DOC Dettore - Prima Parte Descrizione, DOCP, Fenomenologia E Varie Ipotesi PDF

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DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO DAVIDE DETTORE PRIMA PARTE DOC DISTURBO La prima descrizione in termine scientifici di questo disturbo risale a Esquirol. Ossessioni idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti che vengono esperiti almeno inizialmente come intrusivi, senza senso e indesiderati. Il so...

Description

DISTURBO OSSESSIVO – COMPULSIVO – DAVIDE DETTORE PRIMA PARTE DOC - DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO La prima descrizione in termine scientifici di questo disturbo risale a Esquirol.

-Ossessioni

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idee, pensieri, impulsi o immagini persistenti che vengono esperiti almeno inizialmente come intrusivi, senza senso e indesiderati. Il soggetto tenta di ignorare o reprimere tali pensieri, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni. La persona riconosce che le ossessioni solo il prodotto della mente e che non sono imposte dall’esterno.

-Compulsioni

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Comportamenti o azioni mentali ripetitive che un individuo si sente obbligato a compiere in risposta ad un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente e spesso in modo stereotipato Il comportamento ha lo scopo di neutralizzare o prevenire un disagio o un evento temuto. L’individuo riconosce che il suo comportamento è eccessivo e irragionevole. Le compulsioni vengono chiamate anche “rituali” o “cerimoniali”.

Le ossessioni e/o le compulsioni devono interferire in modo significativo con il funzionamento psicosociale del soggetto, per questo viene data come misura obiettiva di significativa interferenza il tempo di almeno un’ora al giorno speso nei sintomi.

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L’ICD 10 pone in particolare evidenza la questione della resistenza, cioè la necessità che il soggetto abbia cercato o cerchi di opporsi alle ossessioni e/o alle compulsioni.

In alcuni casi si possono presentare:

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le ossessioni senza compulsioni — nel caso in cui si attivano gli schemi cognitivi ma il sistema di convinzioni non impone la ricerca di un comportamento riparativo o preventivo

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le compulsioni senza ossessioni — i pazienti di solito riferiscono di avere pochi contenuti di pensiero e di provare delle spinte ad agire, piuttosto che vere e proprie sensazioni di ansia

DOCP - DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO DI PERSONALITA’

Freud lo chiamava “carattere anale”

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Tendenza all’ordine, alla parsimonia e all’ostinazione Le difese del carattere cedono non riuscendo più a reprimere impulsi e pensieri censurati.

Sandler e Hazari ne danno la prima definizione moderna

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persona eccessivamente sistematica, metodica e rigida, tesa a modalità di esistenza molto ordinate, particolarmente logica e che usa le parole con meticolosità. Prova disagio rispetto a compiti lasciati a metà e a interruzioni, presta grande attenzione ai particolari e detesta lo sporco.

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I soggetti DOCP tendono a divenire turbati e arrabbiati nelle situazioni in cui non riescono a mantenere il controllo sull’ambiente fisico e interpersonale.

Maggiormente presente nel sesso maschile, a differenza del doc, il DOCP:

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Non ha pensieri immagini o impulsi intrusivi, né comportamenti in atto in risposta alle ossessioni Il DOCP coinvolge un duraturo e pervasivo pattern disadattivo di eccesso di perfezionismo e controllo rigido Una preoccupazione comune sia nel DOC che nel DOCP è quella di perdita del controllo cognitivo, in quanto può costituire l’inizio di una disintegrazione della personalità con conseguente timore che impulsi o spinte inaccettabili possano essere realizzati. La differenza fondamentale tra DOC e DOCP sta nel fatto che il primo è egodistonico mentre il secondo è egosintotico.

