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Distocia Dinamia Uterina ...

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DISTOCIAS DE LA DINAMIA UTERINA DEFINICIÓN Se denomina distocia contráctil, distocia dinámica, disfunción uterina o disfuncional a toda alteración del curso del parto provocada por anomalías en las características de la contracción uterina, lo que complica la evolución y el pronóstico del parto, así como la vitalidad fetal. El diagnóstico definitivo de la mayoría de las distocias contráctiles sólo puede hacerse con la ayuda de aparatos que registren con exactitud las características de la contracción mediante la medición de la presión del LA (tocografía interna). Sin embargo, es posible sospechar su existencia pues estas distocias pueden manifestarse clínicamente por las siguientes alteraciones, que pueden ser detectadas en forma precoz con una buena atención y prolija elaboración del partograma. CLASIFICACIÓN •Alteraciones de las características de la contracción uterina:    

Alteraciones en la frecuencia, Alteraciones en la intensidad, Alteraciones en la duración, Alteraciones en el tono.

•Alteraciones de la actividad contráctil:  Hipodinamia uterina (hipoactividad o inercia).  Hiperdinarnia uterina (hiperactividad). •Alteraciones de la triple gradiente descendente: - Inversión de gradientes. - Anillos de contracción. •Alteraciones de la coordinación (incoordinación).

3. ALTERACIONES DE LA INTENSIDAD, FRECUENCIA, DURACIÓN'Y TONO DE LAS CONTRACCIONES El estudio de las características normales de la contracción uterina fue realizado en el capítulo 8 (pág. 101). Tabla: Características normales de las contracciones uterinas.

•Alteraciones en la intensidad: - Hiposistolia: intensidad < 30 mmHg. - Hipersistolia: intensidad > 60 mmHg. La Hiposistolia puede prolongar el TdP (pág. 375), en tanto que la Hipersistolia puede acelerarlo (pág. 381). •Alteraciones en la frecuencia: - Bradisistolia (oligosistolia) < 3 en 10 minutos. - Taquisistolia (polisistolia) > 5 en 10 minutos. Los riesgos de una y otra son semejantes a los de la hiposistolia e hipersistolia. La taquisistolia reduce las pausas intercontráctiles, disminuyendo el flujo sanguíneo uteroplacentario (riesgo de hipoxia fetal y SFA). Además, cuando la frecuencia es mayor de 6 cada 10 min, el tono uterino se eleva pues el músculo no puede relajarse totalmente en los períodos intercontráctiles (hipertonía por taquisistolia), mientras que la intensidad disminuye porque el útero tiene cada vez menos tiempo para recuperarse debido a la brevedad de los intervalos. •Alteraciones del tono: - Hipotonía: tono < 8 mmHg. - Hipertonía: tono > 12 mmHg. Mientras que la importancia de la hipotonía por lo general es pequeña (su repercusión depende más de la hiposistolia o Bradisistolia que la acompaña), la hipertonía puede ser grave para el feto al reducir el flujo útero-placentario (riesgo de hipoxia fetal y SFA). Algunos autores distinguen entre hipertonía pasiva, producida por sobre distensión del útero (ejemplo: polihidramnios, gestación múltiple) e hipertonía activa, que puede deberse a taquisistolia (lo más frecuente), DPP (lo más grave) o a incoordinación uterina. La hipertonía pasiva suele cursar con hipodinamia y por lo general no provoca SF, en tanto que las hipertonías activas cursan con hiperdinamia uterina, disminuyendo el flujo úteroplacentario (riesgo de hipoxia y SFA). •Alteraciones en la duración: Hipocronosia (hipocronía): contracciones de menor duración que lo esperado para el período del parto que se controla. Hipercronosia (hipercronía): duración superior a la esperada. Su importancia es semejante al de la bradisistolia y polisistolia, a las que suelen acompañar.

