Diagnostyka chorob trzustki PDF

Preview

Summary

Katarzyna Moskal...

Description

Diagnostyka chorób trzustki Badania laboratoryjne Materiał do badań: ● Surowica krwi (badanie aktywności amylazy i lipazy) ● Mocz (badanie aktywności amylazy) ● Kał (ocena aktywności chymotrypsyny) Próby czynnościowe Próba skrobiowa ● Pierwszy dzień: ● pacjent na czczo ● doustna podaż 100 g glukozy ● określenie krzywej glikemicznej ● Drugi dzień: ● pacjent na czczo ● doustna podaż 100 g skrobi w postaci kleiku lub żelu ● określenie krzywej glikemicznej Interpretacja wyników: Różnicę między maksymalnym wzrostem stężenia glukozy i skrobi wyraża się jako odsetek w stosunku do maksymalnego stężenia glukozy po obciążeniu skrobią. Prawidłowo – poniżej 70%, w warunkach patologicznych – powyżej 100%. Próba sekretynowo – pankreazyminowa ● Służy bezpośredniej ocenie czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki. ● Określamy skład chemiczny oraz kinetykę wydzielania soku trzustkowego po pobudzeniu trzustki preparatem sekretynowo – pankreazyminowym (iv). OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI Jest chorobą o przebiegu średnio ciężkim lub ciężkim, objawiającą się bólem w jamie brzusznej i wzrostem aktywności α - amylazy (↑ 3 – krotnym) we krwi i w moczu. Pod względem anatomicznym - odwracalne uszkodzenie trzustki i tkanek okołotrzustkowych pod postacią: ● obrzęku ● martwicy ● martwicy krwotocznej ● martwicy tłuszczowej ● u części chorych powikłaniami wielonarządowymi. Epidemiologia -20 – 30 przypadków / 100 000 dorosłej populacji Czynniki etiologiczne ● Kamica żółciowa ● Alkohol ● Leki (tiazydy, prokainamid, fenacetyna, meprobamat, nitrofurantoina, kwas 5aminosalicylowy, enalapril, furosemid, metronidazol, paracetamol, sulfasalazyna, sulindac, tetracykliny, estrogeny, cymetydyna) ● Nowotwory trzustki, dróg żółciowych, brodawki Vatera ● Choroby narządów sąsiednich (zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód drążący do 1

Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

● ● ● ●

trzustki) Zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej Zabiegi endoskopowe w obrębie dróg żółciowych i przewodu Wirsunga (ERCP) Samoistne OZT (10 – 20%) Infekcje ● wirusowe (świnka, różyczka, CMV, HIV, WZW) ● pasożytnicze, bakteryjne

Objawy kliniczne ● Ból w nad- lub śródbrzuszu o dużym nasileniu (90%) ● Nudności i wymioty (80%) ● Objawy niedrożności jelit (60 – 80%) ● Bolesność palpacyjna brzucha ● ew. żółtaczka ● ew. zmiany na skórze ● objaw Cullena (wybroczyny wokół pępka) ● objaw Grey – Turnera (wybroczyny w bocznych częściach tułowia) Objawy pozatrzustkowe ● Układ krążenia ● tachycardia ● ↓ RR ● wstrząs ● Układ oddechowy ● przyspieszenie oddechu ● duszność ● sinica Powikłania ● Martwica w obrębie trzustki ● Wczesny zbiornik płynowy (do 4 tygodni, bez widocznej ściany) ● Pseudotorbiele ● Ropień trzustki Diagnostyka ● Badania laboratoryjne ● Oznaczanie aktywności  - amylazy ● (przynajmniej 3 – krotne) we krwi i w moczu ● najwyższa w 1 lub 2 dobie ● może wystąpić także w innych ostrych schorzeniach ● jamy brzusznej (perforacja wrzodu trawiennego, zawał tętnicy krezkowej, niedrożność jelit, zapalenie otrzewnej) ● Oznaczanie aktywności lipazy we krwi ● Badanie morfologii krwi (leukocytoza!) ● Badanie koagulogramu ● Ocena stężenia glukozy i bilirubiny ● Ocena białka C – reaktywnego (CRP) ● Badania obrazowe ● Badanie ultrasonograficzne (USG) ● Ultrasonografia endoskopowa (EUS) 2

Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

● ● ● ● ●

Tomografia komputerowa (TK/CT) Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW/ERCP) Rezonans magnetyczny (MRI) RTG klatki piersiowej Ew. puste RTG przeglądowe jamy brzusznej

Badanie ultrasonograficzne (USG) ● Rozlane lub odcinkowe powiększenie narządu ● Echostruktura obniżona, niejednorodna, ew. ogniska hypoechogeniczne ● Granice nieostre ● Bezechowe zbiorniki płynowe w otoczeniu ● Wykrycie przyczyny – np. kamica przewodowa ● Monitorowanie dynamiki zmian ● Obecność powikłań (torbiele, ropnie, wysięk do jam opłucnej) ● Ograniczenie metody – duża ilość gazów w jamie brzusznej (niedrożność porażenna jelit) Tomografia komputerowa ● Powiększenie narządu w całości ● Nierówne zarysy, niejednorodna gęstość ● Słabo odgraniczone nacieki zapalne oraz zbiorniki płynowe w otoczeniu (torbiele rzekome, ropnie) Wskazania: ● rozpoznanie kliniczne budzi wątpliwości ● chorzy z hyperamylazemią i klinicznie ciężką postacią OZT, powiększeniem obwodu brzucha, tkliwością, gorączką ↑ 380C i wysoką leukocytozą ● pacjenci z wynikiem > 3 punktów w skali Ransona lub > 8 punktów w skali APACHE ● chorzy, którzy nie osiagają szybkiej poprawy klinicznej w ciągu 72 godzin ● pacjenci, u których po początkowej poprawie stanu klinicznego doszło do pogorszenia (możliwość wystąpienia powikłań) Ustępowanie widocznych w badaniu TK cech OZT zwykle opóźnia się w stosunku do poprawy stanu klinicznego pacjenta !!! Kontrolne badania TK są wymagane gdy ● stan kliniczny pacjenta ulega pogorszeniu ● brak poprawy Cholangiopankreatografia metodą rezonansu magnetycznego (MRCP) ● Powiększenie narządu w całości ● Niejednorodny sygnał, obszary martwicy (po kontraście) ● Przestrzenna lokalizacja zmian ● Różnicowanie charakteru zmian miąższowych Ultrasonografia endoskopowa (EUS) ● Szukanie lub potwierdzenie etiologii OZT (kamiczej) ● Kwalifikowanie do ECPW ● EUS zabiegowa PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI Przewlekła, nienowotworowa choroba trzustki, charakteryzująca się postępującym włóknieniem z towarzyszącym zanikiem tkanki gruczołowej, prowadzącym w różnych okresach do upośledzenia czynności wewnątrz- i zewnątrzwydzielniczej trzustki i rozwoju cukrzycy. 3

Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Epidemiologia 10 – 12 przypadków / 100 000 dorosłej populacji Pod względem anatomicznym ● Przewlekłe wapniejące zapalenie trzustki ● Zaporowe zapalenie trzustki - utrudnienie odpływu soku trzustkowego ● Zapalne - destrukcja miąższu przez nacieki z komórek jednojądrzastych ● Wapniejące - rozlane włóknienie okołozrazikowe Czynniki etiologiczne ● Alkohol (70%) ● Zaporowe (zwężenia, blizny, pseudotorbiele) ● Pourazowe ● Dziedziczne (mutacja genu, odpowidzialnego za syntezę trypsynogenu) ● Tropikalne (maniok) ● W przebiegu naczynności przytarczyc ● Idiopatyczne (20%) Alkohol! 100 g czystego etanolu/dobę po 11 latach u kobiet, po 17 latach u mężczyzn → objawy kliniczne PZT + dieta bogatobiałkowa + dieta bogatotłuszczowa + palenie tytoniu Objawy kliniczne ● Bóle brzucha ● Chudnięcie ● Nudności, wymioty ● Biegunka tłuszczowa ● Cukrzyca ● Przemijająca żółtaczka Powikłania PZT ● Pseudotorbiele ● Ropnie ● Płyn w jamie otrzewnej ● Wysięk opłucnowy ● Zakrzepica żyły śledzionowej (→ krwawienie z żylaków dna żołądka)