TEORIE EZIOLOGICHE PER IL CONCETTO DI PERSONALITA’ OSSESSIVA

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Prima teorizzazione si deve a Freud — carattere anale. Il superamento della fase anale in questi soggetti avrebbe determinato una sublimazione dell’erotismo anale. L’ordine e la pulizia sarebbero il risultato di un processo di formazione reattiva rispetto all’interesse infantile per ciò che è sporco; l’ostinazione sarebbe legata alla testardaggine mostrata dai piccoli nel separasi dalle proprie feci; la

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parsimonia infine sarebbe spiegata dal fatto che il denaro verrebbe a divenire un equivalente delle feci come oggetto di particolare interesse. per Reich il carattere anale trarrebbe origine da un’educazione troppo rigorosa degli sfinteri con la conseguenza di una formazione del Super-Io tendente all’ipercontrollo Laughlin sostiene l’influenza della famiglia; Sullivan attribuisce la personalità ossessivo-compulsiva ad un livello basso di autostima; Angyal ritiene che alla base delle disfunzioni del paziente ossessivo vi sia un comportamento incoerente da parte dei genitori; Kyrios sostiene che il tipo di attaccamento influenza lo sviluppo delle credenze centrali su di sé, sul mondo, che agiscono su cinque domini cognitivi:

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valore/imperfezione —l’incertezza riguardo se stessi e il valore di sé. fiducia — la scarsa fiducia in se stessi viene compensata con eccessiva dipendenza o indipendenza. controllo — essendo insicuri di tutto cercano di controllare le situazioni con strategie eccessive. ruolo/posizione — non sanno sperimentarsi in vari ruoli, rimanendo nell’indefinitezza. moralità — adeguarsi a norme rigide di tipo morale rassicura e riduce il loro senso di incertezza.

IL TRATTAMENTO DEL DOCP

1. Nella fase di assessment saranno utili domande chiuse e precise, il terapeuta dovrà anche non dare mostra di troppe manifestazioni empatiche, per non attivare le resistenze del paziente agli aspetti emozionali.

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2. Per contrastare la tendenza all’intellettualizzazione tipica del soggetto DOCP può essere utile interrompere il paziente che parla senza alcun riferimento alla sfera emotiva e chiedergli che cosa “sente” in quel momento.

3. Per diminuire le loro ansie può essere utile effettuare un contratto terapeutico mirato a obiettivi scelti dal paziente e utilizzante procedure di problem solving.

4. Nei casi di eccessiva rappresentazione dello scopo di mantenere il controllo è utile offrire una diversa definizione di “controllo” rispetto a quella usata da questi soggetti: “il saper raggiungere con buona probabilità le proprie mete più importanti” invece di “la capacità di agire efficacemente su tutti i fattori casuali agenti su di un fenomeno”

5. Ragionare con il paziente in termini di “esito” e non di “metodo”.

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6. Il perfezionismo invece può essere ridotto anche tramite l’assegnazione di compiti comportamentali che prevedono degli errori graduali, programmati per ridurre l’ansia associata a essi e per dimostrare che malgrado l’errore non accade nulla di catastrofico.

FENOMENOLOGIA DOC

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le ossessioni sono un’esperienza comune; la forma e in parte il contenuto sono simili in soggetti non clinici e in pazienti ossessivi; le ossessioni patologiche differiscono da quelle non patologiche in quanto presentano più elevata soglia di accettabilità, hanno maggior durata, sono più vivide;

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i soggetti ossessivi hanno maggior probabilità di presentare ossessioni multiple o compulsioni associate; la maggior parte dei soggetti ossessivi può formare la propria ossessione su richiesta anche se hanno intensità moderata e inferiore a quelle automatiche-non artificiali.

ALTRE CARATTERISTICHE FENOMENOLOGICHE

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La caratteristica più evidente del disturbo può essere rappresentata dai dubbi, gli ossessivi hanno perso un’unica funzione: la capacità di sapere se sanno qualcosa, definita come “difetto nella conoscenza”. bisogno di certezza o completezza, cioè la scarsa tolleranza dell’incertezza il soggetto può tollerare benissimo le incertezze riguardanti la vita di tutti i giorni ma non quelle che riguardano la sua ossessione. La comparsa di un dubbio associata all’intolleranza dell’incertezza porta all’elaborazione di pensieri tendenti a trovare modalità per eliminare o neutralizzare il dubbio stesso. ipercoscienziosità, come conseguenza gli ossessivi possono presentare notevole minuziosità nel fare le cose rispetto ai non ossessivi, questa caratteristica prende il nome di “lungaggine ossessiva”. Il DOC a esordio giovanile rappresenta un sottotipo di DOC fenomenologicamente ed eziologicamente distinto dal DOC a esordio più tardo.

