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Jorge Luis Raxón Cruz

Moore, 8va edición

Músculos del miembro inferior. Págs. 704-715; 721-731; 742-749; 754-761; 769-776.

EDP: MÚSCULOS DEL MIEMBRO INFERIOR. Regiones Anterior y medial del Muslo: Músculos del Miembro Inferior: los músculos del muslo están organizados en 3 compartimientos: Grupo Anterior (extensor): es el mayor y es donde se encuentra el fémur. Generalmente inervado por el Nervio Femoral. Grupo Medial (aductor): generalmente inervado por el Nervio Obturador. Grupo Posterior (flexor): generalmente inervado por el componente tibial del nervio isquiático. MUSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO: el gran compartimiento anterior del muslo contiene los Músculos Anteriores del Muslo, los FLEXORES DE LA CADERA, y los EXTENSORES DE LA RODILLA. Los músculos anteriores del muslo son: PECTÍNEO, ILIOPSOAS, SARTORIO y el CUÁDRICEPS FEMORAL. Los músculos principales del compartimiento anterior tienden a atrofiarse (disminuir) rápidamente con la enfermedad. FLEXORES DE LA ARTICULACION COXAL: 1) Pectíneo: rectangular y aplanado, localizado en la parte anterior de la  superomedial del muslo. Suele estar formado por 2 capas superficial y profunda normalmente inervadas por nervios diferentes. Debido a su doble inervación y a las acciones del músculo (aduce y flexiona el muslo, contribuye a su rotación medial), suele ser un músculo de transición entre los compartimientos anterior y medial. Inserción Proximal: rama superior del pubis. Inserción Distal: línea pectínea del fémur. Inervación: nervio femoral (L2, L3); puede recibir un ramo del nervio obturador. Acción Principal: Aduce y flexiona el muslo; contribuye a su rotación medial. 2) Iliopsoas: es el PRINCIPAL FLEXOR DEL MUSLO, el más potente de los flexores de la cadera con la mayor amplitud. Aunque es uno de los músculos más potentes del cuerpo, está relativamente oculto, con la mayor parte de su volumen situado en la pared posterior del abdomen y la pelvis mayor. Tiene una parte ancha lateral: el ilíaco; y una larga parte medial: psoas mayor. El iliopsas es el único músculo que se inserta en la columna vertebral, la pelvis y el fémur. Es un músculo postural activo durante la bipedestación manteniendo la lordosis lumbar normal (e indirectamente la sifosis torácica compensadora). Resiste la hiperextensión de la articulación coxal. Acción Principal: ACTÚA EN CONJUNTO CON SUS PARTES FLEXIONANDO EL MUSLO EN LA ARTICULACIÓN COXAL Y ESTABILIZANDO ESTA ARTICULACIÓN. Psoas Mayor: Inserción Proximal: lados de las vértebras T12-L5 y discos entre ellas; procesos transversos de todas las vértebras lumbares. Inserción Distal: trocánter menor del fémur. Inervación: ramos anteriores de nervios lumbares (L1, L2, L3)

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Psoas Menor: Inserción Proximal: lados de las vértebras T2-L1 y discos intervertebrales. Inserción Distal: línea pectínea, eminencia iliopectínea a través del arco iliopectíneo. Inervación: ramos anteriores de nervios lumbares (L1, L2) Iliaco: Inserción Proximal: cresta iliaca, fosa iliaca, ala del sacro y ligamentos sacroilíacos anteriores. Inserción Distal: tendón del psoas mayor, trocánter menor y fémur distal a éste. Inervación: nervio femoral (L2, L3) 3) Sartorio: “músculo del sastre”, es largo y parecido a una cinta. Discurre desde una posición lateral a medial a través de la parte anterosuperior del muslo. Es un musculo superficial en el compartimiento anterior, dentro de su propia fascia, relativamente característica. Desciende hasta el lado medial de la rodilla. Es el músculo más largo del cuerpo y actúa sobre 2 articulaciones (coxal y rodilla). Sus acciones permiten que los miembros inferiores adopten la posición sentada con las piernas cruzadas. Ninguna acción de este musculo es pronunciada; es un músculo principalmente sinérgico. Inserción Proximal: espina iliaca anterior superior y parte superior de la incisura inferior de ésta. Inserción Distal: parte superior de la  medial de la tibia. Inervación: nervio femoral (L2, L3) Acción Principal: flexiona, abduce y rota lateralmente el muslo en la articulación coxal; flexiona la pierna en la articulación de la rodilla (rota la pierna medialmente cuando la rodilla está flexionada).

