14 - Resumen Williams. Obstetricia. PDF

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Fisiología Fetal Líquido amniótico El volumen del líquido amniótico aumenta desde cerca de los 30ml a las 10sem hasta 200ml hacia las 16sem y alcanza 800ml a mitad del tercer trimestre. Cerca del 98% de este líquido es agua. Un feto de término contiene aproximadamente 2800ml de agua y la placenta 400ml más, por lo que a término el útero contiene casi 4L de agua. Volumen insuficiente de líquido= Oligohidramnios. Volumen excesivo= hidramnios o polihidramnios. Formación del líquido amniótico Después de la semana 20, la cornificación de la piel impide su difusión y el líquido amniótico se compone en particular de orina fetal. Los riñones del feto empiezan a producir orina a la semana 12 y en la 18 excretan 714ml/día. La orina fetal contiene más urea, creatinina y ácido úrico que el plasma fetal. El líquido amniótico también contiene céls fetales descamadas, vérnix, lanugo y diversas secreciones. Su volumen en general aumenta 10ml por semana a la octava semana y hasta 60ml a la 21, para declinar de forma gradual hasta estabilizarse en la semana 34. Funciones:    

Proteger al feto, Permite su desarrollo musculoesquelético, Amortigua los traumatismos, Conserva la temperatura y tiene una mínima función nutritiva.

Sistema cardiovascular La circulación fetal es muy diferente respecto de la del adulto. 

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Debido a que no es necesario que la sangre fetal ingrese a la vasculatura pulmonar para su oxigenación, la mayor parte del gasto ventricular derecho no pasa por los pulmones. Las cámaras cardiacas fetales trabajan de manera paralela, no de forma seriada, lo que suministra eficazmente sangre mucho más oxigenada al cerebro y corazón que al resto del cuerpo.

El oxígeno y los nutrimentos requeridos para el crecimiento y la maduración del feto llegan a él desde la placenta por la vena umbilical única. 

La vena se divide después en conducto venoso y seno portal.

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El conducto venoso es la principal rama de la vena umbilical y atraviesa el hígado para desembocar de manera directa en la vena cava inferior. Este no aporta oxigeno a los tejs interpuestos y por ende, lleva sangre bien oxigenada de manera directa al corazón. Por el contrario, el seno portal suministra sangre a las venas hepáticas, sobre todo del lado izquierdo de la víscera, donde se extrae oxígeno. La sangre relativamente desoxigenada del hígado fluye entonces de retorno a la vena cava inferior, que también recibe sangre menos oxigenada procedente de la parte inferior del cuerpo. El contenido de oxígeno de la sangre que llega al corazón desde la vena cava inferior es, en consecuencia, menor que el de la que sale de la placenta.

Los ventrículos del corazón fetal trabajan en paralelo, no en secuencia. 

La sangre bien oxigenada ingresa al ventrículo izquierdo que irriga al corazón y cerebro, y la menos oxigenada pasa al ventrículo derecho que perfunde el resto del cuerpo.

Las dos circulaciones se mantienen separadas por la estructura de la aurícula derecha que dirige de manera eficaz la sangre que ingresa hacia la aurícula izquierda o el ventrículo derecho, de acuerdo con su contenido de oxígeno. 

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Una vez que la sangre ingresa a la aurícula derecha, la configuración del tabique interauricular superior, llamado crista dividens, es tal que desvía de forma preferencial la sangre bien oxigenada desde la parte medial de la vena cava inferior a través del agujero oval hacia las cavidades cardiacas izquierdas y después a corazón y cerebro. Una vez que estos tejs han extraído el oxígeno necesario, la sangre resultante, menos oxigenada, retorna a las cavidades cardiacas derechas por la vena cava superior.

