ANATOMIA PELVICA PDF

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Pelvis,tipos de pelvis y diferencias ...

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE OBSTETRICIA SEMESTRE IV

TEMA: PELVIS

ASIGNATURA: OBSTETRICIA FISIOLÓGICA II

DOCENTE: OBST. ROSA JUMBO ROSILLO

INTEGRANTES (SUBGRUPO 4): AULESTIA TENA CORINA MARÍA MIRANDA MACIAS DAYANA MADELYNE TAMAYO TORRES RENATA NICOLE TORRES GUAPI DIANA ALEXANDRA

GRUPO: GRUPO 4B

SUPERFICIE INTERIOR O ENDOPÉLVICA

Lo que llama primero la atención al mirar la superficie interior de la pelvis es la presencia en la parte media de una estrangulación anular (estrecho superior). Parte de la base del sacro para terminar en el borde superior de la sínfisis púbica. Divide la cavidad pélvica en dos grandes regiones: una superior, la pelvis mayor, y otra inferior, la pelvis menor.

a) Pelvis mayor: está formada esencialmente por la fosa iliaca interna del hueso coxal y por las alas del sacro. Ofrece dos escotaduras: una anteroinferior y otra posterosuperior. La escotadura anteroinferior, notable por sus dimensiones, está cerrada, en el sujeto provisto de sus partes blandas, por la parte inferior de la pared abdominal; la escotadura posterosuperior, mucho más pequeña, recibe la columna vertebral, que la llena en gran parte. La pelvis mayor forma parte integrante de la cavidad abdominal. Considerado desde el punto de vista obstétrico, el interés de la pelvis mayor. es secundario si se le compara con el que ofrecen el estrecho superior y la pelvis menor. Sin embargo, el ensanchamiento de sus alas, inclinadas hacia la pelvis menor, contribuye a dirigir el feto hacia la cavidad de la pelvis menor; se tiende a admitir que el plano lumboiliaco, formado por la columna vertebral y por la fosa iliaca interna revestida de sus partes blandas (músculo psoasiliaco), desempeña un papel importante en el mecanismo de rotación del tronco y, por lo tanto, de la cabeza fetal, solidaria de aquél. b) Estrecho superior: irregularmente circular, se ha comparado sucesivamente a un óvalo, a una elipse, a un corazón de naipe francés, etc. Esta, por lo demás, varía según los sexos y según los individuos. Es de notar, sin embargo, que la disposición cordiforme pertenece más particularmente al sexo femenino. El estrecho superior, cuya forma puede decirse que rige el mecanismo del parto, está constituido por delante por el borde superior de la sínfisis púbica; por detrás, por la eminencia

