Dispensa conservativa aggiornata 2016 PDF

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Conservativa dalla A alla Z...

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INDICE

Capitolo 1:

Indagine anamnestica e prima visita.

pag. 1

Capitolo 2:

Motivazione e comunicazione.

pag. 9

Capitolo 3:

Presidi di igiene orale.

pag. 11

Capitolo 4:

Esame dei modelli e delle fotografie.

pag. 18

Capitolo 5:

Indagini radiologiche.

pag. 26

Capitolo 6:

Il tracciato cefalometrico.

pag. 35

Capitolo 7:

Il piano di trattamento.

pag. 40

Capitolo 8:

Ortodonzia nel paziente adulto.

pag. 42

Capitolo 9:

La crescita cranio-facciale e la permuta dentaria.

pag. 45

Capitolo 10:

Apparecchiature rimovibili e terapia funzionale.

pag. 55

Capitolo 11:

Terapia ortodontica fissa e merceologia.

pag. 58

Appendice A

Fluoroprofilassi e prevenzione

Appendice B

Letteratura di riferimento

Prof. Giovanna Garattini & Coll.

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Capitolo 1: Indagine Anamnestica e Prima Visita.

INDAGINE ANAMNESTICA E PRIMA VISITA. Indipendentemente dagli obiettivi terapeutici che il trattamento ortodontico si può prefiggere, (finalità ortopediche da un lato o finalità ortodontiche dall’altro), l’iter da seguire, all’inizio del trattamento ortodontico stesso, è abbastanza consolidato e largamente condiviso nelle realtà professionali internazionali. Esso comprende diverse fasi: 

prima visita;



check–up;



colloquio: o

presentazione del piano di trattamento;

o

ottenimento del consenso informato.

L’approccio che poi conduce alla formulazione del piano di trattamento ortodontico passa sicuramente attraverso la prima visita: questa è sempre imprescindibile ed è la fase durante la quale si raccolgono tutte le informazioni cliniche ed anamnestiche necessarie riguardo al caso, e che andremo ad indagare più approfonditamente, se sarà necessario. La prima visita deve prevedere un colloquio che coinvolga odontoiatra, paziente e/o genitore per permettere al professionista di inquadrare il soggetto, sia dal punto di vista clinico che psicologico-comportamentale e al paziente di esporre dubbi e aspettative riguardo all’eventuale trattamento ortodontico. La prima visita serve anche a decidere quali radiografie richiedere (radiografia panoramica delle arcate dentarie (OPT), teleradiografie nelle tre proiezioni dello spazio, rx del polso, ecc) per affrontare il caso ortodontico in modo critico e specifico. In più, oggi, da un lato le conoscenze e dall’altro le restrizioni in tema di radiazioni, hanno portato ad essere molto selettivi e critici nei confronti degli accertamenti radiologici. Se, ad esempio, un’OPT è un esame di routine, per quanto riguarda le altre radiografie, viene decisa sul singolo paziente la reale utilità della loro richiesta. Alla prima visita segue un altro appuntamento che prende il nome di check-up ortodontico, che consiste nel rilevamento delle impronte per lo sviluppo dei modelli in gesso e nella raccolta delle fotografie intra ed extra-orali. Questo spesso viene completato dallo studio delle lastre eventualmente già prescritte o, nel caso si sia in possesso delle apparecchiature radiologiche, nella esecuzione delle radiografie necessarie. Tutti questi dati consentono all’ortodontista di formulare un corretto piano di trattamento. Durante il terzo appuntamento si effettua il cosiddetto colloquio, che è finalizzato alla presentazione del piano di trattamento e all’ottenimento del consenso informato. Si tratta di un appuntamento fondamentale in cui vengono illustrate al paziente e ai genitori le problematiche

Prof. Giovanna Garattini & Coll.

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Capitolo 1: Indagine Anamnestica e Prima Visita.

e le possibilità di risolvere queste ultime. Per risolvere un caso ortodontico infatti possono esserci più strade e la scelta della strada da imboccare può essere concordata con i genitori. L’ottenimento del consenso informato non deriva solo da un’illustrazione tecnica delle problematiche, ma deve prevedere anche l’utilizzo di una casistica illustrativa. Durante il colloquio dobbiamo quindi disporre dei modelli di studio in gesso, delle fotografie, delle radiografie

con

eventuali

tracciati

cefalometrici

(qualora

avessimo

richiesto

delle

teleradiografie), ed infine della casistica illustrativa, che mostri al genitore il tipo di apparecchio di cui ha bisogno il figlio. Come accennato precedentemente, nel corso della prima visita ortodontica, oltre a tutta la serie di informazioni anamnestiche di tipo sia medico che odontoiatrico generale, è prassi raccogliere e annotare dati clinici specificamente ortodontici, utili ad inquadrare il nostro paziente e a stabilire quali siano necessità e obiettivi del trattamento. Innanzitutto, un’attenta indagine anamnestica, per essere completa, dovrà comprendere: 

Anamnesi famigliare;



Anamnesi patologica;



Anamnesi fisiologica;



Anamnesi psicologica.

