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CORSO INTEGRATO DI AREA MEDICA CORSO DI

Università degli Studi di Udine II anno accademico Nuovo Ordinamento 2008/2009

Docente: prof. Orari di ricevimento: al termine delle lezioni oppure, previa telefonata o mail: c/o Clinica di Malattie Infettive Via Colugna, n° 50 - Padiglione Scrosoppi Telefono: 0432 – 559390 E – mail: [email protected] Studente:

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Udine, 3 novembre 2008

INFERMIERISTICA NELLE MALATTIE INFETTIVE (I lezione) LA GESTIONE INFERMIERISTICA DEL PAZIENTE CON MALATTIA A TRASMISSIONE AEROGENA ED OROFECALE Trasmissione delle infezioni in ambito ospedaliero Le infezioni in ambito ospedaliero si possono trasmettere se sono presenti contemporaneamente tre elementi:  sorgente  ospite  mezzo di trasmissione La sorgente può essere di due tipi: umana o ambientale. 1. La sorgente umana, in ambito ospedaliero, può essere rappresentata da pazienti, personale, visitatori; comprende persone con malattia acuta, cronica o in incubazione, sintomatica o asintomatica, ovvero persone infette senza malattia, quali soggetti colonizzati, o infine semplicemente contaminati. Anche la flora endogena del paziente stesso può essere sorgente di microrganismi infettivi, nell’ambito dell’opportunismo microbico. 2. La sorgente ambientale comprende sia l’ambiente inanimato, (mobili, dispositivi, presidi medicali, oggetti, ecc…) sia quello animato (animali e vettori). Ovviamente in ambito ospedaliero la valenza epidemiologica dell’ambiente animato è minima. Per quanto riguarda l’ospite, la sua suscettibilità alle infezioni varia in rapporto alla sua condizione immunologica. Questa è a sua volta correlata a numerose variabili, quali età, stato nutrizionale, co – morbosità, integrità della barriera cutaneo – mucosa, presenza di malattie e/o trattamenti in grado di alterare l’immunità umorale o cellulo – mediata. La suscettibilità alle infezioni è influenzata altresì da fattori esterni quali presenza di dispositivi medicali invasivi, pressione antibiotica, comportamenti degli operatori sanitari. Parlando invece di modalità di trasmissione bisogna tenere conto di quanto segue. Le principali vie di trasmissione sono: per contatto, via oro – fecale, via aerea (vera o tramite droplets), parenterale (veicoli e vettori), sessuale e materno – fetale. Le modalità di trasmissione possono realizzarsi direttamente (da portatore ad ospite recettivo) o indirettamente (mediante l’intervento attivo o passivo dell’ambiente). In alcuni casi lo stesso agente può seguire più di una modalità di trasmissione. Nella presente trattazione non si farà riferimento alle modalità di trasmissione sessuale e materno – fetale perché queste non si realizzano in ambito nosocomiale. 1. Trasmissione aerea. Si verifica per disseminazione nell’ambiente di nuclei di goccioline aventi dimensioni inferiori ai 5 micron; grazie alle loro dimensioni, le goccioline e gli eventuali microrganismi contenute in esse si possono disperdere per diversi metri dal “punto di espulsione” e, rimanendo sospese per un lungo periodo, si diffondono per mezzo di correnti d’aria o disseminazione di polveri, che poi rischiano di essere inalate dall’ospite all’interno della stessa stanza ma anche a lunga distanza. Esse possono altresì essere ri –