sacrovertebral, designada con el nombre de promontorio. Entre ambas regiones, y a cada lado de la línea media, la línea innominada del hueso iliaco dibuja su contorno lateral, continuada hacia atrás, más allá de la línea sacroiliaca, por el borde anterior del ala del sacro, y hacia delante, más allá de la eminencia iliopectínea, por la superficie pectínea, la espina del pubis y la pequeña superficie rugosa que termina en el ángulo del pubis y en el borde superior de la sínfisis. La altura del promontorio por encima del plano horizontal que pasa por el borde superior de la sínfisis púbica es sumamente variable según los sujetos, y en particular en ciertas mujeres de pelvis viciadas. Así se han llegado a distinguir promontorios sobreelevados, normalmente elevados y bajos. Esta distinción es importante, como veremos, para apreciar el valor exacto de ciertos diámetros del estrecho superior que ahora vamos a estudiar. Considerémoslos sucesivamente: a) Diámetros anatómicos del estrecho superior: 1. Diámetro anteroposterior, sacrosuprapúbico, denominado también conjugado anatómico. Va del promontorio al borde superior de la sínfisis púbica y mide 2 centímetros en el sujeto normal. 2. Diámetro transverso máximo. Mide la mayor dimensión transversal de la pelvis, cortando al precedente en la unión de sus dos tercios anteriores con su tercio posterior; alcanza por término medio 13 centímetros y medio. 3. Dos diámetros oblicuos. Van, cada uno, de la sínfisis sacroiliaca de un lado a la eminencia iliopectínea del lado opuesto; se les denomina oblicuo derecho y oblicuo izquierdo. Miden, por término medio 12 centímetros. b) Diámetros obstétricos del estrecho superior: 1. Diámetros anteroposteriores: El diámetro anatómico promontosuprapúbico, con sus 11 centímetros por término medio, no es la dimensión más pequeña que debe franquear la cabeza del feto entre el promontorio y la sínfisis púbica. Existe en la cara posterior de esta sínfisis un punto (punto postpúbico de Crouzet) y se encuentra más próximo del promontorio que el borde superior; en este punto termina el diámetro obstétrico conocido con el nombre de promontopúbico mínimo o también de conjugado verdadero obstétrico, diámetro útil (Pinard); mide, por término medio, en el sujeto normal, 10 centímetros y medio. Además, prácticamente la medición directa de este diámetro es casi imposible y el artificio necesario para su evaluación ha hecho introducir el tercer diámetro anteroposterior, el diámetro promontosubpúbico, que va del promontorio al borde inferior de la sínfisis púbica; así, sólo el extremo posterior de este diámetro corresponde al estrecho superior. Mide, por término medio, 12 centímetros, un centímetro y medio más que el promontopúbico mínimo.

2. Diámetro transversal: Está demasiado próximo al promontorio para que pueda ser utilizado por la cabeza fetal, que pasa, casi por el centro del área del estrecho superior; de ahí la utilidad de aceptar un diámetro promontopúbico mínimo que se encuentra a igual distancia del promontorio y del pubis y que el diámetro transversal cortaría por su punto medio. De dimensiones bastante variables, aun en una pelvis normal, su valor medio se fija por algunos en 12 centímetros, y por otros, en 12,8 centímetros. 3. Diámetros oblicuos: Existe entre ellos cierta diferencia: el diámetro izquierdo excede en general sobre el derecho en algunos milímetros, sin que por esto se pueda decir que haya asimetría de la pelvis. Los datos que acabamos de exponer relativos al estrecho superior en una pelvis normal son forzosamente muy teóricos; es un hecho muy excepcional encontrar una pelvis cuya forma exacta y cuyas dimensiones correspondan a los tipos que hemos señalado. Pero así se ha constituido un tipo medio ideal que puede permitir, por comparación, la clasificación de una pelvis estudiada, suponiendo que «entre la pelvis estrecha y la pelvis normal existe una extensa gama constituida por toda la serie de pelvis intermedias, con las que se puede crear una vasta escala en la que, por transiciones insensibles, se podría pasar de las formas más viciadas a las formas más perfectas y mejor adaptadas al acto del parto». Las pelvis «normales», completamente «suficientes» desde el punto de vista obstétrico, pueden variar en cuanto a las dimensiones del estrecho superior, excepto en las dimensiones oblicuas. El área del estrecho superior puede dividirse en dos partes semicirculares por el diámetro transverso medio, que se sabe es equidistante del promontorio y de la sínfisis púbica. El contorno de la parte anterior viene dibujado por la porción del estrecho superior que se designa con el nombre de arco anterior de la pelvis. Este arco anterior, bastante regularmente circular en condiciones normales, pertenece a una circunferencia cuyo radio es aproximadamente de 6 centímetros; sus variaciones de radio y de forma son muy útiles en obstetricia. Las dimensiones transversales del estrecho superior varían, en efecto, con las del arco anterior y en el mismo sentido. Así es que su curva es de gran radio en las pelvis aplanadas o de diámetro

transversal predominante, y de radio reducido, por el contrario, en las formas generalmente estrechas (Fochier). El contorno circular de la mitad posterior del área del estrecho superior es más o menos irregular debido a la eminencia que hace el promontorio entre las dos alas del sacro; a una y otra parte de esta eminencia se forman los dos senos sacroiliacos o sacrocotiloideos, cuya profundidad varía con la mayor o menor eminencia del promontorio (véase figura 388).

