DOC Dettore - Seconda Parte Assessment, Trattamenti, Prevenzione Ricaduta E Comorbilita\' PDF

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DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO DAVIDE DETTORE SECONDA PARTE ASSESSMENT I pazienti DOC possono essere ambivalenti rispetto al trattamento, desiderano di eliminare alcuni cerimoniali e conservarne allo stesso tempo altri, considerati particolarmente rassicuranti. dura sedute. Innanzitutto bisogna verif...

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DISTURBO OSSESSIVO – COMPULSIVO – DAVIDE DETTORE SECONDA PARTE ASSESSMENT I pazienti DOC possono essere ambivalenti rispetto al trattamento, desiderano di eliminare alcuni cerimoniali e conservarne allo stesso tempo altri, considerati particolarmente rassicuranti. L’assessment dura all’incirca 4-5 sedute. Innanzitutto bisogna verificare la diagnosi di DOC, cercando di ottenere una descrizione riguardo ai pensieri, gli impulsi, i rituali, è utile ottenere una storia dei sintomi (inizio e comparsa, corso, eventuale esacerbazione...). In seguito, è importante ottenere informazioni sulla durata e sulla frequenza di ogni aspetto tipico del disturbo e farselo descrivere accuratamente. Una volta ottenute le prime informazioni si chiede al paziente di tenere una registrazione quotidiana delle ossessioni e delle compulsioni su un foglio preparato apposta. L’automonitoraggio è un modo per precisare la sintomatologia e rappresenta lo strumento più valido per valutare l’esito terapeutico. Registrare l’avvenuto verificarsi di un dato comportamento mette in rilievo le conseguenze ambientali negative associate con l’evento, portando il soggetto a emettere con minore probabilità tale comportamento in futuro. Un’altra cosa importante è la storia personale, passata e presente, del soggetto. Occorre diagnosticare e tratte altri disturbi dell’asse I o II perché possono ostacolare la terapia o aumentare le ricadute. Grande importanza viene data anche alle relazioni interpersonali familiari che possono sostenere o meno il quadro DOC. Infatti, se il paziente si trova ad avere familiari ad alta emotività espressa ciò può portare all’incremento dei suoi sintomi. D’altra parte, grazie alla capacita manipolatoria dei soggetti DOC è possibile che i familiari siano avvolti in una rete che li costringe ad agire in base ai desideri del paziente ossessivo, sostenendo così il quadro psicopatologico.

Ma i familiari possono essere coinvolti anche come “coterapeuti” o “supervisori” per la conduzione dei compiti a casa e la generalizzazione dei risultati ottenuti in studio anche in altri ambienti. Inoltre, è possibile che i familiari abbiano notato dei cerimoniali o delle paure di cui il paziente non ha voluto o non ha saputo parlare con il terapeuta. 1

TRATTAMENTO COMPORTAMENTALE  Tecniche di esposizione — sono procedure tese alla riduzione dell’ansia associata a stimoli esterni o interni mediante la richiesta ai pazienti di affrontare tali materiali ansiogeni direttamente o nell’immaginazione. 

Desensibilizzazione sistematica (Wolpe) — presentazione al paziente di stimoli fobici graduati dal meno al più ansiogeno, in associazione ad un intenso rilassamento del soggetto, con il risultato di un’inibizione reciproca fra lo stato di rilassamento e l’ansia, con la riduzione di quest’ultima. La tecnica non affronta il problema dei rituali compulsivi. Le procedure di desensibilizzazione nell’immaginazione danno miglioramenti più limitati rispetto a quelle in vivo. I risultati sono minimi con i pazienti cronici DOC, mentre possono essere migliori con un disturbo più recente. Non è un trattamento efficiente in quanto richiede una media di 25 sedute.

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Esposizione graduata — non è presente il rilassamento, inoltre la gradualità con cui i stimoli vengono affrontati può essere minore, per permettere una maggiore velocità di trattamento. Tale tecnica è particolarmente adeguata alle ossessioni con temi di contaminazione. Il primo passo per attuare questa tecnica è quello di creare una gerarchia di situazioni ansiogene valutate in SUD (unità soggettive di disagio), poi si inizia con l’affrontare il primo stimolo cioè quello a minore intensità d’ansia. Quando il disagio del paziente è notevolmente ridotto si passa alla situazione successiva.

