Diabetes e-learning PDF

Preview

Summary

diabetes...

Description

E-Learning: VD&I2-diabetes Doelstellingen De algemene doelstelling van de E-course kan als volgt worden omschreven: Op het einde van de cursus “diabeteszorg” heb je als student de nodige inzichten verworven in het pathofysiologische proces van diabetes en ben je in staat om totaalzorg te verlenen aan deze diabetespatiënt, zowel op medicamenteus als op niet-medicamenteus vlak. Deze algemene doelstelling van de E-course diabetes kan opgedeeld worden in onderstaande deeldoelstellingen:         

  

   

Als student ben je in staat om epidemiologische gegevens betreffende diabetes en diabeteszorg te duiden. Als student kan je beschrijven wat diabetes is en welke mechanismen verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van diabetes. Als student kan je de pathofysiologie van de verschillende soorten diabetes verwoorden gebruik makend van correcte terminologie. Als student heb je kennis van de symptomatologie van type 1 en type 2 diabetes. Als student kan je de verschillende diagnostische tests beschrijven en de resultaten interpreteren. Als student kan je de vier pijlers van de behandeling van diabetes uitvoerig beschrijven en toepassen op een concrete patiëntencase. Als student heb je kennis van de verschillende soorten medicatie in de behandeling van type 1 en type 2 diabetes. Als student heb je specifieke kennis van factoren die de bloedglucosewaarden beïnvloeden, zoals voeding, beweging en stress. Als student beschik je over relevante kennis van nieuwe behandelingsmethoden en technieken, evenals het gebruik en de verstrekking van materialen en hulpmiddelen. Als student heb je een duidelijk zicht op de complicaties van diabetes op lange en korte termijn. Als student kan je het belang van educatie binnen de setting van de diabeteszorg verwoorden. Je kan daarbij concreet enkele voorstellen formuleren. Als student kan je een patiënt met diabetes behandelen binnen een multidisciplinaire setting waarbij je je richt op het voorkomen van acute en chronische complicaties en de nodige inzichten hebt in de effecten van een langdurige zorgverlening. Als student kan je belevingsgerichte zorg op maat verlenen aan een diabetespatiënt met aandacht voor het zelfmanagement. Als student kan je een correcte glycemiebepaling doen en de resultaten interpreteren. Als student kan je insuline optrekken en toedienen bij een zorgvrager met aandacht voor de basisprincipes van het verpleegkundig handelen. Als student heb je kennis van het gebruik van een insulinepen en kan je dit ook toepassen bij een zorgvrager met diabetes.

Module 1: inleiding 1. Wat is diabetes Diabetes mellitus is een metabole, chronische aandoening, gekenmerkt door een verhoogde bloedsuikerspiegel, die het koolhydraten, vet -en proteïnemetabolisme verstoort. De aandoening is te wijten aan een defect in de insulinesecretie, de werking van de insuline of beide. Er zijn twee soorten diabetes mellitus: type 1 of insuline afhankelijke (vroeger juveniele diabetes genoemd) en type 2: niet insuline afhankelijke diabetes (vroeger ouderdomsdiabetes genoemd)

2. Diabetes in de maatschappij Diabetes is één van de meest frequent voorkomende chronische ziekten van onze samenleving. Zie onderstaande afbeelding voor een zicht op de epidemiologie.

3. Fysiologie Fysiologie: de rol van insuline in het lichaam https://www.youtube.com/watch? v=HT9F8SSGFWY&feature=emb_logo De synthese van insuline gebeurt in de Bèta-cellen van de eilandjes van Langerhans. De pancreas bevat ongeveer 1 à 2 miljoen eilandjes met de grootste dichtheid t.h.v. staart van de pancreas. De insuline zelf wordt langs de bloedbaan doorheen de lever (via vena porta) naar de cellen gebracht. Deze cellen noemt men de doelwitcellen (target cellen), zij vertonen aan hun oppervlakte bepaalde structuren gevormd door eiwitten waardoor insuline zich aan die cellen kan binden. Deze structuren noemt men receptoren voor insuline, ze zijn specifiek voor insuline. Het is slechts als de insuline zich bindt aan de receptor dat de mogelijkheid bestaat glucose op te nemen en suiker te gebruiken als energiebron. Het teveel aan glucose wordt opgestapeld als glycogeen in de lever terwijl gelijktijdig de omvorming van glycogeen tot glucose stopgezet wordt. Wat overblijft wordt opgestapeld in het vetweefsel. Om ons te beschermen tegen een overmaat aan insuline beschikken we over een tegenwicht van hormonen die het suikergehalte kunnen verhogen. Glucagon: geproduceerd door de α-cellen van de pancreas. Het wordt frequent gebruikt bij hypoglycemisch coma.

