Hiper E HIPO - Resumen Obstetricia PDF

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Resumen completo del tema ...

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HIPERTIROIDISMO 

Hipertiroidismo: Trastorno en el que la glándula tiroides es hiperactiva; se desarrolla cuando la tiroides produce demasiada cantidad de hormonas tiroideas.

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Tirotoxicosis: síndrome clínico de hipermetabolismo e hiperactividad que resulta cuando las concentraciones serias de T4 o T3 son altos.

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Síndrome del hipertiroidismo gestacional: hipertiroidismo transitorio, limitado a la primera mitad del embarazo y caracterizado por T4L elevada y TSH suprimida o indetectable, en ausencia en suero de marcadores de autoinmunidad tiroidea.

EPIDEMIOLOGIA  2° enfermedad endocrina que afecta a mujeres en edad reproductiva  Derivarse de enfermedad trofoblastica gestacional e hiperémesis gravídica  Prevalencia 0.1 – 0.4%  85% Enfermedad de Graves  HG 1 – 3% de los embarazos ETIOLOGIA  Más frecuente: Enfermedad de Graves, Adenoma tiroideo toxico, bocio toxico multinodular y tiroiditis  Menos frecuente: Tirotoxitosis gestacionales, tirotoxicosis facticia y mola hidatidiforme FISIOPATOLOGIA  Semana 13 inicia función tiroidea fetal  Los estrógenos aumentan la síntesis de TGB disminuyendo las concentraciones de T4 y la hCG compensa estimulando los receptores de TSH en tiroides para sintetizar mas tiroxina.  La glándula aumenta 10% su tamaño durante el embarazo en países donde la ingesta de yodo es adecuada y 20 – 40% donde la ingesta es deficiente. 

Durante el embarazo la síntesis de la hormona tiroidea aumenta en 20 – 40% compensando a la globulina fijadora de T4 inducida por estrógenos y el aumento de la depuración del yodo.

MANIFESTACIONES CLINICAS  Falta de aumento de peso  Intolerancia al calor  Sudoración excesiva  Taquicardia.  Hipertiroidismo + Bocio Enfermedad de Graves

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+

Oftalmopatia=

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Astenia, nerviosismo, palpitaciones, insomnio e irritabilidad Temblor Piel fina y caliente Hiperhidrosis e intolerancia al calor Diarrea Alteraciones tensionales

DIAGNOSTICO  TSH, T4 libre, T4 total, T3----TSH 150% del valor tope normal en el embarazo  Valores de referencia para TSH por trimestre son: o 1°: 0.1 – 2.5 mUI/l o 2°: 0.2 – 3.0 mUI/l o 3°: 0.3 – 3.0 mUI/l  Anticuerpos contra receptor de tirosina  ECO Doppler

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TRATAMIENTO Hipertiroidismo subclínico Propiltiuracilo 300 - 400 mg/dia incial, 50 – 300 mg sostén-----Hepatotoxicidad Metimazol 30 mg-----Aplasia cutis Propanolol 20 – 40 mg/ cada 6 horas

El PTU disminuye las cifras de hormonas tiroideas de manera eficaz, con mejoría clínica después de la primera semana y estado eutiroideo a las 4 o 6 semanas. TRATATMIENTO QUIRURGICO Indicaciones:  Compresión sintomática o bocio >80 g  Baja absorción de yodo radiactivo  Nódulo grande disfuncional  Hiperparatiroidismo coexistente que requiere cirugía  Pacientes que planean un embarazo en valor de referencia + T4 libre o T4 total normal El hipotiroidismo subclínico tiene una prevalencia del 2% -5% en las mujeres embarazadas  Riesgo 3x mayor de abruptio comparado con la población sana y 2x de riesgo de parto pretérmino  No encontraron diferencias en la incidencia de hipertensión gestacional y preeclampsia severa.  No se recomienda el tamizaje sistemático para hallar hipotiroidismo subclínico Evaluación del hipotiroidismo durante el embarazo Hipotiroidismo franco: TSH alta con T4L baja o bien solo TSH > de 10 Para el monitoreo clínico de las pacientes hipotiroideas se utilizan tanto la determinación de TSH como la de T4L.  El rango de TSH aceptable : 0,5-2,5 mU/L  Se recomienda efectuar nueva determinación de TSH al cabo de 6 a 8 semanas de iniciada la terapia sustitutiva o al modificar una dosis previa de levotiroxina Valores normales de TSH: 0,4 a 4,5 mU / L Valores normales de T4 libre: 0,7 a 1,8 ng / dl. VALORES DE REFERNECIA Valores normales de TSH: 0,4 a 4,5 mU / L Valores normales de T4 libre: 0,7 a 1,8 ng / dl. La TSH debe medirse al principio del embarazo (< 9º semana) y si está elevada  medir también T4L y Ac AntiTPO. De esta manera se puede definir si se trata de un hipotiroidismo subclínico o franco