c) Pelvis menor: denominada también excavación pélvica, se encuentra situada debajo del estrecho superior. Sus límites superiores e inferiores son muy manifiestos: por arriba, está limitada naturalmente por el estrecho superior, que la separa de la pelvis mayor; en cuanto a su límite inferior, se confunde con la circunferencia inferior de la pelvis, que toma el nombre de estrecho inferior y que describiremos dentro de un momento. La pelvis menor nos ofrece a la consideración cuatro paredes, que distinguiremos en anteroinferior, posterosuperior y laterales. - La pared anteroinferior, inclinada hacia abajo y atrás, forma con la vertical un ángulo de 60o aproximadamente (Charpy). Su altura es muy diferente según se examine en la línea media o en los lados, en el punto en que se confunde con la pared lateral. Desde el punto de vista de su constitución anatómica, esta pared está formada: en la línea media, por la sínfisis púbica; lateralmente, por el cuerpo del pubis, por la rama horizontal de este hueso y, por último, por una porción del agujero isquiopúbico, que cierra en estado fresco la membrana obturatriz y los dos músculos obturadores interno y externo. - La pared posterosuperior, mucho más extensa, mide de 12 a 15 centímetros, según los sujetos; está constituida por la columna sacrococcígea y tiene la forma de una bóveda triangular, cuya cavidad mirase hacia abajo y adelante.

- Las paredes laterales, por último, están constituidas, a la derecha y a la izquierda, por una superficie cuadrilátera, más alta que ancha, que está situada en el lado interno de la cavidad cotiloidea y que se extiende desde el borde posterior del hueso coxal hasta la parte media del agujero obturador. Su altura varía de 9 a 10 centímetros. Es de observar que las dos paredes laterales de la excavación pélvica no son exactamente verticales, sino que se inclinan ligeramente de arriba abajo y de fuera a dentro; dicho de otro modo, son ligeramente convergentes hacia abajo. Resulta de semejante oblicuidad que la excavación es algo menos ancha en su parte inferior que en su parte superior. Prácticamente se considera en obstetricia la pequeña pelvis o excavación pélvica como un cilindro de paredes incompletas, del que todas las dimensiones, los diámetros, miden 12 centímetros. Conviene, sin embargo, describir, aproximadamente en la unión de sus dos tercios superiores con su tercio inferior, una porción angosta que constituye lo que ciertos tocólogos ( Budín, Auvard, Varnier ) han designado con el nombre de estrecho medio (Bechenenge de los alemanes). Esta descripción la hizo de nuevo incompletamente Brindeau. El trazado del estrecho medio sigue de atrás a delante y simétricamente a cada lado: la articulación de la IV con la V vértebras sacras, el IV tubérculo sacro, el borde superior del ligamento sacroiliaco menor, la espina ciática, luego una línea que une la espina ciática al tercio inferior de la sínfisis púbica, pasando por la parte saliente del fondo del cotilo y sobre el músculo obturador interno que cubre el agujero obturador. CIRCUNFERENCIA INFERIOR O ESTRECHO INFERIOR Más conocida con el nombre de estrecho inferior, estrecho perineal, estrecho menor, está constituida: - Por delante, por el borde inferior de la sínfisis púbica; - Por detrás, por la punta del cóccix; - A los lados, por los isquiones unidos a las sínfisis por las ramas isquiopúbicas y al cóccix por los ligamentos sacro-ciáticos mayores. El estrecho inferior se distingue, pues, del estrecho superior en que su circunferencia, en lugar de ser ósea en toda su extensión, está constituida en su porción posterolateral por un simple ligamento. En el sujeto provisto de sus partes blandas el estrecho inferior está cerrado por varios planos musculo membranosos, cuyo conjunto constituye la importante región del perineo o suelo

