Protesis Fija Plural - Protesis Parcial Fija PDF

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Apuntes de clase realizada en la cátedra de Preclínico Integrado de la Universidad Andrés Bello, por parte del departamento de Odontología Restauradora. En el presente documento se tratan la prótesis fija como una protesis parcial fija y cómo se utiliza en el paciente. ...

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Anderson Bordones, Caroline Gómez, M. José Quijarro, Constanza Tapia.

PCI 2018 SOLEMNE III

Prótesis fija plural: prótesis parcial fija. La prótesis fija plural está indicada cuando el paciente ha perdido piezas dentarias completas ya sea, coronas y raíces. Porque cuando yo tengo un remanente radicular, muchas veces aprovechamos y hacemos una prótesis a partir de eso, pero muchas veces no se pude, y ese diente hay que sacarlo y ver como lo rehabilita. Muchas veces el remanente se puede usar. Si hay un remanente dentario y acá también, quizás podría hacer un spm y tallar una corona periférica. Pero hay veces que el diente está muy bajo la encía y no se puede hacer. Lo primero que se debe hacer es pedir una radiografía, para ver cómo está el estado radicular, para ver si es una buena raíz, para ver las proporciones corono-radicular favorables, se podría intentar hacer una extrusión ortodóncica, para poder hacer un spm y que tenga efecto ferrule. La otra opción sería hacer una cirugía de ancho biológico (levantar el colgajo, cortar hueso, volver a posicionar el colgajo), pero el problema de esto es que disminuye la proporción corono-radicular, porque en palabras simples, estamos acortando la raíz. Entonces puede que la preparación quede más mala todavía y el pronóstico sea desfavorable. Cuando uno ve un remanente que está muy sumergido y uno ve que está con carie, hay que sacarlo. Al paciente le faltan piezas dentarias múltiples y uds tienen que ver como lo rehabilitan. En teoría se debería realizar un puente, pero el problema es que estos dientes se ven muy sanos, entonces para tallarlos y transformarlos en un muñón, no vale la pena, porque tendríamos que eliminar tejido sano. La brecha aquí es muy grande y esos dientes que son incisivos laterales son muy pequeños como para que reciba toda la fuerza, se va a sobrecargar. Al instalar este tipo de puentes, nadie nos asegura que va a perdurar en el tiempo. Ahora ojo, una rehabilitación sobre implante, no siempre es diente sobre implante, acá en la foto yo no voy a colocar 3 implantes con corona, pude que yo haga 2 implantes y una corona igual, de hecho en el sector anterior cuando uno tiene perdidas múltiples como esta, se prefiere hacer un puente sobre implante que hacer diente con implante, esto tiene relación con la disponibilidad de hueso. Lo más probable que el hueso que hay entre implante e implante, desaparezca, se nivele, se reabsorba y el paciente quede así como sin papila, despapilado, se ve muy feo. Entonces generalmente los puentes se colocan el implante, puente y el póntico (que es el diente que falta) Página 1

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permite colocarlo en la zona ausente, modela la encía y se transforma en papila y la encía queda mucho más bonita. REPOSICIÓN DE DIENTES AUSENTES (DESDENTADOS PARCIALES) Estas son las alternativas de tratamiento cuando el paciente llega: Prótesis parcial removible: La opción más económica sería una prótesis removible, hay de 2 tipos: acrílicas y metal-acrílica, la diferencia es que cuando es metal acrílico, o sea la base es de metal, es dentomucosoportada, la prótesis se carga sobre diente y mucosa, esta estructura metálica interna le permite agarrarse a diente. Y cuando sean removible acrílica total son solo mucosoportada, solo se apoya en la encía. Siempre que se pueda, es mejor hacer una prótesis parcial metálica a hacer una removible de acrílico parcial, en la que el soporte siempre va a ser exclusivamente mucoso. ¿Qué complicaciones puede tener a largo plazo? Un desajuste, que tiene relación con la perdida ósea, ya que si el soporte es en la mucosa, quiere decir que se está apoyando exclusivamente en hueso. A largo plazo, la prótesis parcial acrílica genera una reabsorción ósea importante. Con la prótesis parcial metálica hay menos probabilidades que esto ocurra, porque la carga se comparte entre diente y mucosa o encía o hueso. Prótesis fija plural dentosoportada Prótesis fija unitaria implantosoportada Prótesis fija plural implantosoportada