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MANEJO TERAPEUTICO Control del estado tiroideo con TSH y T4L en cada 4 -6 semanas y el ajuste de la dosis de levotiroxina  TSH 0,52,5 mUI/L Diagnosticada de hipotiroidismo antes del embarazo Incrementarse la dosis un 30 % -50 % antes de la 4-6º semana

Diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico Dosis inicial de 1.2 mcg/kg/día de levotiroxina

Diagnosticadas en el embarazo Iniciar la reposición hormonal con 0,15 mg/día y repetir las pruebas de función tiroidea en 3 semanas para ajustar el tratamiento.

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Tras el parto… Bajar la levotiroxina a la dosis preconcepcional. Si la TSH inicial era < 5 + Ac AntiTPO negativos  suspender tratamiento y repetir control a las 6 semanas Las mujeres diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico en la gestación deben hacerse un control a 6-12 meses tras el parto. Las mujeres eutiroideas con autoinmunidad positiva  riesgo de desarrollar en la gestación. Tratar con tiroxina (normofunción)  disminuye el riesgo de aborto, parto prematuro y previene el daño neurocognitivo en el niño.

APORTES DE YODO  Las mujeres en edad fértil deben tener una ingesta media de iodo de 150 mcg/día, utilizando la sal yodada.  Tras el inicio de la gestación: aumentar la ingesta a 250 mcg/día, sin exceder de 500 mcg/día, y mantenerla durante embarazo y lactancia. DESPUES DEL PARTO TSH >5 mUI/L a partir del 1º mes se considera sospechosa • hipotiroidismo subclínico: a partir del 1º mes cifras de TSH entre 5-10 mUI/L con T4L normal • En los lactantes mayores de un mes en los que no se haya normalizado la TSH, se debe confirmar en sangre (TSH y T4L) y poner tratamiento con levotiroxina  los 3 años. La lactancia natural no está contraindicada en ningún tipo de disfunción tiroidea, ni tratamiento materno salvo el yodo radioactivo DIABETES GESTACIONAL -Diabetes pregestacional: 10 % diabetes en embarazo Favorece el inicio de complicaciones vascualres: Nefropatia y preeclampsia = parto prematuro ++ DM 1 o 2 -Diabetes Gestacional: diagnosticada por primera vez en la gestacion en 2 o 90% Diabetes en embarazo Si no se trata la Diabetes Gestacional: Mortalidad perinatal 4.4 -6.4% Embarazadas con DM: 90% Gestacional & 10% DM2 ya conocida Madre con DM2 = hijo 15-30% riesgo de tener DM2

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trimestre.

FISIOPATOLOGIA: En el 1 y 2 trimestre La sensibilidad de la insulina en los tejidos es normal o se encuentra aumentada, debido al consumo de glucosa por la placenta y al crecimiento fetal, la madre se encuentra predispuesta a la hipoglucemia del ayuno En el tercer trimestre del embarazo, la sensibilidad de los tejidos maternos a la insulina disminuye (insulinaresistencia fisiológica), la utilización de glucosa por los tejidos maternos es menor El tamaño de los islotes aumenta después del tercer mes de gestación debido a la Hiperplasia e hipertrofia de celulas B por estimulacion de estrogenos y progesterona, período durante el cual la sensibilidad a la insulina disminuye considerablemente debido, en parte, a la acción anti-insulínica de la HLPH. Por lo tanto, la hiperinsulinemia postprandial obedece a un mecanismo meramente compensatorio (esto explica lo de abajo) Hipoglucemia en ayunas por absorcion de glucosa independiente de insulina por la placenta Hiperglucemia posprandial e intolerancia a carbohidratos por homonas placentarias diabetogenicas En el embarazo se produce resistencia a la insulina: aumentan concentraciones de HG, progesterona, cortisol y hormona lactogeno placentaria