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Esposizione non graduata o flooding — è collegata a due procedure terapeutiche, La prima è d’impostazione psicoanalitica e viene chiamata terapia implosiva, consiste nel presentare l’immaginazione al paziente scende riguardanti le sue massime paure e nel contempo nell’aggravare il disagio collegando elementi di queste scene ad aspetti che, secondo la teoria psicoanalitica, avrebbero dovuto essere associati alle angosce primarie del soggetto.

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La seconda è chiamata flooding e consiste nel presentare gli stimoli fobici in modo non graduale, iniziando da quelli più intensi, e non facendo nulla per attenuare l’ansia. Il flooding si basa essenzialmente sulla teoria bifattoriale di Mowrer, secondo cui il disturbo fobico viene mantenuto mediante un condizionamento operante conseguente al fatto che il comportamento di fuga è consolidato tramite rinforzo negativo dalla riduzione dell’ansia conseguente all’elusione stessa. Quindi per far sì che il condizionamento venga estinto il soggetto deve affrontare ripetutamente lo stimolo innescante ansia. 

Saturazione — può essere considerata la versione cognitiva della pratica negativa, che consiste nella ripetizione per un periodo di tempo determinato dei comportamenti disadattivi da eliminare, mentre questa tecnica consiste nel far immaginate al paziente in modo prolungato i pensieri o le immagini ansiogene. Si punta così a far diminuire la frequenza della comparsa dei pensieri e non a diminuire l’ansia collegata, la minor frequenza è dovuta a fenomeni di assuefazione/abituazione.

 Prevenzione della risposta — impedire l’emissione dei comportamenti ritualistici, deve essere sempre associata alle tecniche di esposizione in immaginazione o in vivo. L’emissione dei rituali deve essere impedita in quanto ostacolano, interrompendola, una sufficiente durata dell’esposizione e inoltre contrastano l’apprendimento di strategie di coping più adattive al fine di gestire le ansie ossessive.

 Dilazione della risposta — procedura idonea nei casi di ossessioni di contaminazione e di controllo da impiegarsi esclusivamente quando il rituale deve essere emesso immediatamente dopo la situazione ansiogena. La tecnica è mirata ad ottenere due effetti: diminuire l’intensità e la frequenza degli impulsi ossessivi e indebolire la connessione tra impulsi e comportamenti conseguenti.

 Pratica negativa o massiva — consiste nella ripetizione per periodi prolungati e ben determinati del comportamento disadattivo da ridurre, nel caso del DOC consiste nel richiede al paziente di ripetere un numero elevato di volte il cerimoniale in momenti ben definiti della giornata.

 Tecnica dei rituali obbligati — si stabiliscono periodi giornalieri in cui è obbligatorio ripetere i cerimoniali e periodi in cui ciò viene vietato, all’inizio sono temporaneamente più lunghi i periodi obbligati rispetto a quelli vietati, poi si inverte.

 Modificazione delle contingenze di rinforzo — un cerimoniale compulsivo è mantenuto dal rinforzo conseguente al fatto che esso è in grado di ridurre il disagio prodotto dalle ossessioni, se 3

la situazione mutasse in modo da far seguire alla sua emissione un incremento del disagio la conservazione del rituale sarebbe inibita.

 Tecniche miste avversione/sollievo — l’emissione del rituale viene fatta seguire da uno stimolo aversivo mantenuto finché il paziente non tocca gli oggetti che gli creano disagio. Procedure di semplice aversione — facendo seguire al cerimoniale la punizione senza che questa cessi al contatto con gli oggetti ansiogeni. “Stop dei pensieri” e la “sensibilizzazione covert”.