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nebulizzate manipolando materiali precedentemente contaminati (es. effetti letterecci, materiale di laboratorio ecc). Le principali malattie trasmesse primariamente secondo tale modalità sono:  Tubercolosi  Malattie esantematiche (morbillo, varicella, rosolia)  Parotite epidemica  Pertosse  Influenza  SARS 2. Trasmissione tramite droplets. Si verifica attraverso l’eliminazione di goccioline infette aventi dimensioni superiori ai 5 micron (droplet); queste goccioline vengono espulse parlando, durante la tosse, gli starnuti, o durante l’esecuzione di alcune manovre invasive, quali la broncoscopia e/o l’aspirazione, e possono depositarsi sulla congiuntiva, sulla mucosa nasale o orale dell’ospite. Esse determinano un rischio infettivo limitato perché, a causa delle dimensioni, non rimangono sospese nell’aria ma tendono a depositarsi a 1 – 2 m dal punto di “espulsione” e non possono essere ri – nebulizzate. Quindi, solo coloro che si trovano nelle immediate vicinanze della fonte corrono il rischio di infezione, esclusivamente per via diretta. Principali malattie trasmesse primariamente secondo tale modalità sono:  Meningite meningococcica  SARS 3. Trasmissione per contatto. È la modalità di trasmissione più frequente, si suddivide in: contatto diretto o indiretto. Il contatto diretto comporta il trasferimento fisico (per contatto) di microrganismi da una persona infetta o colonizzata (sorgente) ad un ospite suscettibile, [per es.: assistenza ad un paziente infetto: paziente (fonte) infermiere (ospite), contatto tra due pazienti: paziente infetto (fonte) paziente suscettibile (ospite)]. Le mani degli operatori sanitari rappresentano il cardine della catena di trasmissione per contatto, per cui la loro igiene è la base di ogni modalità preventiva. Di contatto indiretto si parla quando la trasmissione dei microrganismi avviene tra un oggetto precedentemente contaminato (es.: aghi, presidi, materiale per l’assistenza, guanti) e l’ospite. Principali malattie trasmesse primariamente secondo tale modalità sono:  Scabbia  Infezioni nosocomiali da microrganismi multiresistenti  Varicella/Zoster 4. Trasmissione parenterale. Si definisce in tal modo la trasmissione di agenti infettanti presenti in materiali biologici mediante soluzioni di continuo di cute e/o mucose. Essa avviene più spesso per via indiretta, mediante veicoli o, limitatamente alla comunità, vettori. I veicoli sono rappresentati da oggetti o materiali contaminati e potenzialmente in grado di interrompere la continuità della barriera cutanea quali, aghi, bisturi e altri taglienti. In realtà sono potenziali veicoli anche le soluzioni di farmaci o per nutrizione parenterale se contaminate. La trasmissione parenterale si può realizzare anche direttamente, nel caso in cui materiali biologici contaminati (es.: sangue) vengano a contatto con cute già precedentemente lesa ovvero con le mucose. Principali malattie trasmesse primariamente secondo tale modalità sono:  HBV  HCV  HIV  Malaria

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5. Trasmissione per via oro – fecale. Si realizza per via diretta (molto raramente) a seguito dell’ingestione (spesso intenzionale) di materiale fecale di persona infetta o indiretta mediante l’ingestione accidentale di alimenti contaminati. In ambito ospedaliero, specie psichiatrico e pediatrico è possibile la trasmissione indiretta medianti veicoli (esempio diarrea da rotavirus mediante giocattoli). Principali malattie trasmesse secondo tale modalità sono:  Diarree infettive  Salmonellosi  Enterocolite da Clostridium difficile  HAV Precauzioni Per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi è necessario applicare sempre le misure di controllo delle infezioni. Queste possono così essere classificate:  Precauzioni standard: precauzioni universali + precauzioni da applicare in caso di contatto con materiale biologico;  Precauzioni basate sulla modalità di trasmissione: da adottare sempre in aggiunta a quelle standard;  Precauzioni empiriche: si applicano associate a quelle standard in attesa che venga raggiunta una diagnosi definitiva. ________________________________________________________________________________ Tubercolosi La tubercolosi è una malattia infettiva causata dal Mycobacterium tuberculosis. Coinvolge prevalentemente l’apparato respiratorio. L’infezione può essere generalizzata o coinvolgere altri distretti corporei (linfonodi, rene, ossa, meningi…). Tubercolosi polmonare bacillifera È una malattia infettiva che si trasmette per via aerogena. Richiede l’isolamento del paziente. L’operatore sanitario deve indossare correttamente i DPI adeguati. Il bacillo di Koch è così piccolo che non si può vedere e usa le gocce di saliva per entrare nei nostri polmoni. Esistono tre strumenti di trasmissione aerogena:  Lo starnuto  La tosse  Parlare e cantare Quando i bacilli entrano nei nostri polmoni possono causare la malattia se non siamo abbastanza “forti”. La malattia si potrà manifestare con:  Polmonite  Pleurite  Caverne