De β-cellen van de eilandjes van Langerhans kunnen teveel of onvoldoende insuline vormen. 

Teveel is eerder zeldzaam, voornamelijk veroorzaakt door een gezwel: insuline wordt dan in de bloedbaan gebracht ongeacht de behoefte, wat aanleiding kan geven tot een zeer zware hypoglycaemie leidend tot coma.



Meer frequent is een absoluut of relatief tekort aan insuline waardoor één van de vormen van diabetes mellitus ontstaat.

Insuline speelt een rol in de stofwisseling van zowel koolhydraten, vetten als eiwitten: Koolhydraatstofwisseling: 



 

Insuline zorgt ervoor dat de glucose gemakkelijk door de celwand van de spier- of vetcellen komt. Hierdoor wordt de opname van glucose bevorderd terwijl tegelijkertijd de afgifte van glucose uit de lever wordt geremd. Insuline bevordert de opbouw van glycogeen in zowel de lever als de spiercellen. (het glycogeen blijft gedurende 8 tot 10 uren in de lever beschikbaar, als de voorraad niet binnen die tijd gebruikt wordt, zal het langzaam worden omgezet in vet). Insuline zorgt er ook voor dat de cellen beter glucose kunnen gebruiken. insuline remt de stijging van het glucosegehalte in het bloed.

Vetstofwisseling: 

Insuline bevordert de opbouw van vetten vanuit glucose in de vetcellen.

Eiwitstofwisseling: 

Insuline bevordert de opbouw van eiwitten Bij een niet-diabeet produceert de alvleesklier ongeveer 25 IE per 24 uur.

Module 2: soorten diabetes 1. Inleiding verschillende soorten diabetes Er worden hoofdzakelijk drie grote types diabetes onderscheiden:   

type 1 diabetes of insuline afhankelijke diabetes (voorheen juveniele diabetes genoemd) type 2 diabetes of niet insuline afhankelijke diabetes (voorheen ouderdomsdiabetes genoemd) Gestationele diabetes of zwangerschapsdiabetes

Naast deze drie meest voorkomende types diabetes zijn er nog enkele specifieke types. Deze specifieke types kunnen in sommige gevallen gezien worden als secundaire vormen van

diabetes. Dit wil zeggen dat ze het gevolg zijn van een andere aandoening (bijvoorbeeld mucoviscidose).

2. Pathofysiologie Type 1 diabetes 1. Pathofysiologie Type 1 https://www.youtube.com/watch? v=_OOWhuC_9Lw&feature=emb_logo

DM type 1 is een auto-immune aandoening, gekenmerkt door destructie van de β-cellen van de pancreas. De βcellen sterven af en daardoor produceert het lichaam geen insuline meer. Het daaruit volgende tekort aan insuline maakt de toediening van dit hormoon levensnoodzakelijk. Deze vorm uit zich meestal op jongere leeftijd (voor 40 jaar). De diagnose wordt gesteld naar aanleiding van acute symptomen, die verderop zullen worden toegelicht. Tien procent van alle diabetespatiënten hebben type 1.

Bij type 1 diabetes dienen mensen zichzelf insuline toe via een SC inspuiting of wordt insuline toegediend via een insulinepomp.

Vetcel  

Opstapeling van glucose in vetcel-> opgeslagen als triglyceriden (vetreserve) Type 1: insulinetekort, insuline zorgt ervoor dat cellen van glucose worden voorzien als energiebron

->Dit gebeurt nu niet maar we hebben wel energie nodig ->Hierdoor worden de vetreserves aangesproken 

Voordat vetten verbrand kunnen worden moeten deze (triglyceriden) worden gesplitst in vetzuren en glycerol

->Deze kunnen dan naar de bloedbaan gaan waar ze verder worden opgenomen door de cellen waar ze nodig zijn als energiebron 

Wanneer het lichaam veel en snel vet verbrandt komen vetzuren en glycerol vrij. Om uitgescheiden te kunnen worden moeten deze wateroplosbaar worden. Dit proces vindt plaats in de lever, waarna ketonen ontstaan die in het bloed terechtkomen. Deze ketonen worden verwijderd via urine (ketonurie) en de ademhaling (zoete adem).