pélvico. En el estrecho inferior se distinguen cuatro diámetros, cuyos nombres y orientación recuerdan exactamente los del estrecho superior. Así vemos: Un diámetro anteroposterior o coccisubpúbico, que se extiende desde la punta del cóccix a la parte más inferior de la sínfisis púbica y cuya longitud mide por término medio 9 centímetros en estado estático. Durante el paso de la cabeza fetal, este diámetro se agranda considerablemente, primero, por el movimiento de nutación del sacro, y luego, principalmente, por la retropulsión del cóccix. Un nuevo diámetro sustituye entonces al precedente, sobre todo útil de conocer en obstetricia: el diámetro subsacrosubpúbico, que mide y a veces puede exceder los 12 centímetros. Un diámetro transversal o biisquiático, que va de la cara interna de una de las tuberosidades isquiáticas a la cara interna de la tuberosidad isquiática del lado opuesto. La situación de este diámetro es bastante difícil de determinar. D e m e l i n propone tomar como extremidades los puntos de inserción extremos del ligamento sacrociático mayor en el labio interno de cada isquion. La longitud del diámetro transversal es de 12 centímetros y medio aproximadamente. Dos diámetros oblicuos, que se extienden desde el centro de un ligamento sacrociático al centro de la rama isquiopúbica del lado opuesto. Cada uno de ellos mide 11 centímetros.

PELVIMETRIA

Se entiende por pelvimetría la medición de los diámetros de la pelvis ósea, y puede ser externa e interna. Es un estudio que se realiza para valorar los diámetros y planos de la pelvis de la mujer embarazada, para luego determinar si el parto será normal o por cesárea. La cabeza del feto va a tener diámetros, suturas, articulaciones sindesmosicas y como no están osificadas tienen cartílago y estos van a tener puntos cronométricos y el que más tenemos que tener en cuenta es el bregma que mide 9,5 cm y el feto en el momento del nacimiento tiene presentación de vértice lo cual es lo normal. El instrumento utilizado para ello es el pelvímetro. El estudio de la pelvis está indicado en todas las primigestas y en las multíparas que han manifestado problemas en partos anteriores o bien operación cesárea con diagnóstico de desproporción céfalo-pélvica, o no satisfactoriamente justificada la indicación. La pelvimetría se efectúa de la semana 37 en adelante Las medidas de los diámetros de la pelvis que se describen corresponden a una pelvis femenina o ginecoide, cuyo estrecho superior es ovalado o de corazón de naipes franceses. Pelvimetría externa Medidas Externas: La otra medición se realiza con un pelvímetro (Baudelocque, Martin y Budín), y se extiende desde la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar a la cara anterior del pubis. Esta medida nos da el denominado conjugado externo de Baudelocque, que puede medirse con la paciente de pie y a su valor normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm. de partes blandas y óseas. De esta forma puede deducirse el valor del promontopúbico mínimo. Las otras medidas serían la distancia del diámetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre ambas crestas iliacas o diámetro bicrestile (28 cm) y el diámetro bitrocantereo Por la pelvimetría externa podemos conocer: el diámetro biespinoso y el diámetro bicrestileo corresponden a la pelvis mayor o falsa; el diámetro bitrocantéreo nos da una idea de la amplitud de la excavación pélvica; el conjugado externo de Baudelocque nos da una información indirecta sobre el conjugado obstétrico. Todas las medidas de la pelvimetría externa se toman en forma alejada de los puntos de verdadero interés obstétrico, constituyen una información aproximada para llegar al conocimiento real de la forma y dimensiones de la pelvis: el mismo Losange o cuadrilátero o rombo de Michaelis es más útil para deducir la forma de sacar conclusiones sobre las dimensiones. Las mediciones de la pelvimetría externa deben completarse indispensablemente con la pelvimetría interna.

