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Distocia Pelvica - resumen. ...

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DISTOCIA PÉLVICA (ESTRECHEZ PÉLVICA O DISTOCIA ÓSEA) DEFINICIÓN El término “distocia” engloba todas las causas que alteran el mecanismo normal del parto, constituyendo el antónimo de la eutocia, el parto normal. La distocia o estrechez pélvica es ocasionada por alguna reducción en los diámetros pélvicos o alteración de la conformación del canal óseo del parto, lo que dificulta o impide el pasaje del feto. [CITATION DAV15 \l 9226 ] A lo largo de la etapa de crecimiento, la pelvis puede sufrir alteraciones en su estructura a causa de deformaciones o llegar a la etapa adulta con un desarrollo incompleto. Las pelvis distócicas pueden estar alteradas tanto en su forma, inclinación y dimensiones. La desproporción cefalopélvica siempre debe evaluarse en relación con el volumen fetal, pues no siempre una pelvis estrecha crea distocia, y no siempre una pelvis de dimensiones normales la descarta. La causa de distocia puede ser materna o fetal. En el primer caso las características de la pelvis son anómalas y aun sin ellas ocupan un lugar preponderante. La pelvis adquiere determinadas dimensiones y forma debido a la participación de factores fisiológicos del desarrollo corporal, el sexo, la raza, el biotipo. Las deformaciones pélvicas pueden deberse a

enfermedades

generales:

pelvis

raquítica, deformaciones

por

endocrinopatías;

deformaciones secundarias: lesiones vertebrales, lesiones del aparato locomotor y finalmente existen malformaciones pelvianas congénitas que pueden ser parte de aquellas que afectan al conjunto del esqueleto o bien las que afectan de un modo predominante a la pelvis, así como los tumores pelvianos o fracturas de la pelvis.

CLASIFICACIÓN DISTOCÍA DE TIPO MORFOLÓGICO Esta puede ser simétrica o asimétrica, esto dependerá de si están afectadas ambas hemipelvis tanto derecha como izquierda, o si la desproporción afecta principalmente a una de ellas. DISTOCIAS MORFOLÓGICAS SIMÉTRICAS Se presentan al existir una disminución de los diámetros de la pelvis independientemente del tipo de pelvis, por lo cual la relevancia de tres diámetros en el canal de parto: 

Distocias del estrecho superior

La presencia de distocia en este estrecho es apreciada como una desproporción pélvica, causando complicaciones graves, ya que constituye un obstáculo que debe atravesar el feto. 

Distocias del estrecho medio

Hace referencia a la dificultad en el descenso y la rotación interna. 

Distocias del estrecho inferior

También conocida como pelvis infundibuliforme

DISTOCIAS MORFOLÓGICAS ASIMETRICAS U OBLICUAS: Su grado de asimetría esta dado por la distancia sacrocotiloides cuyas medidas normales es de 9 cm.  Distocia asimétrica leve: 8-9 cm  Distocia asimétrica moderada: 7-8 cm  Distocia asimétrica severa: menor de 6 cm

DISTOCIA POR GRADO DE INCLINACION La inclinación de la pelvis puede sufrir las siguientes alteraciones (normalmente, en posición de pie el plano del estrecho superior forma con el plano horizontal un angulo de 60°)  

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Pelvis cifótica Se evidencia por una pelvis infundibuliforme; el estrecho superior es oval, el diámetro promontopubiano esta aumentado, mientras que el estrecho medio esta disminuido y el inferior es el más reducido. Pelvis lordótica Se evidencia por una pelvis anillada, en la cual el conjugado obstétrico esta disminuido y el inferior esta aumentado. Pelvis iliofemoral Se presenta ante una luxación congénita de cadera o la presencia de una anomalía de hueso iliaco.