In particolare: 1. Anamnesi famigliare: l’attenzione viene posta principalmente su malocclusioni ricorrenti (in

particolar

modo

quelle

di

origine

scheletrica

più

frequentemente

trasmesse

geneticamente), alterazioni numeriche degli elementi dentari, eventuali patologie della madre durante la gravidanza che possono aver influito negativamente sullo sviluppo fetale. 2. Anamnesi fisiologica: serve per la raccolta di informazioni quali la modalità del parto, il tipo di allattamento, tempi di eruzione dentaria, l’età in cui il bambino ha iniziato a parlare e camminare. Per quanto riguarda i pazienti che si avvicinano alla pubertà è importante verificare lo sviluppo fisico: se e quanto il paziente è cresciuto negli ultimi periodi, se mostra segni di maturazione sessuale e, nella femmina, se è già comparso il menarca. 3. Anamnesi patologica: mira ad individuare la presenza di patologie congenite e non, che possono essere associate alla presenza di malocclusioni o che rappresentino una controindicazione relativa al trattamento ortodontico o ancora, richiedano particolari precauzioni durante la terapia. I pazienti con alterazioni cromosomiche mostrano quadri clinici caratteristici: per esempio soggetti con sindrome di Down presentano frequentemente macroglossia, tendenza alla III classe scheletrica e spesso sono poco collaboranti. Allo stesso modo la presenza di alcune malformazioni congenite a carico del distretto cranio-facciale, quali la microsomia emifacciale o la labiopalatoschisi sono sempre associate a quadri malocclusivi tipici, ad esempio: asimmetrie, agenesie dentarie e anomalie di forma e posizione degli elementi dentari. In pazienti affetti da patologie sistemiche quali cardiopatie, diabete, difetti della coagulazione, malattie epatiche e patologie del sistema immunitario devono essere adottate Prof. Giovanna Garattini & Coll.

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Capitolo 1: Indagine Anamnestica e Prima Visita.

particolari precauzioni, soprattutto durante l’esecuzione di manovre invasive, quali estrazioni dentarie o sedute d’igiene orale professionale. Nei soggetti che assumono farmaci cortisonici, ad esempio per gravi forme allergiche, il trattamento ortodontico può condurre a gravi danni dei tessuti di supporto, pertanto in questi pazienti la terapia ortodontica è sconsigliata. Vanno inoltre indagati traumi pregressi a carico del distretto oro-facciale o storia di rilevanti problematiche odontoiatriche. In questa fase è opportuno, inoltre, informarsi sulla presenza di eventuali abitudini viziate quali succhiamento, deglutizione atipica, respirazione orale, onicofagia. Queste parafunzioni infatti sono strettamente correlate all’insorgenza di quadri malocclusivi caratteristici. 4. Anamnesi psicologica: per valutare la maturità psicologica del paziente e quindi il grado presumibile di collaborazione. Per facilitare questa fase è opportuno preparare una cartella anamnestica (vedi scheda allegata) da consegnare al paziente, che la compilerà in ogni sua parte e sulla quale il clinico potrà impostare la sua indagine. Questo primo approccio oltre a fornire essenziali informazioni al clinico, dovrebbe consentire al paziente, in particolar modo se pediatrico, di prendere confidenza con l’ambiente odontoiatrico in modo da facilitare la fase successiva: l’esame clinico vero e proprio. L’esame clinico dovrebbe comprendere, nel suo insieme, oltre all’esame del cavo orale del paziente, anche l’ispezione attenta del viso, sia in condizioni statiche che dinamiche, durante i movimenti mimici e funzionali. L’analisi del volto deve comprendere una fase di ispezione nella quale valuteremo la forma generale cranio facciale, il profilo dei tessuti molli ( gravi alterazioni scheletriche sono sempre associate ad alterazioni del profilo) e la simmetria del viso. L’analisi funzionale include la valutazione della respirazione, della postura linguale, della deglutizione, del tono muscolare, della fonazione e della funzione mandibolare. La respirazione può essere di tipo nasale, orale o misto. Il soggetto normale presenta competenza labiale, caratterizzata da labbra a contatto senza sforzo muscolare e con la mandibola a riposo; il tipico soggetto respiratore orale presenta la cosiddetta “facies adenoidea” con narici strette, occhiaie, labbro superiore corto e disidratato, incompetenza labiale, postura linguale bassa ed ipotonia del muscolo narinale. E’ importante accertare se tale anomalia sia determinata da cause ostruttive o da una semplice abitudine viziata; pertanto l’ispezione del cavo oro-faringeo deve concentrarsi sugli elementi che possono condizionare negativamente

lo

svolgimento

di

una

normale

respirazione

nasale,

come

l’ipertrofia

adenotonsillare e palato ogivale. La postura linguale fisiologica prevede che la punta della lingua poggi a livello della papilla retroincisiva, durante l’atto deglutitorio; ad una alterazione della postura linguale corrisponde, come funzione direttamente correlata, una deglutizione atipica, in cui si nota il permanere Prof. Giovanna Garattini & Coll.