 Tecnica per la lungaggine ossessiva — si tratta di pazienti che impiegano un tempo eccessivo a fare certe cose, tali comportamenti appaiono come un evidente procrastinazione e possono servire a una funzione di elusione. Per cui si da un orario limite entro il quale terminare un dato compito e se esso non viene completato in tempo per quel giorno viene lasciato non finito.

 Tecnica per le compulsioni all’accumulo e all’accaparramento — si ritiene che questa forma di DOC costituisca un predittore negativo di esito perché associato ad un quadro di maggiore psicopatologia generale. Il paziente accetta di buttar via gli oggetti accumulati secondo una gerarchia graduata: da quelli meno importanti a quelli più importanti. Un passo intermedio potrebbe essere quello di consegnarli al terapeuta perché li custodisca per un certo tempo. Alcune ricerche rilevano che l’accaparramento è un tentativo di evitare la decisione di gettare via qualcosa e la susseguente preoccupazione di compiere un errore.

 Compiti a casa — occorre sottolineare ai pazienti DOC che l’accettazione di eseguire i compiti a casa è un buon segno prognostico in quanto segnala la loro disponibilità ad applicare quanto imparato nelle sedute. I compiti assegnati devono essere sempre proporzionati alle risorse attuali di ogni paziente in modo da minimizzare il rischio di fallimento.

 Tecniche fisiologiche di riduzione dell’ansia — in quanto l’ansia ha una base fisiologica, le più note sono il rilassamento progressivo, l’ipnosi, il training autogestito e le tecniche di respirazione. Bisogna accertarsi che il paziente abbia un certo grado di fiducia nei confronti del terapeuta e non pensi di perdere il controllo.

Esistono processi cognitivi che si riferiscono a rappresentazioni ed elaborazioni di vario tipo e livello che vengono codificate in diversi formati e modalità:  analogico — si tratta di immagini olfattive, uditive, gustative che non sono discrete

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 proposizionale — sono esplicite, discrete e astratte, inoltre rappresentano convinzioni, idee, oggetti in una forma che non è specifica di alcun linguaggio  schematico — tale livello si riferisce a contenuti di ordine superiore che non possono essere espressi in un linguaggio naturale  associativo — si tratta di un processo di graduale automatizzazione del nesso che lega certe situazioni a determinate reazioni cognitive, emozionali e comportamentali del soggetto Fondamentale tenere presente la necessità di fornire al soggetto le abilità e le possibilità per riempire lo spazio comportamentale rimasto libero con attività utili e funzionali, viceversa sarà molto probabile che questo spazio venga colmato con altri comportamenti disfunzionali di carattere ossessivo - compulsivo.

TRATTAMENTO COGNITIVO Il suo scopo è quello di portare il paziente ad essere meno vulnerabile agli effetti di eventi induttori di stress, con la speranza di vivere con minor rischio di sviluppo di eventuali disturbi mentali/comportamentali. Per fare ciò bisogna individuare gli schemi disfunzionali e cercare di modificarli il più possibile per renderli funzionali. Una meta fondamentale è quella di insegnare al paziente a identificare gli schemi e le reazioni guidate da essi agli eventi stressanti, collaborando quindi nella modificazione di tali schemi disfunzionali. Ci sono tre alternative:

 ristrutturazione degli schemi — eliminare i vecchi schemi e sostituirli con nuovi schemi più adeguati;

 modificazione degli schemi — comporta cambiamenti non totalizzanti;  reinterpretazione degli schemi — intervento più indiretto, non si concentra sugli schemi ma sul modo in cui questi vengono considerati dal paziente e in cui egli organizza le proprie circostanze di vita. Quest’ultime possono essere modificare per rendere l’operare degli schemi il meno dannoso possibile. 5

Nella terapia cognitiva vi è una struttura definita della seduta: 1. inchiesta sullo stato attuale e sugli avvenimenti di rilievo avvenuti fra l’ultima seduta e quella in corso; 2. riassunto del paziente riguardo la seduta precedente; 3. rassegna dei compiti a casa; 4. accordo su ciò che si dovrà fare nella seduta attuale; 5. realizzazione di ciò che si è deciso; 6. riassunto della seduta attuale; 7. assegnazione dei compiti a casa; 8. domande finali su come il paziente ha vissuto la seduta.