Si existe aumento de Hemoglobina glucosilada (HbA1c) se incermenta el riesgo de: Anencefalia, microcefalia y enfermedad cardiaca congenita Hijo de madre diabética mayor riesgo de: Macrosomia, aborto espontaneo, hipoglucemia fetal y traumatismo durante el parto. Hiperinsulinemia: acelera desarrollo esqueletico, atrasa maduracion pulmonar y puede dar sindrome de distres respiratorio La hiperinsulinemia fetal promueve el exceso de almacenamiento de nutrientes, lo que resulta en macrosomía. El gasto de energía asociado con la conversión del exceso de glucosa en grasa provoca el agotamiento de los niveles de oxígeno en el feto. Estos episodios de hipoxia fetal se acompañan de sobrecargas en las catecolaminas suprarrenales, que a su vez causan hipertensión, remodelación e hipertrofia cardíaca, estimulación de la eritropoyetina, hiperplasia de glóbulos rojos y aumento del hematocrito (Policitemia) MANEJO PRECONCEPCIONAL: -Control glucemia -Control de peso, TA -No fumar No alcohol -Revisar fondo de ojo, Valorar neuropatía diabetica -Revisiones cada 2-3 semanas (hasta 34 SDG)

- Tercer trimestre, realice un ultrasonograma de crecimiento para evaluar el tamaño del feto cada 4 a 6 semanas, de 26 a 36 semanas. -Ejercicio media hora

Metas de control de glucemia: -Glucosa 60-99 mg / dL -Máxima glucosa posprandial 100-129 mg / dL -HbA1C, 6.0% Insulinoterapia En px con DM 2 se suspenden antidiabeticos orales sustituyendolos por insulina (Todas las insulinas son categoría B del embarazo, excepto para glargine y glulisina, que están etiquetados como C) Gliburida (sulfanilurea) y Metformina (biguanida) Dosis inicial de 0.7 U/Kg/dia de peso ideal pregestacional 3 dosis insulina regular antes de las ingestas principales y 1-2 de insulina intermedia Control durante el parto: Diabetes no es una indicacion para inducir el parto Via vaginal Cesarea electiva: fetos macrosomicos Diabetes gestacional: Mujeres diagnosticadas con diabetes por diagnóstico estándar criterios en el primer trimestre deben ser clasificado como pregestacional preexistente diabetes Prueba de tamizaje: Mujeres 24-28 semanas de gestación no previamente diagnosticadas 1 paso: carga 75 gr de glucosa 2 pasos: carga 50 gr glucosa, segunda carga 100 gr de glucosa Estrategia de un solo paso -75-g glucosa, medir en plasma en ayunas a la 1 y 2 h -Despues de ayuno de 8 h. -El diagnóstico de GDM cuando se cumplen o superan: Ayuno: 92 mg / dL (5.1 mmol / L) 1 h: 180 mg / dL (10.0 mmol / L) 2 h: 153 mg / dL (8.5 mmol / L) EL COLEGIO AMERICANO DE OBSTETRAS Y GINECÓLOGOS (ACOG): ✓ Ayuno, 90 mg / dl

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Preprandial, 105 mg / dl, 1 hora postprandial, 130-140 mg / dL, 2 horas postprandial, 120 mg / dl.

Diabetes Association (ADA) sugiere: ✓ Ayuno, 105 mg / dL,

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1 h postprandial 155 mg / dL 2 horas postprandial 130 mg / d

Tras el parto se suspendera el tratamiento con insulina, 4-12 semanas post parto o al terminar la lactancia, reclasificar la Diabetes. PARTO INSTRUMENTADO El objetivo de parto instrumental (PI) es imitar el parto vaginal espontáneo con un mínimo de morbilidad materna y neonatal El PI se utiliza para acortar la segunda fase del parto Representan alrededor del 15-20 % del total de partos vaginales Indicaciones: -En cualquier amenaza materno-fetal y que pueda resolverse mediante el parto vaginal -Analgesia epidural incrementa la frecuencia de mala posición de la cabeza fetal VS Pacientes sin analgesia ( Menor satisfacción materna) -Por rotación espontánea a la variedad occipitopúbica, así como lentifica el segundo estadio del trabajo de parto - Menor fuerza expulsiva materna

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Requisitos minimos para parto instrumentado: IMC superior a 30. Peso fetal estimado mayor de 4.000 g. Variedades posteriores. Presentación cefálica, dilatación completa y bolsa amniótica completa Fórceps medios o cuando se palpa 1/5 de la cabeza por el abdomen. Dilatación cervical completa Membranas rotas Cabeza encajada y conocida su posición exacta (III y IV plano de hodge) OBSTETRA ENTRENADO Contraindicaciones: Presentación de frente o de cara. Cabeza en...