Questi prodotti cognitivi possono rimanere a livello di pensieri oppure esprimersi nel comportamento come rituali o cerimoniali che hanno lo scopo di rassicurare il soggetto. Il DOC viene classificato fra i disturbi d’ansia, infatti la depressione è la complicanza dell’asse I più frequente nel DOC. inoltre è stata rilevata la comorbilità con i disturbi dell’umore.

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L’età media d’inizio del disturbo è 19,8 +- 9,6 anni e c’è una preponderanza di maschi rispetto alle femmine, in età evolutiva l’esordio si ha tra i 9 e gli 11 anni. I pazienti DOC di sesso femminile presentano un esordio acuto e un decorso episodico del disturbo, oltre a una comorbilità con disturbi alimentari.

TERMINOLOGIA STATISTICA DOC

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Prevalenza — rapporto tra il numero totale di casi che si rilevano nella popolazione in un determinato periodo di tempo e il totale della popolazione a rischio. Prevalenza punto — percentuale della popolazione che presenta il disturbo in determinato momento. Prevalenza lifetime —percentuale della popolazione vivente in un determinato periodo che ha presentato il disturbo almeno una volta. Rischio lifetime — percentuale delle persone appartenenti a una coorte che si stima manifesterebbero il disturbo prima di un’età specifica se tutti sopravvivessero fino a quell’età. Tasso d’incidenza — rapporto fra il numero dei nuovi casi emersi in un periodo di tempo determinato nella popolazione e la popolazione a rischio. FAS, scala di adattamento familiare per il DOC — valuta il grado in cui i familiari si adattano alla sintomatologia del paziente DOC.

I primi segni prodromici possono consistere in comportamenti tipici del DOCP. La maggior parte dei pazienti DOC presenta un corso cronico, con fluttuazione dei sintomi, senza remissioni e deterioramenti ben definiti. Diversi studi suggeriscono una maggiore frequenza di DOC nei familiari dei pazienti ossessivi, mentre alcuni autori sottolineano l’improbabilità della trasmissione culturale, messa solo nel caso di DOC con rituali di simmetria e ordine.

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LE VARIE IPOTESI SUL DOC •IPOTESI PSICOANALITICA: FREUD I sintomi ossessivi hanno un senso sconosciuto al paziente, risultante da processi psichici inconsci che costituiscono una difesa o una formazione reattiva rispetto ad alcuni impulsi che riescono a sfuggire alla rimozione e arrivano alla coscienza. Vi sarebbe una regressione al pensiero magico e onnipotente delle prime fasi di sviluppo.

•IPOTESI NEUROFISIOLOGICA: PAVLOV Pavlov sostiene nel DOC la prevalenza anormale dell’eccitazione e la carenza dell’inibizione, in base a due cause:

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un’estrema debolezza dello stimolo esterno che provoca la tensione straordinaria dell’apparato motorio di orientamento e del locomotorio; processi di inversione di discriminazione nel corso del condizionamento che inducono l’urto di due processi opposti.

•IPOTESI ETOLOGICA - “attività di sostituzione” Si fonda sul concetto di “attività di sostituzione”, queste attività potrebbe avere la funzione omeostatica atta a ricondurre l’arousal eccessivo a valori più bassi. In neuropsicologia l'arousal (dall'inglese eccitazione, risveglio) è una condizione temporanea del sistema nervoso, in risposta ad uno stimolo significativo e di intensità variabile, di un generale stato di eccitazione, caratterizzato da un maggiore stato attentivo-cognitivo di vigilanza e di pronta reazione agli stimoli esterni

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sono in genere attività collegate all’alimentazione e alla pulizia; si verificano prevalentemente in condizioni di forte attivazione; hanno come conseguenza la diminuzione della tensione e del livello di arousal; presentano un carattere stereotipato.