Una caratteristica della terapia cognitiva è che paziente e terapeuta concordano insieme il lavoro del giorno. Prima del termine del trattamento si programmano una o due sedute di controllo (booster sessions) a qualche mese di distanza, così il paziente avrà occasione di sperimentare le nuove acquisizioni ottenute dalla terapia.

Innanzitutto, bisogna individuare i pensieri negativi automatici per poi agire su di essi, ciò può avvenire tramite varie tecniche:

 Domande dirette — “cosa le passa per la mente?”, alcuni pazienti sono inconsapevoli dei loro pensieri automatici e possono rimanere frustati inizialmente dal tentativo di evidenziarli. Nei soggetti DOC i pensieri negativi automatici sono di solito mascherati e oscurati dal contenuto invasivo delle ossessioni.

 “Scoperta guidata” o domande induttive — queste guidano la scoperta del paziente dei suoi contenuti mentali, ciò richiede quello che viene chiamato “dialogo socratico” che consiste nell’individuare un episodio recente e approfittare di stimoli che innescano le ossessioni e le relative compulsioni durante la seduta, così sara più facile per il paziente individuare i suoi contenuti mentali.

 Usare le schede di registrazione dei pensieri disfunzionali — queste schede seguono lo schema ABC, questo evidenzia che alla base dei vari comportamenti umani vi è l’interpretazione cognitiva dell’evento attivante, basata sulle convinzioni e gli schemi dell’individuo. 6

La scheda deve essere compilata quotidianamente per alcune settimane: 1. Nella prima colonna il paziente descrive la situazione che innesca il comportamento problematico; 2. Nella seconda annota le emozioni classificate su una scala che va da 0 a 100; 3. Nella terza invece vengono annotati i pensieri automatici negativi valutati in base al grado di convinzione che il soggetto nutre nei loro confronti; 4. e 5. La quarta e la quinta colonna sono usate per esaminare e modificare i pensieri automatici e per descrivere i cambiamenti di emozioni.

 Ridefinire i pensieri ossessivi e quelli negativi — comporta il saper discriminare un pensiero ossessivo o negativo da un pensiero normale e riuscire ad etichettarlo come tale.

 A questo punto al paziente viene dato il compito di cercare, ogni volta che individua un pensiero ossessivo e il connesso pensiero negativo automatico, di attribuire loro l’etichetta “questi sono pensieri indotti dal mio disturbo ossessivo-compulsivo, anzi sono il mio DOC”, in questo modo viene loro tolta forza e senso di realtà. Tale tecnica è molto simile a quella dei quattro gradini di Schwartz: -ridefinire,

-riattribuire, -rimettere a fuoco, -riconsiderare.

Una volta identificati i pensieri automatici è importante cercare di modificarli

Anche questo processo avviene in 6 passi successivi:

1. esaminare le prove a favore e contro e le probabilità realistiche elaborando interpretazioni alternative — i soggetti DOC non trovano rilevante aiuto nella sola dimostrazione che i loro pensieri ossessivi e quelli negativi sono infondati, ingiustificati e eccessivi. 2. far elaborare al paziente le interpretazioni alternative di una situazione, definendo per ciascuna la probabilità che sia vera, secondo il punto di vista del paziente. Ciò insegna la 7

paziente a considerare i pensieri come interpretazioni della realtà piuttosto che la realtà stessa.

3. raccogliere informazioni, tramite esperimenti comportamentali od ottenendo il parere di altre persone significative — ciò dimostra con maggiore forza delle affermazioni del terapeuta che i suoi timori sono eccessivi e le sue preoccupazioni drammatizzanti.

4. decentrarsi o distanziarsi dalle interpretazioni — al paziente viene chiesto di immaginare che le stesse situazioni che gli creano preoccupazione o interpretazioni drammatizzanti siano vissute da altre persone. Ciò serve a dimostrate che egli usa un doppio standard di valutazione: uno esigente e perfezionistico per stesso e uno più elastico e permissivo per gli altri.