FACTORES A CONSIDERAR: • Biomecánicos • Periodontales • Estéticos • Económicos hay pacientes que no tienen los medios económicos para un implante. • Deseos del paciente Indicaciones para una prótesis parcial removible (Cuando hacer esto en vez de un puente) •

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Espacios de edéntulos mayores de 2 dientes posteriores, en otras palabras que haya una brecha en el sector posterior de por lo menos 3 dientes. Cuando ya faltan 3 dientes atrás y haces un puente que involucre 3 dientes falsos ya no es indicación para una fija sino para una removible porque quedaría un puente muy largo Espacios anteriores mayores de 4 incisivos, o sea lo máximo que podría faltar en el sector anterior son 4 dientes. Página 2

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Espacios que incluyan 1 canino y 2 dientes continuos, por lo tanto canino más 1° y 2° premolar o canino más lateral y central. No tiene sentido hacer una fija plural en el concepto de que el canino es un diente muy especial en la oclusión, lleva mucha carga y hace las guías. Entonces finalmente darle la pega a un puente (canino) más 2 dientes continuos seria sobrecargar el sistema y podría fracasar. Espacio edéntulo sin espacio hacia distal (extremo libre)* obviamente acá no puedo hacer una fija o un puente porque solo podría agarrarme del diente mesial y me faltaría el pilar distal. Múltiples espacios edéntulos por coste o complejidad técnica. Cuando son muchas brechas se hace una removible en vez de una fija.

Estas indicaciones son de libro pero en la clínica uno puede hacer excepciones. Uno se guía con esto.

Clasificación de Prótesis fija plural o prótesis parcial fija • •

De reposición: cuando falta el diente completo (corona clínica y raíz) A férula: cuando el diente está presente pero con periodonto reducido y así se mejora la estabilidad del diente para que el paciente tenga mejor confort. Ojo que hablamos de paciente con periodonto disminuido no con periodontitis. Yo no puedo hacer un tratamiento protésico a un paciente con periodontitis. Debe estar sano. Y a pacientes que han tenido periodontitis pero que han sido sanados con un tratamiento periodontal muchas veces quedan con secuelas y eso puede ser una perdida ósea importante que deja los dientes con movilidad y eso no se considera patológico pero al paciente le puede molestar y se podría ferulizar esos dientes a través de PFP pero no siempre se ferulizan con puentes, se puede poner una fibra de vidrio por detrás de los dientes y con resina flow se feruliza. Incluso se puede ferulizar con un alambre.

Esto sería en caso de que el paciente tenga que hacerse prótesis y se aprovecha, se hace la corona dejándola ferulizada, no es que se haga un puente plural a un paciente que solo tenga movilidad. Solo si lo requiere. En la vida real si la encía esta retraída la corona se hace lo más estética posible y para eso la corona debe “bajar” o acercarse lo máximo a la encía.

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Mixta: con el objetivo de reposición y ferulización. Mejoramos la movilidad pero también falta un diente. Adhesiva: donde no hay una preparación de muñón en los dientes adyacentes sino que prácticamente la prótesis se adhiere adhesivamente al diente vecino.

