indirecta: a. Se pone un alma metálica (clip), dejando el asa retentiva a nivel oclusal de la preparación.

b. Introducir con un léntulo el material de impresión liviano al interior del conducto radicular.

c. Una vez que el conducto se llena, se pone y alma metálica y se realiza impresión de la arcada con material pesado. Esta alma metálica, se pone porque al realizar el vaciado el peso del yeso puede cambiar la posición del conducto.

• Técnica directa a. El operador hace una espiga muñón con un acrílico de patrón, el cual se puede transformar en metal. b. No se toma impresión, sino que el acrílico se mete en el conducto y se rebasa la cantidad de veces necesaria para reproducirlo correctamente.

c. Se hace un muñón de acrílico, y esto en laboratorio los transforma en un poste colado.

6. Se realiza el provisorio del poste y del diente • Se pone un poste provisorio de acero en el conducto. • Se ha un provisorio con acrílico realizando un rebasado. La contracción de este va a dejarlo atrapado al poste provisorio. • Se pule y se le hace otro rebasado para adaptar bien el poste al conducto. • Por tanto, cuando el provisorio se saca, sale junto con el poste. 7. Una vez que llega el poste del laboratorio, se retira el provisorio teniendo la preocupación de sacar todo el cemento del conducto. 8. Se prueba que haya ajuste perfecto del poste muñón colado. 9. Se cementa con cualquier cemento, tales como vidrio ionómero reforzado con resina (autocurable), óxido de zinc (demora mucho), resina compuesta dual (contraindicado) o fosfato de Zinc que es el gold standard.

10. Cuando la espiga está instalada, hay que tomar otra impresión para hacer la corona. 11. Se hace otro provisorio, ya que el anterior tiene una espiga (o bien desgastar el anterior)

Sistema de postes II: Postes de fibra Clase 23

Introducción y generalidades Una vez que se ha realizado el tratamiento de conducto, se debe rehabilitar la pieza dentaria, y para esto se debe evaluar la posición de la pieza en la arcada y la cantidad de tejido dentario remanente. Cuando queda harto tejido existe la posibilidad de hacer una restauración convencional de composite o amalgama, pero en el caso de grandes destrucciones coronarias se va a tener que hacer una rehabilitación mucho más extensa en base a un muñón artificial y postes.

Principios de restauración del diente endodonciado 1. La reconstrucción consitituye la anatomía definitiva del diente endodonciado (ej: reconstrucción de composite o amalgama)

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