Diagnostyka ● Badania laboratoryjne ● Oznaczanie aktywności α - amylazy ● Oznaczanie aktywności lipazy we krwi ● Test pankreazymino – sekretynowy ● Próba skrobiowa ● Ocena stężenia glukozy i bilirubiny ● Zwiększona zawartość tłuszczów obojętnych w stolcu 4

Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

●

Badania obrazowe ● Badanie ultrasonograficzne (USG) ● Ultrasonografia endoskopowa (EUS) ● Tomografia komputerowa (TK/CT) ● Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW/ERCP) ● Rezonans magnetyczny (MRI)

Badanie ultrasonograficzne (USG) ● Zmniejszenie narządu ● Nieregularność zarysów ● Niejednorodna echostruktura, z licznymi silnie hyperechogenicznymi odbiciami ● Poszerzenie przewodu trzustkowego ● Obecność powikłań (torbiele rzekome) Tomografia komputerowa ● Nieregularne poszerzenie przewodu trzustkowego ● Zmniejszenie narządu aż do zaniku miąższu ● Obecność zwapnień, złogów, torbieli rzekomych Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) ● Nieregularne poszerzenia przewodu trzustkowego i jego bocznych odgałęzień ● Obecność złogów ● Działanie terapeutyczne! Cholangiopankreatografia MR (MRCP) ● Określenie stopnia poszerzenia przewodu trzustkowego i jego bocznych odgałęzień ● Obecność złogów ● Obecność torbieli i określenie ich stosunku do dróg trzustkowych Ultrasonografia endoskopowa (EUS) ● „Płacikowa” struktura miąższu ● Pseudotorbiele ● Ogniska hiperechogeniczne ● Poszerzenie przewodu Wirsunga (> 2mm) ● Złogi w przewodzie Wirsunga ● Ultrasonografia endoskopowa (EUS) ● Szukanie lub potwierdzenie etiologii PZT (kamiczej) ● Kwalifikowanie do ECPW ● EUS zabiegowa Zalety i wady technik nieinwazyjnego obrazowania Ultrasonografia (USG) ● Zalety ● Niski koszt ● Łatwa dostępność ● Mała inwazyjność ● Wady ● Wynik zależy od doświadczenia badającego ● Wynik zależy od pacjenta otyłość, wzdęcie, niedrożność)

5

Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org

Tomografia komputerowa (TK) ● Zalety ● Wysoka czułość w odniesieniu do zwapnień miąższu trzustki (spiralne TK) ● Dostępna w większości szpitali ● Wady ● Promieniowanie jonizujące ● Kontrast zawierający jod dla wykrywania małych guzów Magnetyczny rezonans jądrowy (MRI) ● Zalety ● Możliwość wykonywania w warunkach fizjologicznych ● Informacje o czynności trzustki ● Arbitralna płaszczyzna obrazowania ● Wady ● Niska czułość w odniesieniu do zwapnień ● Mała dostępność ● Zależność od oprogramowania Ultrasonografia ● najszerzej dostępna ● najmniej kosztowna ● badania skriningowe dla oceny miąższu trzustki (z wyjątkiem osób z OZT i osób otyłych) ● Ocena miąższu trzustki

6

Przygotowano: http://www.wojsk-lek.org...