4. HIPODINAMIA UTERINA

También denominado inercia uterina, se define como la disminución de la actividad uterina (< 90 UM), que se caracteriza por contracciones de poca intensidad (hiposistolia), de corta duración (hipocronosia) y frecuencia disminuida (bradisistolia). El tono uterino puede estar normal o algo disminuido hipertonía). Se considera dos tipos de hipodinamias:

 Primitivas: se evidencian desde el inicio del TdP.  Secundarias: aparecen luego de un período de contracciones uterinas normales o exageradas. a) Etiología: • Hipodinamias primitivas: la mayoría son de origen desconocido (idiopáticas), pero pueden deberse a causas iatrogénicas, funcionales y mecánicas: —Causas iatrogénicas: Sedación excesiva al inicio del parto. Anestesia epidural precoz. — Causas funcionales: o Inhibición psicógena (temor, ansiedad), por aumento de la secreción de noradrenalina, que inhibe la dinámica uterina. o Inhibición refleja (por ej. debido a repleción vesical o rectal). o Cuello inmaduro (por ej. en partos que se inician tras la RPM, cuando el cuello no está preparado aún para el parto). o Intervalo intergenésico muy corto. o Enfermedades debilitantes: hemorragia enfermedades consuntivas, etc. — Causas mecánicas: o Falta de formación de la bolsa de las aguas: por disminución o ausencia de estímulos sobre los receptores cervicales, que son necesarios para despertar y mantener la actividad contráctil. Este fenómeno puede ocurrir en presentaciones anormales (transversa, podálica) y en las presentaciones altas. o Desarrollo atípico de la musculatura Uterina. o Lesiones uterinas (leiomiomas, adenomiosis, etc.). o Sobre distensión del útero (polihidramnios, gestación múltiple). • Hipodinamias secundarias: son frecuentes en partos difíciles y prolongados, y suelen aparecer al final del periodo de dilatación o en el expulsivo (por agotamiento muscular). También ocurren después de un periodo de lucha contráctil para vencer un obstáculo que se opone al parto (por ej. en casos de DFP, presentaciones anormales, tumor previo, distocia cervical, etc.). En estos casos, la hipodinamia es consecutiva a un período de hiperdinamia b) Evolución de las hipodinamias: -Las hipodinamias, clínicamente, se traducen en los siguientes síndromes: -Parto prolongado (pág. 375). Detención del parto (pág. 379), que ocurre cuando la intensidad de las contracciones desciende a menos de 15 mmHg.

5. HIPERDINAMIA UTERINA

Es el exceso de actividad uterina (> 300 UM), caracterizada por contracciones muy intensas (hipersistolia), de duración prolongada (hipersistolia) y frecuencia exagerada (taquisistolia). Si la frecuencia contráctil es superior a 6 contracciones cada 10 minutos el útero no puede relajarse totalmente durante las pausas intercontráctiles y, como consecuencia, el tono uterino se eleva (hipertonía). a) Etiología: Hiperdinamias primitivas: aparecen desde el inicio del parto, pueden deberse a: — Aumento de la excitabilidad uterina (mayor sensibilidad a la oxitocina). — Aumento de la secreción endógena de oxitocina. — Contextura vigorosa del músculo uterino. o Hiperdinamias secundarias: aparecen luego de iniciado el parto, pueden deberse a: Iatrogenia: dosis excesivas de oxitocina. — Obstáculos que se oponen al paso del feto: DFP, presentaciones anormales, malposiciones, tumor previo, resistencia de partes blandas. — Distocia cervical, que puede ser de dos tipos: o Activa: es una variante de anillo de contracción (pág. 373), que afecta al orificio cervical interno. o Pasiva: Ocurre cuando existen dificultades para la dilatación cervical por resistencia propia del tejido. Esto puede deberse a fibrosis, conglutinación, rigidez cicatricial, conización, etc. Además, la hiperdinamia puede ser manifestación clínica de algunas. complicaciones obstétricas, como el DPP y la amenaza de rotura uterina. b) Evolución: Las Hiperdinamias primitivas pueden abreviar la duración del parto, o dar origen al parto precipitado (pág. 381), que ocurre cuando la intensidad de la contracción supera los 50mmHg, con tono y frecuencia normales o algo elevadas. -Las hiperdinamias secundarias a factores mecánicos o distocia cervical implican el desarrollo de una "dinámica de lucha" para intentar vencer el obstáculo. Esto puede evolucionar de varias maneras: — Las contracciones vencen a la resistencia y, si el músculo uterino no está agotado, puede continuar el parto. — Cuando no cede la resistencia puede ocurrir que: o Tras un período de lucha el útero se agota, ceden las contracciones y el tono disminuye, entrando en un estado de hipodinamia secundaria, que no reviste mayor riesgo inmediato para el feto. o Si la lucha es muy prolongada e intensa, con una gran taquisistolia, el tono .se eleva a tal punto que el útero entra en un estado de contractura, con lo que ceden las contracciones y cesa el flujo útero-placentario, provocando anoxia y muerte fetal.

