Diseño y propuesta de mejora del proceso de auditoria concurrente interna en el Instituto Cardiovascular-Fundación Cardiovascular PDF

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DISEÑO Y PROPUESTA DE MEJORA DEL PROCESO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA EN EL INSTITUTO CARDIOVASCULARFUNDACIÓN CARDIOVASCULAR

DANIELA ANDREA MELISSA LÓPEZ GUALDRÓN

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD BUCARAMANGA 2019

DISEÑO Y PROPUESTA DE MEJORA DEL PROCESO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA EN EL INSTITUTO CARDIOVASCULARFUNDACIÓN CARDIOVASCULAR

DANIELA ANDREA MELISSA LÓPEZ GUALDRÓN Codigo: 18751020 Propuesta de trabajo presentado como requisito para optar al título de Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Servicios de Salud Director LUZ DARIS NAVARRO DE LA HOZ Magister en gerencia de negocios

UNIVERSIDAD DE SANTANDER FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN SERVICIOS DE SALUD BUCARAMANGA 2019

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CONTENIDO Pág. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 12 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ................................................................ 14 2. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD ............................................................... 15 3. OBJETIVOS ....................................................................................................... 16 3.1 OBJETIVO GENERAL ..................................................................................... 16 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 16 4. MARCO REFERENCIAL....................................................................................17 4.1 MARCO TEÓRICO .......................................................................................... 17 4.2 MARCO CONTEXTUAL ..................................................................................21 4.3 MARCO LEGAL ............................................................................................... 24 5. METODOLOGÍA ................................................................................................ 27 5.1 PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO ............................ 29 5.1.1 Año 2017....................................................................................................... 29 5.1.1.1 Glosas aceptadas por Causal .................................................................... 30 5.1.1.2 Aceptaciones realizadas por Centros de Costos .......................................32 5.1.1.3 Entidades Responsables del Pago con más glosas efectivas ................... 34 5.1.2 Año 2018....................................................................................................... 38 5.1.2.1 Glosas aceptadas por Causal .................................................................... 38 5.1.2.2 Aceptaciones realizadas por Centros de Costos .......................................40 5.1.2.3 Entidades Responsables del Pago con más glosas efectivas. .................. 42 6. RESULTADOS................................................................................................... 44 6.1 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR CAUSALIDAD ......................... 44 6.1.1 Glosas efectivas por grupo de cobertura ...................................................... 45 6.1.2 Glosas efectivas por el grupo tarifas ............................................................. 47 6.1.3 Glosas efectivas por el grupo facturación ..................................................... 49 6.1.3.1 Facturación de materiales .......................................................................... 50 6.1.3.2 Facturación de estancia ............................................................................. 51 6.1.3.5 Facturación consultas, interconsultas y visitas médicas ............................ 52 6.1.3.6 Facturación de procedimientos o actividad ................................................ 52 6.1.4 Glosa efectiva por el grupo de pertinencia .................................................... 52 6.1.5 Glosas efectivas por soportes ....................................................................... 54 6.1.6 Glosas efectivas por devoluciones ................................................................ 55 6.1.7 Glosas efectivas por el grupo autorizaciones................................................56 6.1.8 Glosas efectivas por el grupo respuesta a glosas o devoluciones ................ 58 6.2 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR CENTRAL DE COSTOS ......... 60 6.3 GLOSAS EFECTIVAS, CLASIFICADAS POR ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO ..............................................................................................................65 6.4 ESTADO DE LA AUDITORIA CLÍNICA EN FUNDACION CARDIOVASCULAR.............................................................................................. 65

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6.5 DISEÑO DE MODELO DE AUDITORIA CONCURRENTE INTERNA ICV. .....66 6.5.1 Organigrama de gestión clínica. ................................................................... 66 6.5.2 Modelo de Proceso de auditoria concurrente interna ICV. ............................ 67 6.5.2.1. Estandarización proceso ........................................................................... 67 7. DISCUSIÓN ....................................................................................................... 69 8. CONCLUSIÓN ................................................................................................... 71 ANEXOS ................................................................................................................ 73

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LISTA DE FIGURAS Pág. Figura 1. Metodología. ........................................................................................... 28 Figura 2. Organigrama de gestión clínica .............................................................. 67