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I bacilli possono pertanto non causare la malattia anche per anni e rimanere in attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci. Alcuni bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dall’infezione. Essi sono come addormentati e aspettano. Noi ci sentiamo bene e in salute. L’esame che si fa per la ricerca dei bacilli chiamato “Mantoux” è già positivo adesso. Quando abitiamo in posti freddi, sovraffollati, non mangiamo abbastanza e siamo stressati diventiamo vulnerabili. Questo è il momento che aspettavano i bacilli! Ora ci attaccheranno! A questo punto incominceremo ad avere la tosse, a dimagrire, ad essere stanchi e svogliati. Se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e si creeranno al loro interno dei buchi chiamati “caverne”. Inoltre cominceremo ad emettere sangue con la tosse (emottisi). Adesso, come se non bastasse, siamo anche estremamente contagiosi! Se non ci cureremo la malattia questa si aggraverà e contageremo anche gli altri. È possibile curare la tubercolosi ma dobbiamo rimanere in ospedale diversi giorni e seguire una lunga terapia. TEOREMA EPIDEMIOLOGICO DELLA TBC Micobatterio a trasmissione aerogena, elevata resistenza nell’ambiente ed elevata trasmissibilità  ESPOSIZIONE  Elevata incidenza di infezione È FACILE INFETTARSI! Micobatterio a bassa patogenicità e bassa virulenza  ESPOSIZIONE  Bassa incidenza di malattia È FACILE AMMALARSI!

Assistenza ospedaliera L’ospedalizzazione è indicata SEMPRE in caso di fondato sospetto clinico/epidemiologico: 1. Per motivazioni epidemiologiche 2. Per motivazioni cliniche Dove? In una struttura assistenziale che garantisca:  Possibilità diagnostica  Isolamento restrittivo  Misure di protezione per gli operatori sanitari  Cultura gestionale adeguata Vantaggi:  Terapia supervisionata nella fase iniziale  Isolamento respiratorio fino a negativizzazione dell’esame diretto  Cure ancillari  Monitoraggio degli eventi avversi Svantaggi:  Costi ospedalizzazione  Disagio per il paziente (isolamento) Il ricovero Vediamo la sequenza di eventi che portano il paziente con sospetta TBC al ricovero nosocomiale:

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1. DIAGNOSI: sospetta TBC/TBC polmonare 2. Isolamento del paziente 3. Raccolta dell’espettorato per ricerca del BK. A questo punto possono accadere due cose:  La persona è in grado di espettorare (3 campioni in giornate diverse)  La persona non è in grado di espettorare Raccolta dell’espettorato Se la persona non è in grado di espettorare si può agire in tre modi:  Favorire l’espettorazione con l’esecuzione di aerosol con soluzione salina  Toubage  Broncoscopia + BAL Isolamento Il termine isolamento definisce le misure anticontagio adottate nei confronti di un soggetto colpito da malattie infettive a carattere diffusivo oppure di un paziente immunodepresso. L’isolamento restrittivo serve a tutelare la salute degli operatori, dei degenti e prevenire la diffusione di microrganismi nell’ambiente circostante. La stanza di degenza viene mantenuta da un sistema di condizionamento d’aria ad una pressione negativa nei confronti dell’ambiente esterno, in maniera tale che ogniqualvolta si apra una porta o una finestra l’aria tenderà sempre ad entrare dall’esterno verso l’interno della stanza. In questo modo i bacilli aerotrasportati tenderanno a non fuoriuscire dall’ambiente dell’isolamento costituito dalla stanza di degenza del paziente. Le stanze di isolamento sono costituite da:  Filtro pulito  Camera di degenza  Filtro sporco La ragione dell’isolamento è tutelare la salute degli operatori, dei degenti e prevenire la diffusione di microrganismi nell’ambiente circostante. Le peculiarità delle stanze di isolamento sono:  Stanza singola con servizi igienici  Stanza a pressione negativa