Las pelvis estrechas pueden clasificarse en 3 tipos: 

 

Pelvis anillada: Si se presencia solo una estenosis del estrecho superior. El feto, luego de sortear la resistencia a este nivel ya no encuentra dificultades durante el parto. Pelvis canaliculada: El feto encuentra dificultad para su paso a todo lo largo del canal de parto cuando hay la presencia de estenosis en los 3 estrechos pélvicos. Pelvis infundibuliforme (en forma de embudo): El feto encuentra mayor resistencia a medida que progresa en su descenso, aquí existe estenosis del estrecho inferior

Estenosis morfológicas simétricas 1. Estenosis del estrecho superior: Se diagnostica en los siguientes casos:    

Diámetro anteroposterior (conjugado anatómico o verdadero) < 10 cm. Diámetro transverso mayor < 12 cm. Conjugado diagonal < 11,5 cm. Conjugado obstétrico < 9,5 cm.

En algunos casos, la reducción solo afecta a uno de los diámetros como ocurre en la pelvis platipeloide, en la que esté reducido el diámetro anteroposterior, o en la pelvis antropoide, donde esta reducido el diámetro transverso. En otros la reducción puede ser uniforme en todos los diámetros pélvicos, conformando una pelvis simétricamente pequeña.

2. Estenosis del estrecho medio: No se dispone de ningún método manual preciso para medir las dimensiones del estrecho medio, aunque puede sospecharse en los siguientes casos:  Diámetro transverso menor de 9 cm.  Espinas ciáticas muy prominentes.  Escotadura sacrociática muy reducida.  Paredes pélvicas muy convergentes.  Alteración de la pared anterior, debido a modificaciones en el grosor o inclinación del pubis.  Diámetro anteroposterior menor de 10 cm.  Alteraciones de la concavidad del sacro: o Pérdida de su incurvación. o Existencia de un segundo promontorio o falso promontorio, que ocasiona irregularidades en la concavidad del sacro, lo que limita el diámetro anteroposterior pélvico (“pelvis en estante” por “lumbarización” de la primera vertebra sacra). Protrusión de las articulaciones de las vértebras sacras. o Aumento de su altura, por “sacralización” de la última vértebra lumbar, que se fusiona con el sacro, lo que alarga a la parte posterior del estrecho medio, con pérdida de la incubación del sacro (pelvis de asimilación). A menudo la estenosis del estrecho medio se asocia con estenosis del estrecho inferior 3. Estenosis del estrecho inferior: Se diagnostica en los siguientes casos:  Alteración del triángulo anterior o Diámetro bi-isquiático menor de 8 cm, lo que por lo general se acompaña de disminución del ángulo subpúbico. o Angulo subpúbico menor de 90 grados. o Índice de Thoms menor de 15 cm. 

Alteración del triángulo posterior o Por anquilosis o fractura de angulo recto de la articulación sacro coxígeaa (coxis en anzuelo), lo que reduce el diámetro anteroposterior del estrecho inferior. o Por proyección de la punta del sacro hacia arriba y adelante (pelvis cifótica infundibuliforme), lo que disminuye el diámetro anteroposterior y sagital posterior del estrecho inferior.

DISTOCIAS MORFOLÓGICAS ASIMÉTRICAS Estos tipos de distocias se subclasifican según la distancia sacrocotiloidea, cuya dimensión normal es 9cm. Se habla, entonces, de 3 tipos de asimetría.   

Distocia asimétrica leve: Distancia sacrocotiloidea: 8-9 cm. Distocia asimétrica moderada: Distancia sacrocotiloidea: 7-8cm. Distocia asimétrica severa: Distancia sacrocotiloidea menor de 6 cm.

DISTOCIAS POR EL GRADO DE INCLINACIÓN. Comprende al conjunto de alteraciones de la morfología pélvica que se presentan debido a alteraciones en la conformación de la columna vertebral, secundarias a raquitismo, coxalgia doble o luxación congénita de cadera. Se incluyen los siguientes tipos de pelvis: Pelvis cifótica: Se evidencia por una pelvis infundibuliforme, en la cual:    

El estrecho superior es oval. El diámetro promontopubiano está aumentado. El estrecho medio está disminuido. El estrecho inferior es el más reducido.