La sangre en el ventrículo derecho tiene 15-20% menos saturación de oxígeno que la del ventrículo izquierdo. Cambios circulatorios durante el nacimiento. En condiciones normales, los vasos umbilicales, el conducto arterioso, el agujero oval y el conducto venoso se constriñen o colapsan después del parto. Con el cierre funcional del conducto arterioso y la expansión de los pulmones, la sangre que sale del ventrículo derecho ingresa por lo regular a la vasculatura pulmonar para oxigenarse antes de retornar a las cavidades cardiacas izquierdas. Las porciones más distales de las arterias ilíacas internas sufren atrofia y obliteración 3-4d después del nacimiento y se transforman en ligamentos umbilicales, en tanto los vestigios intraabdominales de la vena umbilical forman el ligamento redondo. El conducto venoso se constriñe durante 10-96h después del parto y se cierra anatómicamente en 2-3sem para dar origen al ligamento venoso. Desarrollo hemático Hematopoyesis En el embrión joven, la hematopoyesis es demostrable primero en el saco vitelino, luego en el hígado y al final en la médula ósea.

Los primeros GR liberados hacia la circulación fetal tienen núcleo y son macrocíticos. El volumen corpuscular medio es de al menos 180fl en el embrión y en general decrece hasta 105-115fl a término El contenido de la hemoglobina de la sangre fetal se incrementa hasta casi 12g/100ml a la mitad del embarazo y a término alcanza casi 18g/100ml. Debido a su gran tamaño, los GR fetales tienen una semivida breve, que se prolonga de modo progresivo hasta alcanzar casi 90d a término. Al principio hay reticulocitos en concentraciones alta, pero decrecen hasta casi 4-5% del total a término. La eritropoyesis se halla bajo control particular de la eritropoyetina, que sintetiza el feto debido a que la materna no cruza la placenta.   

La producción hormonal fetal de eritropoyetina tiene influencia de la testosterona, estrógenos, prostaglandinas, hormona tiroidea y lipoproteínas. El hígado fetal es al parecer una fuente importante hasta que comienza la producción fetal. Después del nacimiento, es normal que la eritropoyetina no sea detectable hasta por 3meses.

La producción de plaquetas alcanza cifras estables hacia la mitad del embarazo, aunque existe cierta variación durante la gestación. Volumen sanguíneo fetoplacentario Las cifras promedio en recién nacidos normales a término son de 78ml/kg cuando se realiza pinzamiento inmediato del cordón. El volumen de sangre de origen fetal contenido en la placenta después del pinzamiento rápido del cordón es de 45ml/kg de peso fetal promedio. El volumen sanguíneo fetoplacentario a término es de casi 125ml/kg de peso fetal. Hemoglobina fetal La sangre fetal se produce primero en el saco vitelino, donde se sintetizan las hemoglobinas Gower1, Gower2 y Portland. La eritropoyesis cambia después al hígado, donde se elabora la hemoglobina F. Cuando la hematopoyesis pasa por último a la MO, aparece la hemoglobina A en los eritrocitos fetales y está presente cada vez en cantidades mayores conforme el feto madura. La versión adulta final de la cadena α se produce de modo exclusivo a las seis semanas. La cantidad de hemoglobina F en los eritrocitos fetales decrece durante las últimas semanas del embarazo. Los glucocorticoides median el cambio de hemoglobina fetal a la del adulto y el efecto es irreversible.

Factores de coagulación No hay formas embrionarias de las diversas proteínas hemostáticas. Con excepción del fibrinógeno, el feto empieza a producir proteínas procoagulantes, fibrinolíticas y anticoagulantes normales de tipo adulto cerca de la semana 12. En los recién nacidos normales, las concentraciones de los factores II, VII, IX, X, XI y de precalicreína, proteínas S y C, antitrombina y plasminógeno representan casi 50% de las correspondientes del adulto. Las concentraciones de los factores V, VIII, XIII y fibrinógeno son más cercanas a las del adulto. Inmunología En ausencia de un estímulo antigénico directo, como una infección, las inmunoglobulinas plasmáticas fetales constan casi por completo de IgG transportada desde la madre. IgG El transporte de IgG materna al feto se inicia casi a la semana 16 y aumenta después. La mayor parte de la IgG se adquiere durante las últimas cuatro semanas del embarazo. Los recién nacidos empiezan a producir IgG, pero con lentitud y no se alcanzan las cantidades del adulto hasta los 3ª de edad. IgM e IgA Los fetos normales elaboran muy poca IgM y puede incluir anticuerpos contra linfocitos T maternos. En presencia de una infex, la respuesta de IgM predomina en el feto y se mantiene durante semanas a meses en el RN. La IgM no se transporta desde la madre al feto. En lactantes, la concentración adulta de IgM suele alcanzarse a los nueve meses de edad. La IgA ingerida en el calostro confiere protección mucosa contra infecciones entéricas. Linfocitos y Monocitos El sistema inmunitario empieza a madurar en fase temprana y aparecen linfocitos B en el hígado fetal a la 9sem y están presentes en sangre y bazo a la 12. Los linfocitos T comienzan a dejar el timo casi a la semana 14. En el RN, los monocitos pueden procesar y presentar antígenos cuando se prueban con linfocitos T específicos de antígenos maternos. Cráneo Las suturas más importantes son: 