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 6 – 12 ricambi d’aria all’ora  Appropriato reflusso di aria all’esterno

Per quanto tempo il paziente deve restare in isolamento? Per quanto riguarda la TB polmonare bacillifera si possono interrompere le misure di isolamento solo se il paziente:  Ha una terapia efficace  È clinicamente migliorato  Ha tre campioni negativi consecutivi di escreato in giorni diversi Le mascherine chirurgiche mi proteggono? Per la TBC sono necessari:  Facciali filtranti di classe FFP3 per l’ assistenza al paziente soprattutto durante manovre che generano tosse o aerosol. I facciali sono personali e possono essere utilizzati per circa 6 ore.

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DPI da adottare Il personale deve utilizzare le precauzioni standard e il facciale filtrante FFP3. ISOLAMENTO RESPIRATORIO

IL PERSONALE DEVE UTILIZZARE PRECAUZIONI STANDARD (GUANTI, CUFFIA, CAMICE E MASCHERINA FFP2 IL PAZIENTE DEVE UTILIZZARE UNA NORMALE MASCHERINA CHIRURGICA QUANDO ESCE DALLA STANZA

La segnaletica sulla porta non indica la patologia ma solo i dispositivi di protezione da utilizzare.

Facciale filtrante FFP3 FFP3: si indossa quando si viene a contatto con soggetti affetti patologia trasmissibile per via aerea, in particolare quando si viene a contatto con soggetti affetti da TBC nelle operazioni di assistenza, cura e medicazioni.  Devo utilizzare particolari precauzioni nel rifacimento dei letti e nel lavaggio della biancheria? L’operatore dovrà adottare il facciale filtrante FFP3 e non ci sono precauzioni particolari da adottare per il lavaggio della biancheria. Per la biancheria sporca si utilizzano due

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sacchi: il primo idrosolubile dove viene messa la biancheria contaminata, il secondo normale nel quale va messo il primo sacco chiuso. La lavanderia riconoscerà il sacco contenente materiale contaminato, lo aprirà e metterà a lavare tutto il sacco interno chiuso (essendo idrosolubile si scioglierà a contatto con l’acqua di lavaggio). Devo utilizzare particolari precauzioni per le stoviglie utilizzate dal paziente? Nessuna precauzione è da adottare in questo caso. Devo pensare di adottare qualche sistema/utilizzare qualche prodotto in particolare nella pulizia della stanza? Il personale addetto al servizio di pulizia dovrà essere informato sulla patologia del paziente e dovrà adottare i facciali filtrante FFP3. In caso di presenza di contaminazione da schizzi o di residui di materiale organico è necessario disinfettare prima di procedere alla rimozione dello sporco. Nella normale assistenza del paziente che Dispositivi individuali devo utilizzare? Utilizzare il facciale filtrante FFP3, copricamice e i guanti come da Precauzioni Standard. È imperativo il LAVAGGIO DELLE MANI. Nella esecuzione di procedure invasive (es: broncoscopia) che dispositivi di protezione individuali devo utilizzare?  Facciali filtranti FFP3  Guanti  Camici monouso  Occhiali o visiera protettiva Devo applicare delle restrizioni nelle visite dei parenti? Le visite dovranno essere regolamentate e i visitatori informati sulla patologia. Dovranno seguire alcune indicazioni molto importanti:  Indossare una maschera filtrante FFP3 quando entrano nella stanza, per tutta la durata della visita, evitando di uscire fino al termine della visita stessa  Porre attenzione affinché la porta della stanza rimanga sempre chiusa La paziente deve andare a fare una radiografia di controllo. Deve usare una mascherina? Che tipo? I degenti devono usare una mascherina chirurgica. Se la diagnosi di sospetta TB polmonare fosse stata fatta presso un ambulatorio quali sono gli accorgimenti da adottare? Mascherina chirurgica al paziente e seguire le procedure per il paziente ricoverato.

Sintomatologia della tubercolosi polmonare      

Febbre (40%) Tosse (30%) Emoftoe1 (20%) Astenia (13%) Anoressia (10%) Dimagramento (10%)

Nel 7 – 10% dei casi il paziente è asintomatico.