•IPOTESI COMPORTAMENTALI - modello delle condotte stereotipate Si basano sul modello delle condotte stereotipate, dette anche “risposte fissate”. Ci sono tre fondamentali procedure tramite cui le risposte condizionate, invece di estinguersi, si fissano e diventano compulsive:

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una risposta positiva di avvicinamento può fissarsi nel momento in cui diventa anche una risposta di elusione; una risposta di elusione può fissarsi in seguito ad una punizione, divenendo quindi un’inefficace risposta di elusione; un comportamento di elusione può fissarsi in seguito alla presentazione di shock casuali.

In conclusione, i rituali ossessivi non costituirebbero altro che un caso specifico di comportamento di elusione, che provoca la diminuzione dello stato d’ansia e disagio provato dall’individuo. Wolpe distingue le ossessioni che aumentano l’ansia da quelle che la diminuiscono:

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nelle prime sono le conseguenze moleste del pensiero o dell’atto a provocare disagio nel paziente; nelle seconde l’atto compulsivo riduce l’eccitazione emotiva e quindi si autorinforza.

1.stimolo iniziale 2.formazione di immagine/pensiero 3.se il pensiero è accettabile non vi è alcun disagio 4.se il pensiero viene giudicato inaccettabile si crea l’alterazione fisiologica, accompagnata dalla persistenza fantasie e di pensieri con sensazione di incontrollabilità 5.le compulsioni, infine, costituiscono il tentativo di elusione del disagio, un mezzo per cercare di conseguire un controllo che si mantiene per rinforzo negativo.

•IPOTESI COGNITIVE - “valutazione anomala del rischio” Si basano sulla “valutazione anomala del rischio” secondo cui in tutte le situazioni il nevrotico compulsivo presenta una stima soggettiva anormalmente elevata della probabilità che si verifichi l’esito sfavorevole. Allora tutte le situazioni che presentano un potenziale esito dannoso generano un grado relativamente elevato di minaccia con ansia conseguente. La terapia cognitiva pone grande attenzione a tre livelli del pensiero del paziente: -pensieri automatici — si riferiscono allo svolgersi di una specie di commento interno in cui il paziente s’impegna in specifiche situazioni, possono essere sia coscienti che inconsci. -credenze o convinzioni — livello più profondo di cognizione, rappresentano regole tacite se si ipotizza facciano sorgere i pensieri automatici.

-schemi cognitivi — il termine schema da una parte si riferisce ad un’ipotetica struttura di cognizione che guida l’elaborazione dell’informazione, dall’altra vengono considerate le credenze latenti del nucleo centrale. Quindi rappresentano le regole basilari che una persona usa per organizzare le sue percezioni del mondo, di sé e del futuro. Gli schemi possono essere attivi o latenti, a seconda che i soggetti debbano affrontare o meno le situazioni di vita che attivano le loro aree individuali di vulnerabilità.

Per la psicoterapia cognitiva sono importanti due categorie di schemi:

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i self-schemata (o schemi di sé) SS - determinano i nostri atteggiamenti verso noi stessi e il nostro ambiente gli schemi interpersonali. SI - consistono in una schematizzazione mentale delle caratteristiche relative a sé e agli altri e in una specie di scenario di ciò che ciascuno può fare all’altro.

L’organizzazione del Sè dipende dallo sviluppo degli SI e dall’intreccio di questi con gli SS. Gli schemi possono essere modificati dall’informazione in entrata, ma gli schemi consolidati precocemente tendono a essere i più persistenti e ad influenzare le nuove costruzioni mentali.

