Distocia - Resumen Williams. Obstetricia. PDF

Preview

Summary

Distocia del trabajo de partoDistocia significa literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. Y es consecuencia de estas cuatro alteraciones: Anomalias de la fuerza de expulsión: hay una intensidad insuficiente para dilatar y borrar el cuello uterino, ...

Description

Distocia del trabajo de parto Distocia significa literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal del trabajo de parto. Y es consecuencia de estas cuatro alteraciones: 1. Anomalias de la fuerza de expulsión: hay una intensidad insuficiente para dilatar y borrar el cuello uterino, hay disfunción uterina. 2. Alteraciones de la pelvis osea: estrechez pelvica 3. Alteraciones de la presentacion, la posición o del desarrollo del feto. 4. Anomalias de las partes blandas del aparato reproductor que constituyen un obstáculo para el descenso del feto Estas anomalias se pueden dividir en 3:   

La fuerza: contractilidad uterina y fuerza expulsiva materna El pasajero : el feto El conducto de paso : la pelvis

Sobrediagnostico de Distocia Constituyen la indicacion mas frecuenta para cesarea Mecanismo de la distocia Cuando concluye el embarazo, la cabeza fetal debe encontrar un segmento uterino inferior relativamente más grueso y un cuello sin dilatación para atravesar el conducto del parto. Factores que influyen en el avance del primer periodo del trabajo de parto:   

Contracciones uterinas La resistencia del cuello uterino Presión anterógrada ejercida por la cabeza fetal

Después de la dilatación completa del cuello uterino, la relación mecánica entre el tamaño y la posición de la cabeza fetal y la capacidad pélvica, es decir, La proporción fetopélvica, se hace más clara conforme el feto desciende. Las anomalías de la proporción fetopélvica se tornan más obvias una vez que alcanza el segundo periodo. Pueden ser: 1. Disfunción del musculo uterino 2. Sobredistensión 3. Trabajo de parto obstruido El trabajo de parto ineficaz se acepta como posible signo precautorio de Desproporción fetopélvica. La clasificación artificial de las anomalías del trabajo de parto en disfunción uterina pura y desproporción fetopélvica simplifica la descripción, pero constituye una caracterización incompleta porque esas dos alteraciones tienen un vínculo intenso.

Anomalias de la fuerza de expulsion

La dilatacion del cuello, la propulsion y la expulsion, van a estar dadas por la contraccion uterina y el pujo de la madre. El diagnostico de disfunción uterina en la fase latente es difícil y a veces puede efectuarse solo en retrospectiva Avances de importancia en el tratamiento de la disfunción uterina: 1. Percatarse de que la prolongación indebida del trabajo de parto tal vez contribuya a la morbilidad y la mortalidad perinatales. 2. Uso de soluciones intravenosas diluidas de oxitocina 3. Utilización más frecuente de la cesárea que de la aplicación difícil de un fórceps en plano medio, cuando la oxitocina no permite los buenos resultados o su uso es inapropiado. Tipos de disfunción uterina Las ondas de contracción se unen y desplazan luego desde el fondo en dirección descendente. Las contracciones espontaneas normales ejercen presiones cercanas a 60 mmHg. Hay 2 tipos: 

Disfunción uterina hipotónica: no hay hipertonía basal y las contracciones del útero presentan un tipo de gradiente normal (sincrónicas), pero la presión durante la contracción es insuficiente para dilatar el cuello uterino.



Disfunción uterina hipertónica o incoordinada: tono basal se encuentra alto o el gradiente de presión presenta gran distorsión.

Trastornos de la fase activa Las anomalías del trabajo de parto se dividen clínicamente en: 

Avance menor comparado con el normal (trastorno por retraso).



Interrupción completa del avance (trastorno por detención).

 

Transtorno de retraso: Dilatación de cuello uterino menor de 1 cm/h durante un mínimo de 4 horas. Transtornos de detencion: o Ausencia de dilatación durante 2 horas o mas o Contracciones uterinas menores de 180 uM

La mujer debe tener de 3 a 4 cm de dilatacion ( FASE ACTIVA) para poderla diagnosticar con cualquiera de estos dos transtornos Criterios para diagnosticar detencion de la primera fase del trabajo de parto: 1. La fase latente concluyó y se observa una dilatación de cuello uterino de 4 cm o más. 2. Ha existido un patrón de contracciones uterinas de 200 U Montevideo o más en un periodo de 10 min durante 2 h sin cambios concomitantes del cuello uterino.