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Capitolo 1: Indagine Anamnestica e Prima Visita.

dell’abitudine infantile di deglutire con la lingua interposta tra le arcate dentarie. Il persistere di modalità disfunzionali di deglutizione è stato messo in relazione alla comparsa di alcuni quadri malocclusivi tra i quali la presenza di un morso aperto anteriore con vestibolarizzazione degli incisivi superiori e retroposizione degli inferiori e la diminuzione dei diametri traversi dell’arcata superiore. La funzione mandibolare deve essere esaminata in base alla funzione dell’articolazione temporo-mandibolare, valutando il grado di apertura, la simmetria e la continuità dei movimenti. E’ importante verificare la presenza di precontatti che determinano la presenza di discrepanza tra relazione e occlusione centrica o dual bite che, se non intercettata, può causare alterazioni strutturali. Tra i dati clinici da rilevare esistono, poi, dei cosiddetti “parametri” di riferimento sia sul fronte dentario che su quello scheletrico, poiché generalmente esiste una distinzione fondamentale tra problemi di tipo prettamente ortodontico e problemi di natura scheletrica. L’esame del cavo orale permette di rilevare soprattutto i parametri dentari. In primis è importante valutare il grado di igiene orale, la formula dentaria, la presenza di lesioni cariose, lo stato delle mucose e la salute parodontale. Un aspetto importante da sottolineare è che il bambino affetto da problemi ortodontici deve essere, in primo luogo, valutato per i problemi relativi alla prevenzione e cura di carie e di malattie parodontali a prescindere dalle indicazioni eventuali al trattamento ortodontico. In chiave preliminare, è altrettanto importante la valutazione della coincidenza o meno dell’occlusione e della relazione centrica (CO e CR rispettivamente). Per occlusione centrica (detta anche posizione di intercuspidazione massima o occlusione abituale) si intende la posizione mandibolare di chiusura in cui le arcate dentarie presentano in massimo dei punti o di superfici di contatto. Dalla posizione di occlusione centrica la mandibola può retrudere di circa 1 mm per raggiungere la posizione di relazione centrica, una relazione mandibolo-cranica indipendente dalla presenza dei denti. Per discrepanza CO-CR o dual bite si intendono quelle situazioni caratterizzate da: -

distanza antero-posteriore fra CO e CR superiore ai valori considerati normali;

-

deviazioni laterali della mandibola durante lo scivolamento in centrica.

Precontatti

ed

interferenze

occlusali

sono

responsabili

della

discrepanza

CO-CR

con

conseguente compromissione dell’equilibrio esistente fra articolazioni temporo-mandibolari, denti e sistema neuro-muscolare. La perdita di tale equilibrio, in un soggetto in crescita, da un lato predispone all’insorgenza di problematiche di carattere temporo-mandibolare, dall’altro comporta un quadro di asimmetria che da posizionale potrà tramutarsi in strutturale, a crescita ultimata. L’analisi più strettamente ortodontica prevede, in prima istanza, la valutazione dei rapporti dentali. Prof. Giovanna Garattini & Coll.

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Capitolo 1: Indagine Anamnestica e Prima Visita.

In particolare parliamo di classi dentarie, da non confondersi con le classi scheletriche con le quali, tra l’altro, non sempre vi è corrispondenza. La prima classificazione risale ad Angle, che distinse le classi dentarie in Molare e Canina. Si tratta di una classificazione statica, poichè descrive soltanto la modalità di rapporto degli elementi dentari delle due arcate in chiave statica e non dinamica. La rilevazione viene solitamente effettuata in massima intercuspidazione (occlusione centrica). Se il pz presenta una doppia chiusura con discrepanza tra relazione e occlusione centrica, o dual bite, è possibile fare la valutazione della classe dentaria di appartenenza di classe dentaria sia in relazione che in occlusione centrica. E’ importante sottolineare come questo sia solo un criterio classificativo/descrittivo senza valenze né diagnostiche né terapeutiche. La classificazione di Angle prevede, sia a livello molare che canino: -

I CLASSE: occlusione neutra o fisiologica

-

II CLASSE: occlusione distale1;

-

III CLASSE: occlusione mesiale.