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LISTA DE GRÁFICAS Pág. Gráfica 1. Trazabilidad de la Glosas durante el año 2017 en el ICV...................... 30 Gráfica 2. Aceptaciones realizadas por Causal de glosa en el ICV en el 2017 .....31 Gráfica 3. Glosas efectivas por Centro de Costo en el ICV año 2017. .................. 33 Gráfica 4. Pareto de las Glosas efectivas por ERP año 2017 ICV. ........................ 37 Gráfica 5. Trazabilidad de la Glosas durante el año 2018 en el ICV...................... 38 Gráfica 6. Aceptaciones realizadas por causal de Glosa en el ICV año 2018. ...... 39 Gráfica 7. Glosas efectivas por Centro de Costos en el ICV año 2018..................41 Gráfica 8. Glosas efectivas por ERP en el ICV año 2018. ..................................... 42 Gráfica 9. Consolidado de Glosas aceptadas por Causal en el ICV años 20172018. ...................................................................................................................... 45 Gráfica 10. Glosas efectivas por el grupo de Tarifas. ............................................48

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LISTA DE CUADROS Pág. Cuadro 1. Participación la principales causales de Glosa. ...................................31 Cuadro 2. Centros Involucrados en la aceptación de la Glosa ICV año 2017. .....32 Cuadro 3. Principales Centros de Costos involucrados en la aceptación de glosa año 2017 ICV. ........................................................................................................ 34 Cuadro 4. ERP generadoras de Glosas efectivas en el ICV en 2017. ................... 34 Cuadro 5. Principales ERP con glosas aceptadas por el ICV año 2017. .............. 37 Cuadro 6. Principales causales de aceptación de la Glosa ICV año 2018. ..........39 Cuadro 7. Centros de Costos involucrados en la aceptación de la aceptación de Glosas en el ICV año 2018. ................................................................................... 40 Cuadro 8. Principales Centros de Costos involucrados en la aceptación de glosa año 2018 ICV. ........................................................................................................ 41 Cuadro 9. Principales ERP con glosas aceptadas por el ICV año 2018. .............. 42 Cuadro 10. Consolidado de Aceptación por Causal de Agosto 2017 a julio del 2018 ICV. ............................................................................................................... 44 Cuadro 11. Clasificación de la Glosa efectiva por Grupo año 2017-2018 ICV...... 45 Cuadro 12. Causal especifica por Cobertura en el 2017-2018 ICV. .....................46 Cuadro 13. Causal especifica por Facturación en el 2017-2018 ICV.................... 49 Cuadro 14. Causal especifica principales por Facturación en el 2017-2018 ICV. 50 Cuadro 15. Causal de glosa especifica por pertinencia en el 2017 y 2018........... 53 Cuadro 16. Causal especifica de glosa por Soportes en el 2017-2018 ICV. ........54 Cuadro 17. Causal especifica de glosa por devoluciones en el 2017-2018 ICV. .. 55 Cuadro 18. Glosas aceptadas por Autorizaciones en el 2017-2018 ICV .............. 56 Cuadro 19. Glosa especifica por causal de respuesta a glosas o devoluciones en el 2017-2018 ICV. .................................................................................................. 58 Cuadro 20. Motivos generales de glosa con exclusión de notas crédito por ejercicio anterior en el 2017 y 2018. ......................................................................59 Cuadro 21. Glosas por Central de costos 2017 y 2018 ........................................ 60 Cuadro 22. Central de costos por valor glosa depurado 2017- 2018.................... 61 Cuadro 23. Central de costos por Causal Autorización depurada 2017-2018 ICV. ............................................................................................................................... 61 Cuadro 24. Central de costos por causal cobertura 2017-2018 ICV..................... 62 Cuadro 25. Central de costos por causal Devoluciones en el 2017-2018 ICV ......62 Cuadro 26. Central de costos por causal Facturación en el 2017-2018 ICV. ....... 62 Cuadro 27. Central de costos por causal Pertinencia en el 2017-2018 ICV. ........63 Cuadro 28. Central de costos por causal Respuesta a glosas y devoluciones en el 2017-2018 ICV. ...................................................................................................... 64 Cuadro 29. Central de costos por causal Soportes en el 2017-2018 ICV. ............ 64 Cuadro 30. Central de costos por causal Tarifa en el 2017-2018 ICV. ................. 65