Ketonen verzuren het lichaam = keto-acidose Spiercel en levercel Insulinetekort leidt tot een verhoogde eiwitafbraak waardoor de aminozuurconcentratie in het bloed stijgt, wat de aanmaak van glucose in de lever versterkt (m.a.w. lever vormt glucose uit aminozuren). Deze aanmaak van glucose is absoluut noodzakelijk, omdat onze hersenen enkel energiebevoorrading kunnen krijgen vanuit glucose (bloed-hersenbarrière laat enkel de kleine glucosemoleculen door, geen vetten).

3. Pathofysiologie Type 2 diabetes https://www.youtube.com/watch?v=JAjZv41iUJU&feature=emb_title

DM type 2 ontstaat door een dubbel probleem:  



Enerzijds is er een weerstand van de weefsels tegen insuline (meestal erfelijk bepaald). Dit wordt insulineresistentie genoemd. Anderzijds kunnen de β-cellen van de eilandjes van Langerhans nog wel insuline aanmaken, maar slagen ze er niet meer in de resistentie tegen insuline te compenseren. In eerste instantie probeert de pancreas meer insuline te produceren, maar deze kan niet voldoen aan de verhoogde vraag naar insuline. Er wordt gesproken van een relatief tekort aan insuline. In tweede instantie geraakt de pancreas (door de extra productie van insuline) uitgeput met een verminderde productie als gevolg. Deze vorm ontstaat meestal na de leeftijd van 40 jaar. Diabetes type 2 heeft een veel sluipender verloop dan diabetes type 1. Het ogenblik dat de diagnose gesteld wordt is de ziekte meestal al veel langer aanwezig zonder dat er specifieke klachten aanwezig waren. In totaal lijdt 90% van de totale groep diabeten aan diabetes type 2.

Risico factoren zijn:

     

Erfelijk (diabetes bij 1e graad familieleden) -> 40% meer kans Leeftijd (> 40 jaar) Obesitas (overgewicht is vaak de oorzaak van de genoemde insulineresistentie) vanaf BMI >24 verhoogd risico BMI> 35 (40 maal meer risico dan bij BMI 200 +symptomen van diabetes

≥ 126

Indien de bloedsuikerwaarde van een nuchtere patiënt (nuchter betekent geen calorieinname sinds 8 uren) meer dan of gelijk aan 126 mg/dl of meer dan 7 mmol/l bedraagt, dan heeft de patiënt (waarschijnlijk: zie verder) diabetes. Indien het bloedstaal op een willekeurig moment van de dag is afgenomen en de patiënt dus reeds gegeten heeft, wordt een waarde van meer dan 200 mg/dl of meer dan 11 mmol/l als grenswaarde aangenomen. De normaalwaarden voor bloedsuiker zijn nuchter dus steeds lager dan 126 mg/dl, maar men spreekt al van een gestoorde glucose tolerantie bij waarden tussen 100 en 125 mg/dl. In deze situatie kan diabetes type 2 nog voorkomen worden door de levensstijl te veranderen, te vermageren en meer te bewegen. Een gestoorde nuchtere glycemie verhoogt het risico om diabetes type 2 te ontwikkelen. Vermits de diagnose een grote impact heeft, moet een abnormale nuchtere glycemie bevestigd worden. Twee metingen op verschillende dagen zijn noodzakelijk om een definitieve diagnose te bevestigen. Bij een herhaling van > 126 mg/dl is de diagnose van diabetes bevestigd. Bij gebruik van een niet nuchtere glycemie moet een waarde van > 200 mg/dl worden gecontroleerd via een nuchtere bloedafname. Medische stress (infectie, trauma, chirurgie) kan de glycemie tijdelijk doen stijgen door vrijzetting van het hormoon adrenaline. Adrenaline veroorzaak immers een plotse vrijzetting van glucose in de bloedbaan, waardoor een vals positieve glycemiewaarde kan worden gemeten. De glycemie moet dan buiten de acute ‘stressperiode’ verder opgevolgd worden omdat deze patiënten dan een verhoogd risico hebben om diabetes te ontwikkelen. De International Diabetes Federation (IDF) adviseert om ook de bloedglucosewaarde na de maaltijd nauwkeuriger onder controle te houden. De bloedglucosewaarde mag 2 uren na de maaltijd hooguit 140mg/dl bedragen om een extra verhoogd risico op complicaties (zie verder: module 5) te vermijden.