MODELLI DI DOC MODELLO DI SALKOVSKIS Distingue i pensieri ossessivi dai pensieri negativi automatici, inoltre l’ambiente esterno presenta un’ampia gamma di stimoli potenziali in grado di indurre pensieri ossessivo-intrusivi, egodistonici e percepiti come irrazionali

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la reazione del soggetto dipende dal significato che lui gli attribuisce. I tipi di convinzioni coinvolte, chiamate “assunti disfunzionali”

-pensare un’azione equivale a metterla in pratica; -non sforzarsi di evitare un danno a sé o agli altri o non riuscire in tale tentativo comporta la stessa responsabilità negativa dell’avere provocato il danno stesso;

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-questa responsabilità è assoluta e non vi sono circostante attenuanti; -omettere il rituale riparativo o la neutralizzazione ha lo stesso significato morale di aver voluto provocare il danno;

-tutti hanno il dovere e la capacità di controllare i propri pensieri.

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Le risposte neutralizzanti inducono tre effetti:

-riducono il disagio; -sono seguite da assenza di punizione e questo produce uno schema di pensiero autorinforzante del tipo “mi sono comportato in base alle mie convinzioni e non è successo nulla di male, allora ciò in cui credo deve essere giusto”;

-impegnarsi nel comportamento neutralizzante costituirà di per sé un potente e inevitabile stimolo innescante ulteriori sequenze di pensieri automatici e ulteriori neutralizzazioni di controllo.

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Senso esagerato di responsabilità

GLI OSSESSIVI COMPULSIVI SONO convinti che sia agendo sia non agendo si ha sempre responsabilità dell’esito di una sequenza di eventi, ciò incrementerà le preoccupazioni per le omissioni, inducendo a maggiori comportamenti preventivi. Il senso esagerato di responsabilità può raggiungere un livello di intensità tale che il semplice verificarsi di un pensiero intrusivo può essere considerato l’equivalente di desiderare che la cosa si compia, o addirittura può venite equiparato all’azione. I pazienti DOC sono contraddistinti da un’innata vulnerabilità biologica tendente ad un’accresciuta impulsività, che viene compensata dal comportamento compulsivo.

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L’interazione tra la maggiore impulsività e l’ambiente sociale produce schemi più sensibili e rigidi, tendenti alla responsabilità e al senso di colpa; il paziente crede di essere potenzialmente pericoloso per gli altri e sviluppa quindi un sistema cognitivo-comportamentale atto a prevenire il pericolo.

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Fusione pensiero-azione

Consiste nel fatto che il pensare a qualche evento negativo rende più probabile il suo verificarsi e avere un pensiero relativo a un’azione immorale equivale in un certo modo a realizzare tale azione. Abed e Pauw hanno ipotizzato che i sintomi DOC potrebbero derivare dall’iperattività di un modulo mentale, sviluppato su basi geneticamente programmate, caratterizzato dalla funzione specifica di generare scenari di rischio senza l’intervento della volontà, allo scopo di aumentare i comportamenti preventivi del soggetto.

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Non tutte le compulsioni sono sensate.

Esistono infatti compulsioni insensate che non hanno collegamento specifico con pensieri di colpa o di responsabilità, così non si spiegano alcuni comportamenti rari ma possibili del DOC:

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i rituali di simmetria, di ordine e di tocco spesso sono associati a determinati numeri “magici”, si è spinti a mettere le cose al posto giusto ma non si sa in cosa consiste questo “giusto”.

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nelle ossessioni di conti e di cifre alcuni numeri vengono considerati buoni e altri cattivi senza che il soggetto sappia spiegare perché. in alcuni casi anche i rituali di lavaggio possono essere eseguiti per ridurre un senso generale di disagio, che non è associato a timori di contaminazione o di danno per sé e gli altri.

Ipercontrollo

L’altra caratteristica del DOC è l’Ipercontrollo, che non deriva da una sopravvalutazione del loro senso di potere e di azione sul mondo, ma dal fatto che si sentono insicuri e considerano l’ambie...