Pelvis lordótica: Se evidencia por una pelvis anillada, en la cual:  

El conjugado obstétrico está disminuido El estrecho inferior está aumentado

Pelvis iliofemoral doble:  

Por luxación congénita de cadera Por anomalía del hueso ilíaco

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES En el transcurso de las últimas semanas de gestación y durante el parto, los siguientes signos deben despertar la sospecha de estenosis pélvica: 

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Presentación alta y móvil: El polo de presentación suele ingresar a la cavidad pélvica en las últimas semanas de embarazo o en el curso del parto, lo cual no ocurre cuando existe estenosis del estrecho superior, donde la presentación se encuentra alta y móvil, la AU puede ser mayor que la EG y puede encontrarse abdomen péndulo. Anomalías de situación y presentación: Al impedir la normal acomodación del polo de presentación, la estenosis del estrecho superior es un factor etiológico para las presentaciones podálica y las situaciones transversa y oblicua. En algunos casos, la cabeza fetal solo puede ingresar al canal del parto adoptando un asinclitismo persistente. En otros casos se dificulta la flexión de la cabeza fetal, originándose las presentaciones deflexionadas. En la estenosis del estrecho medio la cabeza fetal desciende, pero no puede rotar, produciéndose una detención del descenso con anomalías en la posición fetal. Disfunción uterina: En general, el parto se prolonga, con los riesgos subsecuentes para la madre y el niño. Puede existir hipodinamia uterina debido a la falta de presión del polo fetal sobre la parte inferior del segmento y del cérvix, lo cual reduce el estímulo sobre los ganglios cervicales e inhibe el reflejo de Ferguson. También puede establecerse una hiperdinamia uterina con contracciones más intensas y frecuentes en un intento de forzar el descenso del feto contra la resistencia que le ofrece el canal. Esto puede evolucionar una hipodinamia o puede complicarse con rotura uterina. Anomalías en la dilatación: Consecuencia de la hipodinamia uterina y de la falta del efecto mecánico que provoca la cabeza fetal sobre el cuello uterino. RPM: Toda la fuerza ejercida por el utero actúa sobre la bolsa de las aguas. Prolapso del cordón: Al no descender el polo de presentación es más factible que el cordón lo haga, siendo arrastrado por el LA en su salida al exterior Prolapso del brazo: Obedece a la misma causa que el prolapso de cordón. Peligro de rotura uterina: Al no descender la presentación, el segmento uterino se distiende cada vez más, sobre todo cuando existe hiperdinamia uterina, y el peligro de rotura de hace inminente. La amenaza de rotura se manifiesta por la aparición del anillo de retracción de Bandl, signo inminente de rotura.

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Producción de fistulas: En las pelvis estrechas el encaje se logra por compresión de la cabeza fetal y modelaje excesivo, lo cual presiona las partes blandas del canal contra las paredes pélvicas. Esto altera la circulación a este nivel, con necrosis subsecuente que puede manifestarse con la aparición de fistulas besico-vaginales, vesico-cervicales o recto-vaginales. La comprensión del cérvix produce edema del labio anterior, y más rara vez del labio posterior, lo que puede conducir a necrosis y exfacelación de la parte afectada. Infección intraparto: puede surgir como complicación del parto prolongado, sobre todo si existe RPM, originando problemas en la madre (corioamnionitis, endometritis) y en el feto (sepsis). Traumas obstétricos (lesiones fetales): cuando la compresión y el moldeamiento de la cabeza fetal se llevan a grados externos, pueden producirse compresiones y hemorragias cerebrales graves, e incluso mortales. Igualmente, se pueden presentar lesiones en el cuero cabelludo (caput succedaneum, cefalohematoma), fisuras y fracturas del cráneo. Morbimortalidad materno-fetal: en el parto prolongado es nocivo para el feto pues condiciona SF. Si le estrechez pélvica se asocia a RPM y corioamnionitis, el riesgo materno y perinatal aumenta. En los casos de trauma obstétrico, un modelo excesivo de la cabeza fetal puede ocasionar daño cerebral permanente.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de DCP es eminentemente clínico. La radiopelvimetria y la ecografía ayudan en casos de duda, pero sus resultados no son definitivos pues brindan información estática y parcial, sin considerar la totalidad de factores que intervienen en el parto. Historia clínica: durante el embarazo los siguientes datos deben despertar la sospecha de distocia ósea: 

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Antecedentes generales: tipo de alimentación durante la niñez (sospecha de raquitismo), locomoción tardía, cojera y claudicaciones (luxación congénita de cadera), etc. Antecedentes gineco-obstetricos: menarquia tardía (hipoplasia genital), anomalías en la evolución de partos anteriores, macrosomia fetal. Antecedentes patológicos: poliomielitis, traumatismos, fracturas, coxalgia, mal de Pott, etc.