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LISTA DE ANEXOS Pág. Anexo A. Papel de trabajo. Herramienta sugerida para elaboración de informe de concurrencia. ......................................................................................................... 73 Anexo B. Proceso de auditoria concurrente........................................................... 74 Anexo C Consolidado de glosas aceptadas del 1ro de agosto del 2017 al 31 julio del 2018 en ICV ..................................................................................................... 77

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RESUMEN Título: Diseño y propuesta de mejora del proceso de auditoria concurrente interna en el Instituto Cardiovascular- Fundación Cardiovascular Autores: Daniela Andrea Melissa López Gualdrón Palabras clave: procesos, auditoria, mejoramiento continuo, calidad, servicios, entidad responsable de pago, entidad promotora de salud, instituciones prestadoras de servicios, glosas. Descripción Los procesos de auditoría son pieza fundamental dentro de la actividad y el funcionamiento de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), sirviendo como soporte para el mejoramiento de procesos dentro de la organización y aportando como resultado estrategias de mejora que les permitan lograr los niveles de competitividad requeridos en el sector. El presente trabajo de aplicación pretende mediante la revisión de las notas crédito, resultado de las aceptaciones realizadas durante los procesos de conciliación y respuesta a glosa, generar un modelo de auditoria concurrente y planes de mejora que permitan la optimización de recursos, de tal manera que se logre un rendimiento superior en términos de eficiencia de procesos y rentabilidad, buscando generar un mayor valor agregado para la institución. Para llevar a cabo el trabajo, se realizó una revisión teórica de los procesos de auditoría y normativa con respecto al sector salud en Colombia, luego, se realizó una revisión exhaustiva de todas la notas crédito realizadas desde el agosto del 2017 a julio del 2018 en el Instituto Cardiovascular (ICV)- Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV), posterior a lo cual, se realizó un diagrama de Pareto que permitió identificar las principales causales de glosa efectiva, los servicios involucrados en la aceptación de la misma y la identificación de las entidades responsables del pago involucradas en su realización; lo cual permito realizar un diagnóstico del actual proceso de auditoría del ICV. Seguidamente se realizó un análisis de la causa raíz de las aceptaciones. Como resultado se generó una propuesta del modelo de auditoria y planes de mejora; se espera realizar aportes significativos a los procesos del ICV, que permitirían la eliminación de reprocesos, estandarización de los mismos y generación de facturas limpias para pago, lo que disminuiría días cartera y un mejor flujo de caja.

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ABSTRACT Title: Design and proposal to improve the internal concurrent audit process at the Cardiovascular Institute- Cardiovascular Foundation Authors: Daniela Andrea Melissa López Gualdron Keywords: processes, audit, continuous improvement, quality, services, responsible payment entity, promoting health institute, service providing institutions, gloss. Description Audit processes are a fundamental part of the activity and functioning of the Institutions Providing Health Services (IPS), serving as support for the improvement of processes within the organization and contributing as a result improvement strategies that allow them to achieve the levels of competitiveness required in the sector. This application work aims to review the credit notes, result of the acceptances made during the conciliation and response to gloss, generate a concurrent audit model and improvement plans that allow the optimization of resources, in such a way that achieve a superior performance in terms of process efficiency and profitability, seeking to generate a greater added value for the institution. In order to carry out the work, a theoretical review of the auditing and normative processes with respect to the health sector in Colombia was carried out, then, an exhaustive review was made of all the credit notes made from August 2017 to July 2018 in the Cardiovascular Institute (ICV) - Cardiovascular Foundation of Colombia (FCV), after which, a Pareto diagram was made that allowed identifying the main causes of effective glossa, the services involved in the acceptance of the same and the identification of the entities responsible for the payment involved in their realization; which allowed me to make a diagnosis of the current ICV audit process. Then an analysis of the root cause of the acceptances was made. As a result, a proposal for the audit model and improvement plans was generated; It is expected to make significant contributions to the ICV processes, which would allow the elimination of reprocessing, standardization of the same and generation of clean invoices for payment, which would reduce portfolio days and better cash flow.