MUSCULOS ANTERIORES DEL MUSLO: EXTENSORES DE LA RODILLA: 1) Cuádriceps Femoral: ES EL MAYOR MUSCULO EXTENSOR DE LA PIERNA. Constituye la mayor parte del volumen de los músculos anteriores del muslo, y en conjunto supone el mayor y uno de los más potentes músculos del cuerpo. Cubre casi toda la  anterior y los lados del fémur.

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Es un músculo biarticular capaz de actuar sobre la cadera y la rodilla. Su grupo muscular antagonista son los isquiotibiales. Es el principal encargado de absorber el impacto de la vibración del golpe del talón. Los tendones de las 4 porciones del músculo se unen en la parte distal del muslo para formar el tendón del cuádriceps, ancho, único y potente. La continuación de este tendón es el Ligamento Patelar. El cuádriceps tiene 4 partes: 1. Recto femoral (MUSCULO DE LA PATADA): recibe este nombre por su trayecto recto descendente a lo largo del muslo. Debido a sus inserciones en el Hueso Coxal y la Tibia, a través del ligamento patelar, cruza 2 articulaciones por lo que es capaz de flexionar el muslo en la articulación coxal y extender la pierna en la articulación de la rodilla. 2. Vasto Lateral: componente mayor del cuádriceps, se localiza en la  lateral del muslo. 3. Vasto Medial: cubre la  medial del muslo. Los Vastos Medial y Lateral también se insertan independientemente en la patela y forman aponeurosis, los retináculos patelares medial y lateral que refuerzan la cápsula articular de la rodilla a cada lado de la patela. 4. Vasto Intermedio: ubicado profundo respecto al recto femoral, entre el vasto medial y el vasto lateral.  Músculo Articular de la rodilla: pequeño y plano, derivado del vasto intermedio. Suele constar de un número variable de fascículos musculares.

MUSCULOS MEDIALES DEL MUSLO: los músculos del compartimiento medial del muslo constituyen el grupo aductor, formado por el Aductor Largo, grácil y el obturador externo. En general, se insertan proximalmente en la  externa anteroinferior de la pelvis ósea (pubis, rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática) y la membrana Obturatriz adyacente, y distalmente en la línea áspera del fémur. Todos los músculos aductores, salvo la porcion isquiotibial del aductor mayor y parte del pectíneo, están inervados por el Nervio Obturador (L2-L4). La porción isquiotibial del aductor mayor está inervada por el componente tibial del nervio isquiático (L4). 1) Aductor Largo: grande en forma de abanico, ocupa la localización más anterior del grupo aductor. Es triangular, se origina mediante un fuerte tendón en la  anterior del cuerpo del

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pubis, inmediatamente por debajo del tubérculo del pubis, para insertarse en la línea áspera del fémur. Su vértice está indicado por el tubérculo del pubis, y la base por la línea áspera. Inserción Proximal: cuerpo del pubis, inferior a la cresta del pubis. Inserción Distal: tercio medio de la línea áspera del fémur. Inervación: ramo del nervio obturador, división anterior (L2, L3, L4). Acción Principal: Aduce el muslo. Aductor Corto: profundo respecto al pectíneo y al aductor largo. Inserción Proximal: cuerpo y rama inferior del pubis. Inserción Distal: línea pectínea y parte proximal de la línea áspera del fémur. Inervación: ramo del nervio obturador, división anterior (L2, L3, L4). Acciones Principales: aduce el muslo y en cierta medida lo flexiona.

3) Aductor Mayor: es el músculo de mayor tamaño, más potente y más posterior del grupo aductor. Es triangular, compuesto.  Borde Medial: grueso que tiene una PORCION ADUCTORA y una porcion ISQUITIBIAL, que difieren en sus inserciones, inervación y acciones principales.  Inserción Proximal Porción Aductora: rama inferior del pubis, rama del isquion.  Inserción Proximal Porción Isquiotibial: tuberosidad isquiática.