Pelvimetría interna A la pelvimetría interna le corresponde medir el conjugado obstétrico calculando a través del tacto vaginal la conjugada diagonal, al medir la distancia que media entre el dedo explorador que se pone en contacto con el borde inferior de la sínfisis y la punta del dedo que toca el promontorio. La pelvimetría interna se lleva a cabo corrientemente con el dedo índice y medio que se usan para el tacto, medir los diámetros del estrecho superior, del medio e inferior. Con el tacto vaginal es difícil alcanzar el promontorio en la pelvis normal. Cuando se alcanza, se apoya la yema del dedo medio sobre la punta más saliente, y con la uña del índice de la mano exterior se marca sobre el borde radial del índice que tacta el punto en que este contacta con el subpubis; extraídos los dedos de la vagina, un ayudante mide la distancia que va desde el pulpejo del dedo medio hasta el punto marcado sobre el índice. De este modo se ha obtenido el diámetro promontosubpúbico o conjugado diagonal que mide 12 cm. Para obtener el conjugado obstétrico o promontosubpúbico es 1,5 cm. Menos que la distancia del diámetro promontosubpubiano (mide 10.5 cm).

En le excavación, colocando el dedo medio en la mitad del sacro, se mide con la técnica anterior, marcando la parte del borde radial del índice que contacta con el subpubis, el diámetro misacrosubpubiano, que mide 12 cm, al tactar las espinas ciáticas conviene destacar si son anormalmente salientes pudiendo reducir el diámetro biciático, creando dificultad en el parto. Si uno logra tocar el promontorio a través del tacto vaginal esto indicara de manera indirecta que el estrecho retropúbico es demasiado angosto, entonces significará que la paciente tendrá que tener parto por cesárea. Los diámetros del estrecho inferior, la paciente se coloca en posición obstétrica, muslos bien flexionados y en abducción, se lleva el pelvímetro en uno de los extremos a nivel del borde inferior de la sínfisis del pubis y el otro en la articulación sacrococcígea que mide 11.5 cm (1.5 a 2 cm de partes blandas).

En esta posición a la paciente se le reconoce la tuberosidad isquiática, y se mide el diámetro biisquiático es de 11 cm. (el valor que resulte más un cm.). Por último, en este estrecho inferior se debe explorar el ángulo que forman entre sí las dos ramas isquiopubianas y el ángulo pubiano, que es muy agudo en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis plana, y recto en la pelvis femenina.

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F e c h a : J u n i o d e l 2 0 1 3

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Pelvigrafía:

La pelvigrafía es reconocer al tacto la forma y los caracteres de la pelvis desde el estrecho superior hasta el estrecho inferior, tiene por objeto diagnosticar la forma de la pelvis. En el estrecho superior se estudia la curvatura del arco anterior. En la excavación se investiga la altura del pubis (que es de 4 cm), su espesor y su inclinación. A los lados, la convergencia de las paredes de la excavación, la curvatura del sacro y la saliencia de las espinas ciáticas. Hacia atrás, la movilidad del cóccix. Delante, el grado de la abertura de la ojiva pubiana (moldeado de Sellheim) que normalmente tiene un ángulo recto.

Moldeado de Sellheim: Es un procedimiento que determina el ángulo subpubiano estando la embarazada en posición de litotomía (con las piernas flexionadas sobre el tronco). Pulgares del explorador en abducción forzada, apoyados o palpando las ramas isquiopubianas. Deben formar un ángulo de 90º para considerarlo normal (nos muestra la amplitud de la ojiva pubiana y también la separación existente entre las tuberosidades isquiáticas), valores menores pueden hablar de estrechez pelviana.

TIPOS DE PELVIS Hay 4 tipos básicos de pelvis: - Pelvis Androide. -

Pelvis Ginecoide.

-

Pelvis Antropoide

-

Pelvis Platipeloide

Pelvis Ginecoide: - Es la pelvis más frecuente y favorable para el parto.

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El estrecho superior tiene forma ovalada.

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Sacro, arco púbico y espinas ciáticas normales.

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>50%.

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Dominan los diámetros transversos

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Estrecho superior redondeado

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Sacro inclinado hacia atrás.

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Arco subpúbico es amplio formando un ángulo de 90º

Pelvis Androide: - Es la pelvis típicamente masculina. -

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