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Por ejemplo, también se conoce como puente de Maryland y el diente de ahí es un diente falso que le denominaremos póntico, pero este es un puente adhesivo donde los dientes vecinos no han sido intervenidos y tiene unas aletas adhesivas. Este tipo de puente adhesivo es para dientes que son sometidos a poca carga como por ejemplo los incisivos inferiores o laterales superiores. No en centrales, premolares o molares ya que sería sobrecargar al diente vecino pero es una alternativa que existe. Hay veces en que es una solución relativamente estética y bastante conservadora porque finalmente acá no hubo que desgatar, de repente hay que hacer un pequeño desgaste en palatino para hacerle espacio a las aletas pero generalmente no se hace nada, un pequeño redondeamiento es suficiente. La limpieza de un puente es compleja por eso es importante dejar una tronera despejada para que el paciente pueda pasar un cepillo interproximal, eso es básico para evitar caries. Este es otro tipo de puente adhesivo que va para el sector posterior que cambia completamente y vean que acá se está aprovechando de hacer un diente falso, un pontico pero a expensas de cavidades que ya están presentes en dientes vecinos. Por Ej este diente quizás tenía una amalgama vieja y para ser más conservador acá se puso un puente adhesivo en base a incrustaciones. Esto es un puente adhesivo totalmente estético, no hay metal. Y acá si hay metal, acá hay una estructura metálica seguramente y el diente la parte del póntico obviamente está recubierto ya sea por cerámica o resina. Este tipo de puentes a mí en lo personal no me gusta porque no tienen una vida útil muy larga porque tiene demasiada sobre carga en los cajones, sobrecarga mucho y finalmente esta flexión que empieza a tener esa estructura hace que acá empiece a infiltrarse, tienen que pensar que acá en proximal hay un cajón y ese cajón con esa flexión también empieza a modificarse. Muchas veces llegan pacientes con caries secundarias a nivel de los cajones proximales. Ya entonces no se hace mucho por eso porque no tiene un buen pronóstico pero es una alternativa conservadora donde no desgastamos los dientes vecinos. Se hace si, pero se hace poco.

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Cuáles son los elementos constituyentes de una prótesis fija plural: (esta es pregunta típica de prueba, diga cuales son) -Elementos biológicos se refiere a lo que hay en boca -dientes pilares (donde se va a agarrar esta prótesis y pueden ser dientes vitales, desvitales y también pueden ser implantes) -brecha -Elementos mecánicos se le llama a las partes de esta prótesis fija plural: -inserciones o retenedores -conectores -intermediario o póntico

Ahora acá como elemento biológico también se considera la brecha, se le va a llamar al reborde edentulo, el espacio. Entonces elementos biológicos los que hay en boca y tenemos los pilares y la brecha o reborde edéntulo. Pero acá ojo que dice pilar primario y eso porque ocurre? Porque yo pudiera tener un pilar secundario, si yo necesitara más resistencia a lo mejor habría que tallar el diente que está más distal o más mesial, Ej este canino o este premolar y este diente pilar ya se pasaría a llamar pilar secundaria y si tallo uno tercero pilar terciario. Por lo general uno lo hace con pilar primario pero hay casos que uno lo requiere y tiene que poner un segundo pilar. Estos son entonces lo elementos biológicos de una prótesis fija plural y los elementos mecánicos se acuerdan cuáles eran los dijimos recién.

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PCI 2018 SOLEMNE III Los retenedores que ahí están, los conectores que es ese brazo que esta acá que conecta el retenedor con el último elemento que se llama póntico.