Transtornos en el 2do periodo del trabajo de parto Esta fase comienza cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. Su duración promedio se aproxima:  Nulíparas a 2 horas y se amplía a 3 h al utilizar analgesia regional.  Multíparas: 1 hora con ampliación a 2 horas en presencia de analgesia regional.

En esta fase es donde se dan los movimientos cardinales del feto, y es ahí donde se puede notar la desporporcion fetopelvica en que puede haber en el momento del parto. La duracion normal de la primera y segunda fase del trabajo de parto es de:  

Nulipara 9h, con un maximo de 18.5h Multiparas 6h, maximo de 13.5h

Fuerzas que resultan del pujo materno  La fuerza combinada de las contracciones uterinas y la musculatura abdominal impulsa el feto hacia abajo.  En ocasiones la fuerza creada por las contracciones de la musculatura abdominal es afectada lo suficiente para reducir la velocidad o incluso impedir el parto vaginal espontaneo. Son susceptibles de alterar lo suficiente la capacidad de contracción de los músculos abdominales:  Sedación intensa  Analgesia regional  Dolor intenso del pujo

Altura de la presentación al inicio del tp activo  Encajamiento: el descenso del borde de la parte corporal fetal que se presenta hasta las espinas ciáticas de la pelvis materna.  Mayor altura de presentación = puede también constituir un factor de riesgo de distocia.

Causas informadas de una disfuncion uterina



Analgesia epidural: puede hacer más lento el trabajo de parto



Corioamnionitis : la infección dx en etapas avanzadas del trabajo de parto era un indicador de las cesáreas por distocia. Posición materna durante el trabajo de parto Posición para el segundo periodo del trabajo de parto

  

Inmersión en agua: Las complicaciones neonatales únicas del parto acuático que se han descrito incluyen ahogamiento, hiponatriemia, infección de origen hídrico, rotura del cordón umbilical y policitemia.

Causas de disfuncion uterina  Rotura prematura de membranas : ausencia de contracciones uterinas espontaneas ocurre en casi 8% de los embarazos a término.

 Trabajo de parto, y parto precipitado El trabajo de parto y el parto precipitados consisten en un proceso veloz en extremo Éstos tal vez se deban a :    

Una resistencia baja anómala de las partes blandas del conducto del parto Presencia de contracciones uterinas y abdominales anormalmente fuertes Rara vez, de la ausencia de sensaciones dolorosas y, por tanto, una falta de percepción del trabajo de parto vigoroso.

Según la SESAL : El parto precipitado permite una localización antero posterior persistente de los hombros fetales en el borde de la pelvis, por ausencia de rotación del tronco fetal y el patrón prolongado del trabajo de parto incrementa entre 3 y 7 veces el riesgo de distocia de hombros.

  

Efectos maternos Puede haber desgarro de vagina, vulva y perine Atonia uterina Hemorragia post parto



 Trabajo de parto breve:  5cm/h en nuliparas  10 cm/h en multiparas >F Se vinculan con: o Desprendimiento prematuro de placenta o Expulsion de meconeo o Hemorragia post parto o Baja puntacion apgar

Efectos fetales Disminuye el riego uterino  disminucion de la oxigenacion del producto Traumatismo craneal pero es muy infrecuente

Desproporcion fetopelvica Capacidad pelvica : Cualquier estrechez de los diámetros pélvicos que disminuya la capacidad de ese segmento corporal puede crear distocias durante el trabajo de parto. 1. El plano de entrada pélvica: el estrecho superior -> cuando su diámetro Anteroposterior más pequeño es ,10

cm o su diámetro transversal mayor mide menos de 12 cm. El diámetro anteroposterior del plano de entrada de la pelvis suele determinarse de manera aproximada por medio de medición manual del conjugado diagonal, que es casi 1.5 cm mayor. Por tanto, suele definirse la estrechez del plano de entrada de la pelvis como la presencia de un conjugado diagonal ,11.5 cm. 2.

El plano de la pelvis media: -> Las mediciones promedio de la pelvis media son las siguientes: diámetro transversal o interisquiático, 10.5 cm; diámetro anteroposterior, del borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la unión de S4-S5, 11.5 cm y, sagital posterior, desde el punto medio de la línea interespinosa hasta el correspondiente del sacro, 5 cm.