La frontal, entre los dos huesos frontales;

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La sagital, entre los dos huesos parietales; Las dos coronales, entre el hueso frontal y los parietales; Las dos lambdoideas, entre los bordes posteriores de los huesos parietales y el superior del occipital.

Fontanela: el espacio irregular rodeado por una membrana en la unión de varias suturas.  

La fontanela anterior o mayor es un espacio romboidal situado en la unión de las suturas sagital y coronal. La fontanela posterior o menor está representada por una pequeña región triangular en la intersección de las suturas sagital y lambdoidea.

Diámetros y circunferencias críticos de la cabeza del RN:     

Occipitofrontal (11.5cm): desde un punto apenas arriba de la raíz de la nariz hasta la porción más prominente del hueso occipital. Biparietal (9.5cm): se extiende de una prominencia parietal a la otra. Bitemporal (8.0cm): es la mayor distancia entre las dos suturas temporales. Occipitomemtoniano (12.5cm): desde el mentón hasta la parte más prominente del occipucio. Suboccipitobregmático (9.5cm): sigue una line trazada desde la línea media de la fontanela mayor hasta la superficie inferior del hueso occipital, justo donde se une al cabello.

La máxima circunferencia de la cabeza corresponde al plano del diámetro occipitofrontal es en promedio de 34.5cm. La circunferencia más pequeña es de 32cm, que corresponde al plano del diámetro suboccipitobregmático.

SNC y Médula Espinal Desarrollo cerebral La proliferación y migración neuronales avanzan junto con el crecimiento y la maduración de las circunvoluciones. La mielinización de las raíces ventrales de los nervios cefalorraquídeos y el tallo encefálico se inicia cerca de los 6meses, pero en su mayor parte se presenta después del nacimiento. Médula espinal y órganos sensoriales En la semana 24, la médula espinal se extiende hasta S1, al nacer hasta L3 y en el adulto hasta L1. La mielinización de la medula espinal empieza a mitad de la gestación y continúa durante el primer año de vida extrauterina. Los componentes interno, medio y externo del oído están bien desarrollados a la mitad del embarazo.

Aparato digestivo La deglución se inicia a las 10-12sem, junto con la capacidad del intestino delgado de experimentar peristaltismo y transporte activo de glucosa. Los fetos a término degluten entre 200-760ml/día. El factor intrínseco es detectable en la semana 11 y el pepsinógeno en la 16. Meconio Su aspecto verde oscuro a negro es efecto de pigmentos, en especial la biliverdina.

La expulsión de meconio puede provenir del peristaltismo intestinal normal en el feto maduro o de la estimulación vagal. Hígado El hígado fetal conjuga sólo un pequeño porcentaje de bilirrubina, que se excreta en el intestino y por último se oxida hasta biliverdina. La mayor parte de la bilirrubina no conjugada se excreta hacia el líquido amniótico después de la semana 12 y luego se transporta a través de la placenta. Casi todo el colesterol fetal proviene de la síntesis hepática, que satisface la gran demanda de colesterol de LDL por las glándulas suprarrenales del feto. Páncreas Los gránulos que contienen insulina pueden identificarse en el páncreas del feto humano entre las semanas 9-10 y la insulina es detectable en su plasma en la 12. Se ha identificado glucagón en el páncreas fetal a las 8sem. En la semana 16 de gestación ya están presentes casi todas las enzimas pancreáticas.  