Ahora si ustedes se fijan esa es la subestructura protésica de un puente pero ahí me falta el recubrimiento estético que por lo general va recubierto por cerámica. Entonces tenemos los retenedores o inserción, póntico intermediario, y el conector. Y esto es una estructura metálica que se carga igual que una cofia con cerámica y se le da la forma final a la aparatología. Ahí está en la carga cerámica y eso es lo que finalmente da estética. Esa es una estructura un póntico de 3 piezas, se puede ver el póntico al medio y ojo que el póntico tiene características especiales. No todos los pónticos son iguales. De hecho este la cara palatina es como cóncava se fijan. Claramente el póntico no es igual al diente definitivo a reemplazar, siempre es más chico, la cara oclusal siempre es más chica, y también el diseño que tenga la superficie que contacta con la encía varía dependiendo lo que yo quiera hacer . Si ustedes se ponen a pensar que este diente tiene una concavidad hacia palatino, que creen que después va a pasar? que en boca este paciente va a tener esa concavidad hacia palatino y eso está pensando para que el paciente pueda limpiarse de mejor manera, porque si hago un póntico pegado a la encía va a pasar lo que dijo la compañera, que se acumula mucho alimento, placa bacteriana y se hace un daño a nivel de los dientes. Luego obviamente se le carga la cerámica encima etapa cierto de cerámica y donde uno lo prueba en boca se le conoce como prueba de bizcochado. Primero se prueba el metal, que quede bien ajustado, que no bascule, etc. , se devuelve al laboratorio y cargan la cerámica con el color que uno indico, llega a la clínica en etapa de bizcochado y yo acá debo probarlo en boca y chequear primero la oclusión, la mordida. Ver como muerde el paciente porque muchas veces por cualquier desajuste puede quedar alto y el paciente va a morder y le molestara. Entonces en esta etapa de bizcochado yo tengo que chequear la oclusión y eso es muy fácil hacerlo con el papel articular, y vamos bajando la mordida de a poco hasta que el paciente la sienta cómoda, que quede contacto homogéneo, en sector posterior que hayan al menos 3 contactos para que tenga cierta estabilidad y también acá hay que ver el contacto Página 6

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del póntico con los tejidos. Porque si yo coloco este puente y veo que la encía se pone blanca todo el rato, que quiere decir? Que está comprimiendo la encía, hay isquemia y hay que aliviar un poquito con un pimpollo. Y lo otro que hay que ver es que tenga troneras despejadas porque me facilita que el paciente tenga el espacio para meter un cepillo interproximal y puede limpiar la troneras porque a veces queda cerrado esto, queda cerrado la encía y finalmente no se puede higienizar y el puente va a fracasar porque se acumula placa en el margen y lo más probable que se genere una caries. Que más evalúo acá la estética, la forma del diente, el arco, la anatomía se bordes cúspides. Y si está todo bien y el paciente lo aprueba se manda al laboratorio para que hagan la última parte que es el glaseado y el glaseado finalmente que es? El laboratorio mete de nuevo la cerámica al horno con cierta temperatura y logra el glaseado final. Se puede glasear por temperaturas, se glasea sola o se puede pincelar esta estructura con una cerámica de muy bajo punto de fusión y se genera este aspecto vitrificado de la cerámica. Les he contado que la cerámica o se glasea sola por un ciclo térmico que muchas veces es pincelar esta estructura con una cerámica de muy bajo punto de fusión que hace la temperatura como que se licua y genera este aspecto vitrificado en la cerámica como un aspecto medio débil. Eso es bueno porque a estructura de cerámica queda mucho más inerte, queda más resistente a las tinciones, a los ataques ácidos, a la retención de placa , el paciente le queda más cómodo, liviano, etc. entonces eso se conoce como la etapa de glaseado. Ahora ojo que con respecto al glaseado también hay que tener cuidado, porque no todos los pacientes tienen un brillo así tan brilloso en los dientes, también hay que evaluarlo, porque hay veces que quedan los dientes tan brillantes, tan glaseados, que se ven falsos, se ve artificial, entonces eso también depende un poco del tipo de glaseado, uno tiene que ver cual pone, el tipo de brillo acorde al diente seco vecino. Eso el laboratorio lo corrige glaseando la estructura y después seguramente pasándole gomas de pulido para bajar un poco el brillo. Ahí vemos un puente de metal , la verdad que aquí es de metal porque por dentro no se ve metal pero como esto es un puente lo más probable es que esto ya sea una combinación de cerámica, una cerámica de alta resistencia como estructura y posteriormente una cerámica estética de alta traslucidez recubriendo esta estructura. Vean la subestructura donde trataron de hacer los mamelones del diente y sobre eso se cargó una cerámica de alta estética, una cerámica feldespática mucha más traslucida y mucho más bonita. Ahora hacer un puente de cerámica libre de metal hasta hace un tiempo era un desastre porque se fracturaba la cerámica, ahora actualmente con las nuevas cerámicas se puede hacer un puente libre de metal, para estructuras muy grandes se hacen de cerámica de circonio. ¿ se pueden hacer puentes monolíticos de circonio ? si se puede, porque yo actualmente les comente que el circonio es más estético, tiene cierta traslucidez y por lo tanto de acuerdo a las propiedades se pueden hacer puentes de circonio monolíticos, ¿ qué significa monolíticos ? significa que son de una pieza y que no tiene una cerámica de recubrimiento ¿Por qué? PORQUE HAN APARECIDO CIRCONIOS MÁS Página 7