2. Orale glucose tolerantie Bij herhaaldelijk afwijkende bloedsuikerwaardes zal de patiënt gevraagd worden om een orale glucosetolerantietest (OGTT) te ondergaan. Gedurende de 3 dagen die de test voorafgaan, moet de patiënt voldoende koolhydraten in zijn voeding opnemen en moet hij normale fysieke activiteit uitoefenen. De OGTT wordt dan ’s morgens uitgevoerd, na

minimum 8 uur vasten. De patiënt ondergaat eerst een nuchtere bloedname, waarna hij een oplossing met 75g glucose moet drinken in een 5-tal minuten. Vanaf dan dient hij nuchter (ook niet roken) te blijven en geen fysieke inspanningen te verrichten. Na 1u en na 2 uur wordt dan opnieuw een veneus bloedstaal afgenomen. Een waarde hoger dan 200 mg/dl of meer dan 11 mmol/l wijst ook hier op de diagnose diabetes.

3. Andere bloedtesten te gebruiken bij differentiaal diagnose 4.1 C-peptidebepaling (connecting peptide) C-peptide of connecting peptide is een stof die bij de vorming van insuline in de pancreas vrijkomt. Als het lichaam behoefte heeft aan insuline gaat pro-insuline zich opsplitsen in een gelijke hoeveelheid insuline en C-peptide. De hoeveelheid C-peptide geeft dus precies aan hoeveel insuline er nog geproduceerd wordt. Het bepalen van de hoeveelheid C-peptide in het bloed kan dus gebruikt worden om een onderscheid te maken tussen diabetes type 1 en type 2. Toch moet men er rekening mee houden dat deze test niet 100% betrouwbaar is in het begin van de ziekte. Bij type 1 diabetes in het beginstadia kan het C-peptidegehalte nog normaal aanwezig zijn.

4.2 Insulinemie Insulinemie is een abnormaal hoog niveau van insuline in het bloed. Dit komt bv. door de reactie van het lichaam bij insuline receptor stoornissen. Bij patiënten die nog geen exogene insuline toegediend kregen kunnen hoge waarden wijzen op diabetes type 2.

4.3 β-cel antilichamen Aanwezigheid hiervan wijst op type 1.

HLA- typering Aanwezigheid van bepaalde patronen op chromosoom 6 geven bijkomende informatie over de diabetesvorm en wijzen eerder op een type 1.

4. Bloedtesten ter opvolging van diabetes HbA1c

HbA1c is een gemiddelde van de bloedglucosewaarden in de voorafgaande 2 tot 3 maanden. Hemoglobine is een onderdeel van de rode bloedcellen en vervoert het zuurstof in ons lichaam. HbA1c ontstaat doordat glucose zich in het bloed bindt aan hemoglobine in rode bloedcellen. Dit proces is onomkeerbaar. Stijgt de concentratie glucose in het bloed, dan wordt er meer HbA1c gevormd. Omdat rode bloedcellen een levensloop van 2 tot 3 maanden kennen, geeft de hoeveelheid HbA1c een beeld van de gemiddelde bloedglucosespiegel over de afgelopen 2 tot 3 maanden. Het risico op vasculaire complicaties bij mensen met diabetes neemt toe als de HbA1c-waarde toeneemt. De HbA1c-waarde geeft samen met het meten van de bloedglucosewaarde op verschillende tijdstippen een indicatie of de behandeling van diabetes optimaal verloopt en/of de therapie nog werkt. Met andere woorden, HbA1c is een parameter voor de kwaliteit van de diabetesregulatie en therapietrouw. De waarden in onderstaande tabel dienen gekend te zijn: Referentiewaarden

Oude eenheid

Nieuwe eenheid

Voor een niet diabeet

4-6%

20-42 mmol/mol

Goede diabetesregeling

6,5-7%

48-53 mmol/mol

Matige diabetesregeling

7-9%

53-75 mmol/mol

Zeer slechte diabetesregeling > 11 %

> 97 mmol/mol

5. Urinetesten Urinetest alleen volstaan niet om de diagnose van diabetes te bevestigen. De nierdrempel - de waarde van de bloedsuiker waarbij glucose in de urine verschijnt - ligt meestal ergens tussen de 160 en de 180 mg/dl, doch er bestaan individuele verschillen en verschillen volgens leeftijd. De nierdrempel voor glucose voor een volwassene ligt rond een glycemiewaarde van 180 mg/dl. Jongeren en zwangere vrouwen hebben vaak een lagere nierdrempel (bv. 120 mg/dl), terwijl 60-plussers soms een hoge drempel vertonen ( > 250 mg/dl).