3. El plano de salida pélvica: el estrecho inferior -> la presencia de un diámetro biisquiático de 8 cm o menos.

El que se mide es el conjugado diagonal y tiene que medir mayor de 11.5 cm ¿Como podemos diagnosticar si una pelvis es apta para un parto normal? o o o o

Calculo la capacidad pélvica Pelvimetria radiográfica Valoración con tomografía computarizada Imágenes de resonancia magnética

PRESENTACION DE CARA Presentacion

La cabeza se halla hiperextendida, de forma que el occipucio entra en contacto con el dorso del feto y el mentón es la parte que se presenta.

Trabajo de parto El mecanismo del trabajo de parto en esos casos incluye los movimientos cardinales de descenso, rotación interna y flexión, y los accesorios de extensión y rotación externa

PRESENTACION DE FRENTE Ésta se diagnostica cuando se presenta esa porción de la cabeza fetal, entre el borde orbitario y la fontanela anterior, en el plano de entrada de la pelvis

Con un feto muy pequeño y pelvis grande, el trabajo de parte suele ser fácil. Con un feto de mayor tamaño, por lo general es difícil.

POSICION TRANSVERSA En ésta, el eje longitudinal del feto es casi perpendicular al de la madre. o Posicion oblicua: cuando el eje longitudinal forma un ángulo agudo con el de la madre. Presentación de hombro  Es imposible el nacimiento espontáneo. 

La cabeza y el tórax pasan por la cavidad pélvica al mismo tiempo y el feto se expulsa flexionado sobre sí mismo, por lo cual a veces se le denomina

conduplicato corpore.

Etiologia

o o o o

o o

En ausencia de pevis contraida, parto normal exitoso

El pronóstico depende de la presentación final.

Presentacion compuesta Presentacion

•

•

Etiologia

Pronostico y tx

Malformaciones Alta paridad

 Palpación abdominal  Tacto vaginal

 Palpación abdominal  Tacto vaginal

Diagnostico Tratamiento

Lactantes prematuros Malformaciones fetales Anencefalia Alta paridad

Una extremidad se prolapsa junto con la presentación y ambas llegan a la pelvis de manera simultanea. Prolapso de una mano o un brazo

o Relajación de pared abdominal o Parto prematuro o Placenta previa o Anatomía uterina anómala o Hidramnios o Pelvis estrecha Dx Maniobras de leopold Quirurgico ( Cesarea )

Presentacion occipitoposterior persistente Las variedades posteriores del occipucio presentan rotación anterior espontánea seguida por un parto sin complicaciones.  Se desconocen los motivos precisos de la falla de la rotación espontánea, sin duda la estenosis transversa de la pelvis en el plano medio es un factor contribuyente. En casi todos los casos, el parto puede conseguirse sin gran dificultad una vez que la cabeza alcanza el perineo. 

 Trastornos que impiden la oclusión completa del plano de entrada  Trabajo de parto prematuro Tasas de mortalidad aumentan con partos prematuros, prolapso del cordón y procedimientos obstétricos traumáticos

 Las posibilidades para el parto vaginal son:  (1) nacimiento espontáneo.  (2) aplicación de fórceps con extracción en presentación occipitoposterior.  (3) rotación manual.  (4) rotación del occipucio con fórceps.

Posicion occipitotransversa persistente  En ausencia de una anomalía de la estructura pélvica o un asinclitismo, la variedad transversa del occipucio suele ser transitoria.

Distocia por hidrocefalia La circunferencia cefálica fetal normal a término varía entre 32 y 38 cm, pero con la hidrocefalia suele rebasar 50 cm y puede llegar a ser hasta de 80 cm. El volumen de líquido quizá sea de 500 a 1 500 ml, pero se pueden acumular hasta 5 L. tratamiento  Si el diámetro biparietal es de 10 cm o la circunferencia cefálica ,36 cm, puede permitirse el parto vaginal.  Es necesario reducir las dimensiones de la cabeza afectada por macrocefalia para su nacimiento.  Inclusive con una cesárea, quizá sea deseable retirar líquido cefalorraquídeo apenas antes de incidir el útero para evitar extensiones de una incisión transversal baja o vertical, o impedir la creación deliberada de una incisión uterina vertical larga.  El retiro de líquido por cefalocentesis era un procedimiento importante para el tratamiento de la hidrocefalia