Examen general: examinar a la paciente acostada, sentada y de pie:  

Buscar estigmas de raquitismo y deformaciones óseas en todo el cuerpo. Ver si existe anormalidades en la talla, contexturas, alteraciones de la marcha, diferencia de longitud de los miembros, atrofias musculares, etc.

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Observar la relación entre el tronco y los miembros inferiores: o Tronco chico: cifosis, escoliosis o Tronco grande y extremidades infecciones cortas: acondroplasia, luxación congénita bilateral de la cadera. Examinar la columna (cifosis, lordosis, escoliosis) Examinar ambas regiones glúteas; en estas, observar si son simétricas, con igual desarrollo de los músculos el pliegue intergluteo es vertical; si los pliegues infragluteos son iguales y están en la misma altura (pelvis simétrica, de lo contrario, pelvis asimétrica)

Examen obstétrico Al final del embarazo o durante el parto debe sospecharse DCP cuando exista alguno de los siguientes signos: Abdomen péndulo, presentación alta móvil, presentaciones anormales, RPM TdP prolongado, anomalías en la dilatación, demora en el descenso, etc. La pelvimetría interna permite valorar con relativa exactitud algunos de los diámetros pélvicos y la configuración interna del canal óseo. La mejor época para la evaluación pélvica es la alrededor de las 38 semanas y en el momento del parto, relacionándola siempre con el volumen fetal. La quinta maniobra mensuradora de Pinard es útil para evaluar el grado de compatibilidad entre la cabeza fetal y el estrecho superior de la pelvis materna (aplicable sólo en presentación cefálica). Para realizarla se aplican los dedos índices y medio de una mano sobre el borde superior del pubis, mientras que con la otra se ejerce presión desde el abdomen tratando de introducir la cabeza fetal en la pelvis. Se explora si la cabeza penetra al canal o si encuentra dificultad o imposibilidad de hacerlo. También se investiga si la cabeza sobresale del borde superior del pubis y la proporción en que lo hace. Esta maniobra puede orientarnos hacia una DCP, ya sea porque la pelvis es estrecha o porque la cabeza fetal es muy voluminosa. Realizada correctamente, esta maniobra puede ser indicadora de cesárea. Si durante el parto la cabeza fetal aún no está encajada, antes de terminar la rutina del tacto vaginal debe evaluarse la compatibilidad feto-pélvica: con la mano libre se comprime la presentación tratando de introducirla en las pelvis, en tanto que los dedos índice y medio que están introducidos en la vagina recogen la impresión de la facilidad con que el polo de presentación penetra dentro de la pelvis. Si existe suficiente dilatación puede realizarse el tacto impresor o (mensurador) de Müller, se realiza la maniobra descrita anteriormente, mientras que los dedos que tactan identifican la sutura sagital de la cabeza fetal, determinando en qué proporción se percibe el parietal

fetal; mientras mayor sea la compatibilidad fetal se tactará una mayor proporción de parietal fetal. Pronóstico La posibilidad de parto vaginal se basará en los siguientes factores:  En los antecedentes de los partos si hubo.  En la forma y dimensiones de la pelvis:  A igual dimensión del diámetro útil, es mejor una pelvis plana anillada que una canaliculada. Es más favorable una pelvis plana que una generalmente estrecha.  En la pelvis plana y generalmente estrecha, el pronóstico depende de la calidad del arco anterior.  En lo relativo al tamaño del conjugado obstétrico, existen 3 grados de estrechez del estrecho superior de la pelvis: o Estrechez de primer grado: 9 – 10cm. o Estrechez de segundo grado: 7,5 – 9cm. o Estrechez de tercer grado:...