6. Overzicht Vooraleer over te gaan tot de behandeling van diabetes wordt een totaaloverzicht gegeven zodat duidelijk wordt dat de behandeling van type 1 anders is dan type 2. Type 1

Type 2

Ernstige: Geen of matige: Symptomen

Eenvoudig te controleren parameters

Testresultaten

     

polyurie polydipsie vermoeidheid honger vermagering keto-acidose

   

polyurie polydipsie vermoeidheid complicaties (zie verder)

 

mager meestal < 40 jaar

 

obees > 40 jaar

    

glucosurie hyperglycemie ketosis HLA-typering Antilichamen tegen cellen van eilandjes van Langerhans

   

glucosurie hyperglycemie insulinemie C-peptide positief

Module 4: Behandeling 1. Inleiding: de pijlers van de behandeling Onthoud goed! - Het hoofddoel van de behandeling is het normaliseren van de bloedsuiker. - De behandeling van diabetes berust op 4 pijlers:    

Dieet Lichaamsbeweging Medicatie Educatie

2. Pijler 1: dieet/voeding Dieet wordt niet zonder reden als eerste punt vermeld. Het speelt een zeer belangrijke rol zowel bij insuline -afhankelijke als bij niet-insuline-afhankelijke patiënten.

Type 1 patiënten hebben geen endogene insulineproductie meer. De behandeling met insuline is daarom noodzakelijk. Enkel een gecontroleerde voedselinname in combinatie met de exogeen toegediende insuline kan een normoglycemisch evenwicht verzekeren. Het aangewezen dieet is hier normocalorisch en dient in verhouding te zijn met het gewicht en de fysieke activiteit van de patiënt. Het dieet is samengesteld uit:   

50-60% koolhydraten (liefst traag resorbeerbare) 15-20% proteïnen 25-30% lipiden (géén verzadigde vetten)

Glycemieschommelingen kunnen voorkomen worden door de maaltijden regelmatig over de dag te spreiden bv. 3 hoofdmaaltijden en 3 snacks tussendoor (uitgezonderd bij gebruik van analoge insuline). Type 2 patiënten zijn meestal obees. Hier is een vermageringsdieet aanbevolen (hypocalorisch dieet). Vaak is het gewichtsverlies ten gevolgde van het dieet voldoende voor het herstel van de normoglycemie. Dit komt doordat de door obesitas veroorzaakte insulineresistentie wordt opgeheven. Bij niet obese type 2 patiënten is eveneens een dieet aanbevolen, dit om een beter evenwicht te bekomen tussen insulinesecretie en glucose-inname. Het dieet is hier echter normocalorisch zoals bij type 1. Het gebruik van voedingsvezels, die voorkomen in peulvruchten, groenten en fruit, wordt sterk aangeraden evenals volkorenbrood. Dit om een gelijkmatigere absorptie van polysachariden te bewerkstelligen. Diabetes en alcohol: De lever is een belangrijk orgaan in het menselijk lichaam met veel functies. Eén van de functies is het vrijmaken van glucose (vanuit de opgeslagen hoeveelheid glycogeen) in de bloedstroom, op het moment dat de bloedsuikerspiegel daalt. De lever is echter niet in staat de glucose vrij te maken als er teveel alcohol is gedronken. De bloedsuikerspiegel zal verder dalen waardoor een hypoglycemie optreedt. Een (diabetes)dieet is een belangrijke pijler binnen de behandeling van diabetes. In sommige gevallen (bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie) kan een dieet in combinatie met beweging de verdere evolutie naar diabetes voorkomen. Bij patiënten die reeds diabetes hebben, helpt een dieet complicaties en/ of een verdere negatieve evolutie van de ziekte voorkomen. Voor meer informatie omtrent dieet bij diabetespatiënten wordt verwezen naar de cursus voeding en dieetleer.

3. Pijler 2: lichaamsbeweging Naast dieet maakt lichaamsbeweging deel uit van iedere diabetestherapie. Lichaamsbeweging bevordert nie...