Tripsina, quimiotripsina, fosfolipasa A y lipasa se reconocen en el feto de 14sem a concentraciones bajas y aumentan con la edad gestacional. Se ha identificado amilasa en el líquido amniótico en la sem 14.

Aparato genitourinario Dos sistemas urinarios primitivos, el pronefros y el mesonefros, preceden al desarrollo del metanefros, que forma el riñón final. 

El pronefros ha involucionado a las 2sem y el mesonefros produce orina a la quinta semana y se degenera entre la 11 y la 12.

El riñón y el uréter se desarrollan a partir del mesodermo intermedio. La vejiga y la uretra se desarrollan a partir del seno urogenital y la primera también proviene en parte de la alantoides. En la semana 14, el asa de Henle ya es funcional y hay resorción. Continúan en formación nuevas nefronas hasta la semana 36. La filtración glomerular aumenta con la edad gestacional desde menos de 0.1ml/min en la semana 12 hasta 0.3ml/min en la 20. Los riñones fetales empiezan a producir orina a las 12 semanas. 

En las semanas 18 producen 7-14 ml/día y a término la cifra aumenta a 27 ml/h o 650ml/día.

Los riñones no son indispensables para la supervivencia dentro del útero, pero sí importantes en el control de la composición y el volumen del líquido amniótico.

Desarrollo de los pulmones Maduración anatómica Existen cuatro etapas esenciales del desarrollo pulmonar: 1) La seudoglandular: implica el crecimiento del árbol bronquial intrasegmentario, entre las semanas 6-16. 2) La canalicular: en las semanas 16-26, se reconoce porque las placas de cartílagos bronquiales se extienden de manera periférica. 3) La etapa de saco terminal: a las 26sem. Durante esta etapa los bronquiolos respiratorios dan origen a los alveolos pulmonares primitivos, los sacos terminales. 4) La etapa alveolar: comienza a las 32sem. Durante esta etapa el recubrimiento epitelial alveolar se adelgaza para mejorar el intercambio gaseoso. Se forma una extensa red capilar, se desarrolla el sistema linfático y los neumocitos tipo II comienza la producción de factor tensioactivo. Factor tensioactivo pulmonar Evita que se colapsen los sacos terminales. Se forma de manera específica en los neumocitos de tipo II que revisten los alveolos. El factor tensioactivo se desenrolla de los cuerpos laminares y después se extiende para revestir el alveolo a fin de prevenir su colapso durante la espiración. Casi 90% de la masa del factor tensioactivo corresponde a lípidos, y las proteínas constituyen el 10% restante. Los glucocorticoides administrados en grandes cantidades a las mujeres en ciertos periodos críticos de la gestación inducen un incremento de la tasa de maduración pulmonar fetal. Respiración Los músculos respiratorios se desarrollan en fase temprana y los movimientos del tórax fetal se han detectado desde etapas tan tempranas como la semana 11 de gestación. A partir del inicio del cuarto mes, el feto es capaz de efectuar movimientos respiratorios lo suficientemente intensos para movilizar el líquido amniótico hacia el interior y fuera del aparato respiratorio. Glándulas endocrinas Hipófisis La adenohipófisis se deriva del ectodermo bucal (la bolsa de Rathke) y la neurohipófisis proviene del nueroectodermo. Para el final de la semana 17, la glándula hipófisis fetal puede sintetizar y almacenar todas las hormonas hipofisiarias. La neurohipófisis está bien desarrollada a las semanas 10-12 y son demostrables la oxitocina y la arginina vasopresina.

Glándula Tiroides El sistema hipófisis-tiroides funciona desde el final del primer trimestre. Puede sintetizar hormonas desde las semanas 10-12 y se han detectado TSH, tiroxina y globulina transportadora de hormonas tiroideas en el suero fetal desde etapas tan tempranas como la semana 11. La hormona tiroidea fetal participa en el desarrollo normal de casi todos los tejidos fetales, pero en especial del cerebral. Glándulas suprarrenales Las fetales son mucho más grandes que en adultos con respecto al tamaño corporal tota. Su mayor parte está constituida por la llamada zona fetal o interna de la corteza suprarrenal e involuciona con rapidez luego del parto....