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Inserción Distal Porcion Aductora: tuberosidad glútea, línea áspera, línea supracondílea medial. Inserción Distal Porcion Isquiotibial: tubérculo del aductor. Inervación Porcion Aductora: nervio obturador (L2, L3, L4), ramos de la división superior. Inervación Porcion Isquiotibial: componente tibial del nervio isquiático (L4). Acción Principal: aduce el muslo. Su Porcion Aductora flexiona el muslo, su Porcion Isquiotibial lo extiende. Grácil: musculo alargado en forma de cinta que ocupa la localización más medial del muslo. Es el más superficial del grupo aductor y tambien el más débil. Es el único del grupo que cruza la articulación coxal y de la rodilla. Se une a otros 2 músculos biarticulares de los otros 2 compartimientos: el SARTORIO, y el SEMITENDINOSO. Por lo tanto, los 3 músculos presentan una inserción tendinosa común: la Pata de Ganso en la porcion superior de la  medial de la tibia. Inserción Proximal: cuerpo y rama inferior del pubis. Inserción Distal: parte superior de la  medial de la tibia. Inervación: Nervio del obturador (L2, L3). Acción Principal: aduce el muslo, flexiona la pierna y ayuda a rotarla medialmente.

5) Obturador Externo: músculo aplanado, relativamente pequeño en forma de abanico. Localizado profundamente en la porcion superomedial del muslo.  Inserción Proximal: bordes del foramen obturado y membrana Obturatriz.  Inserción Distal: fosa Trocantérea del fémur.  Inervación: Nervio del Obturador (L3, L4)  Acción Principal: rota lateralmente el muslo; estabiliza la cabeza del fémur en el acetábulo. Los Aductores en conjunto constituyen una gran masa muscular. Aunque son importantes en muchas actividades, se ha demostrado que una disminución de hasta el 70% de su función sólo causa una leve o moderada alteración de la función de la cadera. Hiato del aductor: es una abertura o espacio entre la inserción aponeurótica distal de la porcion aductora del aductor mayor y la inserción tendinosa distal de la porcion isquiotibial. A través de él, pasan la arteria y vena femoral desde el conducto aductor hasta la fosa poplítea. El hiato se localiza inmediatamente lateral y superior al tubérculo del aductor del fémur.

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Estructuras vasculonerviosas y relaciones en la porcion anteromedial del muslo: 1) Triangulo Femoral: espacio subfacial y punto de referencia triangular. En la persona viva se observa como una depresión triangular, inferior al Ligamento Inguinal cuando el muslo está flexionado, abducido y en rotación lateral. Está limitado: SUPERIORMENTE: por el ligamento inguinal que forma la base del triángulo. MEDIALMENTE: por el borde lateral del aductor largo. LATERALMENTE: por el Sartorio; el vértice se encuentra donde el borde medial del sartorio cruza el borde lateral del aductor largo. El suelo del triángulo está formado Lateralmente por el Iliopsoas, y Medialmente por el Pectíneo. El techo está formado por la fascia lata, fascia cribiforme, tejido subcutáneo y piel. De lateral a medial el triángulo contiene: Nervio Femoral y sus ramos terminales. Vaina Femoral y su contenido:  Arteria Femoral y varias de sus ramas.  Vena Femoral y sus tributarias proximales (p. ej., la vena safena magna y las venas femorales profundas).  Los Nódulos linfáticos Inguinales Profundos y los vasos linfáticos asociados. La Arteria y Vena Femorales, que pasan hacia y desde el Conducto Aductor inferiormente, realizan la bisección del Triángulo Femoral en su vértice. El Conducto Aductor es una vía de paso intermuscular, profunda con respecto al sartorio por donde el importante paquete vasculonervioso del muslo atraviesa el tercio medio de este.

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Espacio Retroinguinal: se ubica profundo al ligamento inguinal. Se crea cuando el ligamento inguinal se expande sobre el espacio entre los dos salientes óseos en que se inserta, la EIAS y el tubérculo del pubis. Es una importante vía de paso que conecta el tronco/cavidad abdominopelvica con el miembro inferior. Se divide en 2 compartimientos o LAGUNAS por el arco iliopectíneo que es un engrosamiento de la fascia del Iliopsoas que pasa entre la superficie profunda del ligamento inguinal y la Eminencia Iliopúbica.