6. INVERSIÓN DE GRADIENTES Como se mencionó en el capítulo respectivo (pág. 103), los 3 componentes de, la triple gradiente descendente (TGD) son: duración, intensidad y sentido de propagación de la onda contráctil. La TGD evidencia una dominancia fúndica: la contracción se inicia, es más duradera e intensa en el fondo uterino, desde donde la onda contráctil desciende hacia el segmento y el cérvix a una velocidad de 2-6 cm/seg. La TGD favorece quedas zonas inferiores del útero, que progresivamente se van contrayendo menos y por menos tiempo, puedan ser sucesivamente desplazadas hacia arriba, con lo que se consigue el proceso de dilatación cervical. La inversión de gradientes puede ser total, cuando afecta a los 3 componentes de la TGD, o parcial, si sólo afecta a uno o dos de ellos. a) inversión total de gradientes: Están afectados los 3 componentes de la TGD. En este caso, las ondas contráctiles comienzan y son más intensas y duraderas en la parte inferior del útero, propagándose en forma ascendente al resto del ú. Esto trae como consecuencia que, a pesar de existir una dinámica que parece normal en intensidad y frecuencia, la dilatación no progresa y el parto se prolonga. b) inversión de la gradiente de intensidad: En estos casos las gradientes de duración y propagación son normales, pero no la de intensidad, que es más intensa en el segmento inferior, por lo que al contraerse esta zona tiende a distender el cuerpo uterino y a cerrar el cérvix, con lo que el parto se prolonga. c) Inversión de gradientes de propagación y duración: Las ondas se inician en la zona inferior del útero (ondas ascendentes) y duran más en el segmento inferior y cuerpo, a cambio, la gradiente de intensidad se conserva normal con sentido descendente (contracciones más intensas en el cuerpo que en el segmento). Clínicamente, las contracciones son parecidas a las normales. Su existencia debe sospecharse cuando el parto no progresa a pesar de una dinámica aparentemente normal. Se considera que existen dos marcapasos donde pueden iniciarse las ondas contráctiles. Estarían ubicados en la zona de los cuernos uterinos (cerca a la inserción de la trompa). Normalmente, sólo funciona un marcapaso, y la onda se propaga desde el fondo uterino en dirección descendente al resto del útero (ondas generalizadas). Las incoordinaciones ocurren cuando empiezan a funcionar dos o más marcapasos, que originan ondas que se propagan en forma independiente y asincrónica (ondas localizadas). • Incoordinación de I grado: ocurre cuando sólo intervienen los dos marcapasos del útero, funcionando independientemente y a ritmos distintos, de modo que cada uno influye sobre una parte del útero que se contrae asincrónicamente. • incoordinación de II grado (fibrilación uterina). Se presenta cuando, además de los dos marcapasos normales, comienzan a funcionar nuevos marcapasos que originan ondas que se activan en forma desordenada y asincrónica.