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Sangue schiumoso dall’escreato.

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Siccome la tubercolosi era una malattia debellata e scomparsa (finché la recente immigrazione massiccia di stranieri putridi all’interno degli italici confini non l’ha riportata di nuovo allegramente dalle nostre parti), molti pazienti oggi non ne riconoscono i sintomi e arrivano al ricovero in condizioni già gravi. Molte volte il dimagramento associato ai sintomi elencati è il quid per definire la diagnosi differenziale di TBC. Piano di assistenza: il paziente con tubercolosi NB: Vedi Brunner.  Individuare i principali problemi assistenziali che coinvolgono i nostri assistiti durante il loro periodo di ricovero in isolamento  Individuare le principali diagnosi infermieristiche L’obiettivo è quello di poter offrire concretamente un’assistenza completa da un punto di vista bio – psico – sociale.  “Isolamento sociale correlato all’isolamento terapeutico che si manifesta con dichiarato senso di solitudine, desiderio di contatti con altre persone, attività ridotta, la persona appare depressa” Isolamento sociale: lo stato nel quale la persona o il gruppo ha o percepisce il bisogno o il desiderio di un maggior coinvolgimento con gli altri, ma non è in grado di stabilire contatti (L.J. Carpenito “Diagnosi Infermieristiche”) Obiettivi:  La persona accetterà e sarà in grado di comprendere l’importanza dell’isolamento  La persona stabilirà con il personale sanitario un’efficace comunicazione (relazione d’aiuto)  La persona dimostra interazioni con amici e/o familiari Interventi: 1. Spiegare alla persona che cos’è e in cosa consiste l’isolamento aereo 2. Educare la persona sull’importanza di rimanere in isolamento per un suo e altrui benessere 3. Identificare con la persona i fattori che possono determinare sensazioni di isolamento 4. Stabilire dei rapporti comunicativi efficaci durante le attività d’assistenza (es. rifacimento letto, somministrazione della terapia, visita medica, distribuzione dei pasti..) 5. Educare i familiari come utilizzare i DPI e spiegare le ragioni dell’isolamento

“Inefficace liberazione delle vie aeree correlato ad un livello di umidità ambientale basso, mancanza di conoscenze sulle modalità di espettorare che si manifesta con tosse inefficace o assente e incapacità di espellere efficacemente le secrezioni” Inefficace liberazione delle vie aeree: incapacità a rimuovere le secrezioni o le cause di ostruzione dal tratto respiratorio al fine di mantenere la pervietà delle vie aeree. Obiettivi:  La persona dimostrerà una tosse efficace  La persona sarà in grado di espettorare efficacemente le secrezioni Interventi: 1. Spiegare alla persona le tecniche di respirazione profonda per facilitare la rimozione delle secrezioni 2. Effettuare l’aerosol con soluzione salina per fluidificare le secrezioni e facilitare l’espettorazione 3. Educare la persona alla corretta raccolta di campioni di espettorato per ricerca del BK

“Nutrizione inferiore al fabbisogno correlata ad un aumentato fabbisogno metabolico secondario a TBC che si manifesta con perdita di peso, inappetenza, astenia” Nutrizione alterata inferiore al fabbisogno: lo stato nel quale una persona non a digiuno subisce o rischia una perdita di peso correlata ad una insufficiente assunzione di nutrienti o ad un loro metabolismo inadeguato in rapporto al fabbisogno metabolico. Obiettivi:  Durante la degenza la persona assumerà una adeguata alimentazione  Durante la degenza la persona non presenterà calo del peso corporeo Interventi: 1. Rilevare all’ingresso peso e altezza della persona 2. Rilevare due volte la settimana il peso della persona (domenica e mercoledì) 3. Individuare il livello di appetenza (normale, media, scarsa) 4. Contattare le dietiste

“Rischio di inefficace gestione del regime terapeutico correlato alla complessità del regime terapeutico, deficit di conoscenze, mancanza di sostegno familiare”

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Gestione inefficace del regime terapeutico: modello in cui la persona incontra, o rischia di incontrare, delle difficoltà nell’integrare nella sua vita quotidiana un programma di trattam...