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TRASLUCIDOS. Pero esos circonios que son más traslucidos lamentablemente son más débiles, es por esto que sin son puentes de circonio pueden ser solo hasta tres piezas. Si yo quiero hacer un modelo de más de tres piezas no podría ser monolítico si no que tendría que hacer una subestructura de otro tipo de circonio menos traslucido, que tiene más resistencia y tendríamos que recargar encima con una cerámica de alta estética. Acá se puede ver un puentecito y vean que acá tiene pilar primario, pilar primario y acá un pilar secundario y Aquí radica la complejidad de la técnica porque cuando traen una prótesis fija plural, el tallado es de cierta complejidad y esto pasa porque cuando uno talla un muñón le deja una pared retentiva ¿y qué pasa si un muñón unitario tiene una cara retentiva? Lo que pasa es que la estructura final no va a poder entrar o no sale, entonces qué pasa si yo mando una impresión al laboratorio y le dices que le haga una corona y que tiene una pared retentiva ¿qué creen que hace el laboratorio? No la puede fabricar porque no sale la corona, porque tienen que pensar que lo primero que hacen es fabricar la cofia y la cofia si es de metal se hace al inicio con cera, se hace un encerado parecida a la técnica colado, por lo tanto si se hace una cofia en cera y tiene una área retentiva cuando el laboratorio mete la cera que normalmente esta liquida, no la va a poder sacar, se le va a fracturar. Entonces el problema es que la fabricación se complejiza porque tiene áreas retentivas entonces generalmente lo que muchas veces hace el laboratorio con esos problemas es que el modelo de trabajo lo alivian, es decir le ponen cera al modelo, tapan la retención con cera o con yeso y la dejan totalmente expulsiva. El problema está que cuando finalmente te llega la cofia uno coloca la cofia en boca y se cae porque la adaptación no es perfecta , entonces cuidado por eso la importancia de las paredes expulsivas, no muy expulsivas tampoco porque generamos retención y cuidado con las retenciones porque muchas veces los laboratorios cuando son leves las arreglan pero perdemos anclaje, pero esto pasa cuando hablamos de una corona unitaria, cuando tallamos un puente el problema está si yo tallo un muñón para un lado y otro para el otro y tienen ejes de inserción que no son paralelos la estructura simplemente después no entra, no puedo poner un puente en donde los muñones tengan distintos ejes de inserción, todos los puentes pilares tienen que tener un eje de inserción común y ese eje de inserción común es que el tallado tiene que ser un todo, iguales, simétricos y eso es lo complicado, cuando tenemos dientes que son vecinos no es tan complicado de tallar con un mismo eje de inserción, problema es cuando son puentes más grandes ahí tenemos pilar secundario o por ejemplo cuando tenemos un puente que parte en un canino y termina al otro lado de la arcada, y eso es súper complicado porque uno pierde t...