Distocia de hombro El peso fetal mucho mayor de lo normal, o macrosomía, es importante, pero la distribución de los tejidos excesivos en los lactantes grandes para su edad gestacional también es trascendente como causa. El tiempo promedio transcurrido entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo en partos normales fue de 24 s, en comparación con 79 s en presencia de distocia de hombros. Estos investigadores propusieron que se usara un lapso mayor de 60 s entre el nacimiento de la cabeza y el del cuerpo para definir la distocia de hombros. Protocolo de la SESAL:  Clasificación de distocia de hombro  Forma Alta: Ambos hombros fallan en el encajamiento  Forma baja: Un hombro falla en el encajamiento, usualmente el hombro anterior.  Clasificación por la severidad del daño  Avulsión  Ruptura  Neuroma  Neuropraxia

Consecuencias maternos y fetales Maternas El riesgo materno principal por la distocia de hombro es: la hemorragia posparto por:  Atonía uterina  Laceraciones vaginales  Laceraciones del cuello uterino

Fetales Clasificación anatómica de la afectación:  Parálisis superior del plexo (Parálisis de ErbDuchenne), involucra C5-C6, algunas veces C7 1ra > mas frecuente  Parálisis del plexo intermedio, involucra C7, algunas veces C8 y T1

SESAL: o o o o o o

Hemorragia postparto 11% Desgarro de grado IV 3.8% Laceraciones vaginales 19.3% Desgarro cervical 2% Atonía vesical Atonía rectal

 Parálisis inferior del plexo (Parálisis de Klumpke), involucra C8-T1, rara, con pobre agarre de mano.  Parálisis total del plexo, involucra C5-C8 y algunas veces T1, 2da > frecuente El más devastador, con una mano en garra y un brazo flácido e insensible.

 Fracturas claviculares

Factores de riesgo     

Macrosomia fetal (peso al nacer). Obesidad Materna Diabetes o intolerancia oral a la glucosa Parto post termino Parto vaginal operatorio

Prevención: o

Atención prenatal de calidad

Procedimiento de atención SESAL

 Historia perinatal completa: Antecedente de diabetes mellitus , Peso de recién nacidos previos, historia de distocia de hombros previas.  Considerar cesárea:

1. Pacientes no diabéticas con fetos cuyo peso fetal estimado es mayor de 5000 g. 2. Pacientes diabéticas con fetos cuyo peso fetal estimado es mayor de 4500 g. 3. Antecedentes de parto previo complicado con distocia de hombros severa o parálisis de plexo braquial. 4. Pacientes con segundo estadio prolongado.

Maniobras para facilitar el parto La maniobra de McRoberts

 La maniobra consiste en retirar las piernas de la madre de los estribos y flexionarlas de manera aguda hacia su abdomen. Maniobra de Barnum o Jaquemier  El parto del brazo posterior, reemplaza el diámetro bi-acromial con el diámetro acromio-axilar, y reduce la impactación en 2cm. Maniobra del sacacorcho  Consiste en rotar los hombros fetales ejerciendo presión sobre la escapula y la clavícula, nunca se rota la cabeza. Maniobra de Gaskin  Maniobra cuádruple, se coloca a la paciente sobre sus manos y sus rodillas, el 83 % no se necesitó de maniobras adicionales sin incremento en la morbilidad materna o fetal. Criterios para el alta 

Dar alta a la paciente puérpera sin complicaciones a las 24 horas después de un parto vaginal y a las 72 horas después de cesárea con las indicaciones siguientes:



Brindar cita al establecimiento de salud antes de cumplir los siete días post parto



Indicará hierro elemental 60 mg vía oral diario si la hemoglobina está entre 7.5 y 11 g/dl más ácido fólico 400 mcg vía oral por 6 meses



Brindar a la puérpera orientación y/o servicios de planificación familiar



Le indica que permanezca en el hogar materno si su recién nacido permanece hospitalizado



Brindar orientación sobre los signos de peligro que puede presentar.

Complicaciones con distocia 

Rotura uterina



Anillo de retracción patológica de Bandl



Formación de fistulas



Lesión del piso pélvico



Lesión puerperal de los nervios de las extremidades inferiores



Perinatales  septicemia fetal, caput succedaneum y el moldeamiento...