5. uso delle schede di registrazione dei pensieri disfunzionali e sostituzione con le interpretazioni alternative — sostituire le interpretazioni, meno catastrofiche e meno ansiogene, a quelle originali.

6. Ri-attribuzione —dei fattori causali ad agenti esterni piuttosto che interni. È fondamentale per correggere gli errori di personalizzazione e di iper-responsabilizzazione, frequenti negli ossessivi.

Successivamente è utile:

 identificare gli schemi di base o le assunzioni tacite, il diario giornalieri dei pensieri disfunzionali contiene una ricca rassegna dei pensieri automatici del paziente fra i quali è possibile selezionare quelli che risultano collegati da una regola generale.  analizzare tutte le espressioni del paziente in cui usa i termini “devo”, “dovrei” o “si deve” che riguardano le regole che egli applica alla propria o altrui condotta 8

 In più si applica la tecnica della freccia discendente che ha lo scopo di sviluppare le implicazioni logiche e il significato personale di interpretazioni che il paziente compie di alcune situazioni. La procedura consiste nel chiedere al paziente quali possono essere le conseguenze finali se i pensieri automatici vengono accettati come veri.

Una volta verbalizzate le assunzioni implicite e chiariti gli schemi sottostanti si va a modificare questi schemi tramite alcune tecniche: -soppesare vantaggi e svantaggi di una convinzione o di uno schema

-esaminare le prove a favore o contro — si analizzano le prove che sostengono le convinzioni del paziente e la possibilità che esse possano essere generalizzate ad altre persone. -analizzare ogni argomentazione dell’esercizio della freccia discendente — ogni passo della sequenza viene valutato in termini di vantaggi e svantaggi e di prove a favore e contro.

TECNICHE COGNITIVE IMPIEGATE NEL DOC  tecniche di blocco dei pensieri e di distrazione — usate per le compulsioni mentali e non le ossessioni, il terapeuta mostra al paziente che è possibile bloccare per un breve periodo e 9

ideazioni compulsive con uno stimolo alternativo preciso; inizialmente questo stimolo è la parola “stop” che viene pronunciata ad alta voce per poi venire attenuata. Quindi questa tecnica consiste nel tentativo di produrre uno stimolo cognitivo condizionato.

 Tecniche di distrazione come sostituire le ideazioni con ricordi positivi significativi o identificare e sostituire i pensieri compulsivi con altri più adeguati.

 blow up — essenziale è la protrazione e l’esasperazione delle rimuginazioni che contribuisce a rendere i pensieri sempre più terribili.

 sensibilizzazione covert — tende a stabilire un’associazione tra il comportamento indesiderato e l’immaginazione di un fastidioso senso di nausea. Il paziente viene invitato ad immaginarsi nell’atto di eseguire il solito atto compulsivo; inizialmente l’atto compiuto nell’immaginazione viene lasciato proseguire, poi vengono introdotti nuovi elementi che portano a conseguenze sgradevoli.

 abilità di problem solving — ha la funzione di rendere il paziente maggiormente in grado di decidere e di valutare in modo oggettivo una situazione potenzialmente problematica, passando dalla modalità di pensiero catastrofizzante a un approccio più realistico e adattivo di “risolutore di problemi”.

 abilità di comunicazione e ascolto — addestramento alla comunicazione e all’espressione emotiva, contribuisce a modificare alcuni loro schemi disfunzionali e permette di effettuare prove comportamentali che sostengono e mantengono le modificazioni cognitive ottenute in terapia.

 diminuire il pensiero dicotomico — necessario dimostrare che essi hanno assunto questa modalità di pensiero e modificarla giungendo a pensare in termini di un continuum. Quest’ultima è una modalità di pensiero più realistica e quindi comporta dei vantaggi nell’affrontare le persone e le situazioni.

 tecniche per modificare le valutazioni soggettive del rischio e della responsabilità — tecnica che consiste nel paragonare le stime soggettive della probabilità di eventi negativi temuti con la probabilità cumulativa stimata sulla bas...