Nella Prima Classe Molare osserviamo il vertice cuspidale della cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore alloggiare nel solco vestibolare principale del primo molare inferiore. La Seconda Classe Molare (occlusione distale) si ha con il primo molare inferiore che occlude col superiore in posizione più distale rispetto al rapporto di prima classe. Questa classe prevede 2 divisioni a seconda dell’entità dell’overjet: -

I divisione: con overjet aumentato;

-

II divisione: è una forma che molto frequentemente riconosce una matrice ereditaria con assetto molto peculiare della dentatura, con posizione classica degli incisivi superiori che tendono ad essere orientati in posizione palatina. In alcune classificazioni, relativamente al parametro overjet, si dice che presenta un overjet diminuito, ma in realtà c’è una palatinizzazione degli incisivi superiori.

La Terza Classe Molare (occlusione mesiale) si ha con il primo molare inferiore che occlude col superiore in posizione più mesiale rispetto al rapporto di prima classe. Per quanto riguarda le Classi Canine il ragionamento è simile: -

I classe: il vertice cuspidale del canino superiore alloggia nello spazio tra canino e primo premolare inferiore;

-

II classe: occlusione distale;

-

III classe: occlusione mesiale.

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Il “distale” e “mesiale” si riferiscono alla posizione dei denti mandibolari rispetto ai denti mascellari in confronto con

l’occlusione neutra; quindi nella terza classe i denti dell’arcata inferiore si trovano in posizione più mesiale rispetto ai denti dell’arcata superiore e viceversa nella seconda classe.

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Capitolo 1: Indagine Anamnestica e Prima Visita.

Si può avere una differente classe non solo tra il molare di dx e quello di sx della stessa arcata, ma anche rispetto ai canini di dx e di sx e anche classi diverse nei quattro punti in cui andiamo a verificare la classe dentaria (cioè molare dx e canina dx, molare sx e canina sx). Bisogna notare che se la classe canina può essere calcolata anche sulla dentatura decidua, la classe molare può essere utilizzata solamente per la dentatura permanente. Un altro parametro che va preso in considerazione è l’ Overbite, che ci indica il grado di sovrapposizione verticale degli incisivi superiori sugli incisivi inferiori. Si considera parametro di norma dai 3 mm in media fino ai 5-6 mm. Questo deriva dal fatto che in base a studi condotti in Paesi differenti si sono trovati parametri di variabili per l’overbite e l’overjet. Quindi si considerano v.n., per quanto attiene all’overbite: -

0-6 mm

-

1-3 mm

Si parla di Openbite (morso aperto) quando l’Overbite è minore di 0 mm: non c’è sovrapposizione tra gli incisivi (nel bambino vi può essere un “falso openbite” dovuto alla non completa eruzione dei permanenti). Mentre si parla di Deepbite (morso coperto) quando l’Overbite è maggiore di 3-6 mm. In questa situazione, nei casi più severi, si può osservare anche trauma della papilla retroincisiva superiore ad opera degli incisivi inferiori. Sul piano sagittale, invece, si considera la distanza tra la superficie vestibolare dell’incisivo inferiore e la superficie linguale dell’incisivo superiore e viene definita Overjet. Questo ha valori normali di 0-2 mm. Al di fuori di questo range avremo: -

Overjet aumentato: >2mm (se associato a II classe molare si parla di II classe I divisione);

-

Overjet diminuito: Go-Me + ((12 anni - età pz.) * 2 mm), si parla di micromandibolia, mentre se S-N + ((12 anni - età pz.) * 1 mm) < Go-Me + ((12 anni - età pz.) * 2 mm), si parla di macromandibolia.

-

DIMENSIONI VERTICALI ANTERIORI SUPERIORI (Sor-Sna) ED INFERIORI (SnaMe):

lo

studio

delle

dimensioni

verticali

anteriori

individua

la

presenza

di

un’armonia/disarmonia fra le porzioni media e inferiore della faccia. In particolare fino a 4 anni di età Sor-Sna = Sna-Me. Dopo i 4 anni la crescita della porzione inferiore della faccia è maggiore di quella della porzione media per una differenza pari a circa 0,7 mm per anno, fino a 12 anni. Quindi vale l’equazione Sor-Sna + (0,7 mm x anno) = Sna-Me. Il rispetto dell’equazione sopra illustrata indica condizioni di crescita fisiologica con armonioso sviluppo delle parti media ed inferiore della faccia: in questi casi si parla di Normoverti-bite Scheletrico. Se Sor-Sna + (0,7 mm x anno) > Sna-Me, la crescita della parte inferiore della faccia è carente rispetto a quella della porzione media: in questi casi si parla di Deep-bite Scheletrico.

Capitolo 6: Il Tracciato Cefalometrico.

Se Sor-Sna + (0,7 mm x anno) < Sna-Me, la crescit...