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INTRODUCCIÓN El Sistema de Salud en Colombia, hace parte del Sistema de Seguridad Social de Colombia, el cual se encuentra regulado por el gobierno nacional, a través del Ministerio de la Protección Social, bajo mandato constitucional y delegado en parte al sector privado (Ministerio de la Protección Social, s.f.). El Sistema de Salud de Colombia está compuesto por 3 entes: el Estado, que actúa como ente de coordinación, dirección y control; los Aseguradores, que son entidades privadas y públicas que aseguran a la población y actúan como intermediarias y administradoras de los recursos; y los Prestadores, que son las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), Hospitales, Laboratorios, etc. La auditoría según el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud se comprende como el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios (Decreto No. 1011, 2006). La auditoría se constituye en un elemento fundamental para el desarrollo de las empresas del sector salud, por cuanto contribuye con la calidad de los servicios prestados y se convierte además en una herramienta de control del gasto tanto para las instituciones prestadora de servicios de salud (IPS) como entidades promotoras de salud (EPS). El Instituto Cardiovascular (ICV), como institución con acreditación nacional e internacional, se basa en la atención segura y de alta calidad del paciente, implementando auditoria de calidad de historias clínicas, retroalimentando así indicadores basados en el cumplimiento de normas para realización de historia clínica. El Instituto Cardiovascular (ICV) contaba en el año 2009 con un modelo de Auditoría dividido en 2 frentes: * Concurrente liderado por tres Subgerentes Clínicos, cada uno encargado de un área determinada de la clínica (Subgerencia Clínica de Pediatría, Subgerencia Clínica de Adultos y Subgerencia Clínica de Urgencias y de Servicios Ambulatorios); y

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* Retrospectiva, centralizada por el área de Cuentas Médicas, cuyas funciones principales son la respuesta a glosa y conciliación de la misma con la entidades responsables de pago (ERP). Actualmente teniendo en cuenta decisiones de tipo administrativo y reorganización empresarial, el ICV no cuenta con la estructura referida previamente. Existe una Subgerencia Médica, líder de todo el personal médico y varias áreas asistenciales como son Farmacia y Laboratorio clínico, con apoyo de un equipo de Gestión clínica conformado por 2 médicos generales y 1 Enfermera Jefe, encargados principalmente de gestionar la oportunidad en la prestación de servicios y altas tempranas de los pacientes del Instituto Cardiovascular. A través del tiempo el ICV ha recibido un número importante de glosas y devoluciones por los servicios facturados, generando un aumento en los días de cartera por demora en el pago y pérdidas de dinero por servicios efectivamente prestados. En este trabajo de aplicación se llevará a cabo una revisión literaria y contextual del tema, teniendo como base los lineamientos dados por el Ministerio de Salud y Protección Social (normatividad legal vigente en salud en Colombia) y se realizará una revisión estadística de las principales causales de glosa durante el periodo comprendido entre el 1 de agosto del 2017 hasta el 31 de julio del 2018, con el fin de identificar y evaluar las principales causas de aceptaciones (centro de costos, personal médico, asistencial o administrativo y entidades responsables del pago) involucradas en las glosas y devoluciones efectivas realizadas por parte de las aseguradoras; lo anterior, con el fin de diseñar y generar planes de mejora que permitan mitigar este reproceso, implementar el proceso de auditoria concurrente interna efectivo, que incidan en el correcto funcionamiento de los procesos del ICV, obteniendo como resultado facturas “limpias” para pago, evitando reprocesos y demora en la cancelación de servicios efectivamente prestados, lo que afecta de forma directa el funcionamiento de la institución

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1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En el año 2017 el ICV, presentó aceptaciones anuales de glosas por valor de $1.100.565.712, como resultado de respuesta a glosas, devoluciones y conciliaciones realizadas durante este periodo de tiempo; con corte a julio del 2018 las aceptaciones realizadas ascendieron a $2.130.646.341, generando esto, una disminución en el flujo de caja, reprocesos (revisión de facturas, nueva búsqueda de soportes, autorizaciones, respuesta a glosas, solicitudes de conceptos adicionales, entre otr...