En ambos tipos de incoordinación la actividad uterina es ineficaz, conllevando a la prolongación del parto.

8. ANILLOS DE CONTRACCIÓN Consisten en zonas anulares del útero que se contraen, fijando al feto e impidiendo su desplazamiento, mientras que el segmento y el cuello se mantienen Nacidos por debajo del anillo. El parto se prolonga pues la dilatación cervical se hace nula lenta y el feto no progresa, siendo la cesárea la única solución posible. La causa se encuentra con frecuencia en maniobras instrumentales o manuales para acelerar la dilatación cervical, o ante la aplicación innecesaria de oxitocina para apresurar el parto. De todas las distocias dinámicas estudiadas, las únicas que no pueden diagnosticadas por tocografía interna son la inversión de gradientes, los anillos de contracción y las denominadas distocias cervicales activas y pasivas. En estos casos, el diagnóstico es más clínico que topográfico. El diagnóstico de incoordinación se basa en la palpación .de un endurecimiento más precoz, Sesionan y duradero en el segmento inferior del útero que en el cuerpo. Los anillos de contracción sólo pueden diagnosticarse mediante palpación intrauterina. Las distocias cervicales se diagnostican por TV combinado con palpación abdominal interna, apreciándose que el orificio cervical interno se resiste a dilatarse a pesar de existir, una buena dinámica uterina.

9. TRATAMIENTO a) Medidas generales: Ante toda distocia dinámica aparecida en el curso del parto se tomarán las siguientes medidas: •Reposo en DLI, evitando el DD. Esta medida, aparte de evitar la compresión de la VCI y el efecto Poseiro (pág. 145), también disminuye el tono uterino, espacia la frecuencia de las contracciones, aumenta su intensidad y mejora la coordinación uterina. Además, aumenta el rendimiento uterino ya que facilita la progresión de la dilatación al mejorar la coordinación uterina. •Hidratación parenteral con ClNa al 0,9%, para prevenir la acidosis materna y su transmisión al feto. Considerar la posibilidad de oxigenoterapia. •Determinar la etiología del cuadro. En primer lugar, se evaluará de nuevo la situación y presentación fetal, descartando la posibilidad de DFP, que es una de las causas más importantes de distocia dinámica. A continuación, se valorará el tipo de medicación (oxitocina, anestésicos, analgésicos, úteroinhibidores, etc.) y se corregirán las dosis si no son adecuadas. •Si se descarta DFP y se trata de una situación estable, puede procederse a la RAM, maniobra que reduce el tono base, aumenta la coordinación y la eficiencia uterina, y en casos de hipodinamia suele tener un efecto corrector de ésta, aumentando la intensidad y frecuencia de las contracciones. b) Medidas específicas:

En todos los casos el manejo será ante todo etiológico pues la distocia puede deberse a cuadros que tienen tratamiento específico (por ej.: DFP, malposición fetal, DPP, amenaza de rotura uterina, etc.). •Hipodinamias: las hipodinamias primitivas suelen responder bien a la infusión de oxitocina en dosis fisiológicas. En caso de hipodinamia secundaria, descartado algún problema mecánico (DFP, malposición) se procederá a estimular mediante infusión de oxitocina. Si el problema persiste, se recurrirá a la extracción del feto. •Hiperdinamias: inicialmente se controlan con fármacos útero inhibidores (pág. 289), mientras se identifica el factor etiológico, que recibirá tratamiento específico. La cesárea puede ser necesaria cuando no se evidencia mejoría o cuando existe SF. •Las inversiones de gradientes y las incoordinaciones, en principio, se pueden tratar con sedación e infusión de dosis pequeñas de oxitocina. Puede ser necesaria la cesárea cuando haya signos de SF o no se logra evidenciar mejoría tras el tratamiento. •Los anillos de contracción son indicación de cesárea. •En casos de distocias cervicales se intentará reducirlas digitalmente. Si no se consigue esto deberá recurrirse a la cesárea....