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 Laguna muscular del espacio retroinguinal: se encuentra lateral al arco iliopectíneo, a través de ella pasan el Iliopsoas y el nervio femoral desde la pelvis mayor a la  anterior del muslo.  Laguna vascular del espacio retroinguinal: se ubica medial respecto al arco iliopectíneo, permite el paso de estructuras vasculares importantes entre la pelvis mayor y el triángulo femoral. Al entrar en el triángulo, la denominación de los vasos cambia de ILIACOS EXTERNOS a FEMORALES.

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Nervio Femoral: es el mayor de los ramos del plexo lumbar, Se origina en el abdomen dentro del psoas mayor y desciende posterolateralmente a través de la pelvis hacia el punto medio del ligamento inguinal. Entra en el triángulo femoral y se divide en ramos para músculos anteriores del muslo. También da ramos articulares para las articulaciones coxales y de la rodilla y varios ramos cutáneos para la  anteromedial del muslo. El ramo cutáneo terminal: nervio safeno desciende a través del triángulo femoral, lateral respecto a la vaina femoral. El nervio safeno acompaña a la arteria y vena femorales a través del conducto aductor y se hace superficial al pasar entre el sartorio y el grácil. Discurre anteroinferior para inervar la piel y la fascia de las caras anteromediales de la rodilla, la pierna y el pie.

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Vaina Femoral: es un tubo de fascia en forma de embudo y de longitud variable (3-4 cm) que pasa en profundidad respecto al ligamento inguinal y reviste la laguna vascular. Termina inferiormente fusionándose con la túnica adventicia de los vasos femorales. La vaina reviste las partes proximales de los vasos femorales y crea el conducto femoral, medial a éstos. Está formada por una prolongación inferior de las fascias transversal y del Iliopsoas desde el abdomen. NO envuelve al nervio femoral ya que este pasa a través de la laguna muscular. Cuando la Vaina femoral es larga, su pared medial está atravesada por la vena safena magna y vasos linfáticos. La vaina femoral permite que la arteria y vena femorales se deslicen profundas respecto al ligamento inguinal durante los movimientos de la articulación coxal. Se divide subdivide en 3 compartimientos: Compartimiento Lateral para la arteria femoral. Compartimiento intermedio para la vena femoral. Compartimiento Medio que constituye el conducto femoral El Conducto Femoral: es el más pequeño de los 3 compartimientos de la vaina femoral. Es corto (1.25 cm) y cónico. Se encuentra entre el borde medial de la vaina femoral y la vena femoral. - Se extiende distalmente hasta el nivel del borde proximal del hiato safeno. - Permite la expansión de la vena femoral cuando el retorno venoso desde el miembro inferior aumenta, o cuando el aumento de la presión intraabdominal causa una estasis temporal en la vena (como durante la Maniobra de Valsalva). - Contiene tejido conectivo laxo, grasa, algunos vasos linfáticos y a veces un nódulo linfático inguinal profundo: el NODO LAGUNAR. - Base de Conducto Femoral: formada por el anillo femoral (una pequeña abertura oval proximal en su extremo abdominal). Los límites del anillo femoral son: LATERALMENTE el tabique vertical entre el conducto femoral y la vaina femoral; POSTERIORMENTE La rama superior del pubis; MEDIALMENTE el ligamento inguinal; ANTERIORMENTE la parte medial del ligamento inguinal. El Anillo Femoral está ocluido por el tejido adiposo extraperitoneal que forma el Tabique Femoral, orientado transversalmente. Su superficie abdominal está cubierta por peritoneo parietal. Está atravesado por vasos linfáticos que conectan los nódulos linfáticos inguinales e iliacos externos.

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2) Arteria Femoral: es la continuación de la arteria iliaca externa distal al ligamento inguinal, es la PRINCIPAL ARTERIA DEL MIEMBRO INFERIOR. Entra en el triángulo femoral profunda respecto al punto medio del ligamento inguinal, lateral a la vena femoral. El pulso de la arteria se palpa en el triángulo gracias a su posición relativamente superficial, profunda (posterior) a la fascia lata. Se sitúa y desciende sobre los bordes adyacentes de los músculos Iliopsoas y pectíneo. La  anterior de la parte proximal de esta arteria da origen a: la arteria epigástrica superficial, arteria circunfleja iliaca superficial (y a veces la profunda), y las arterias pudendas externas superficial y profunda. Las ramas irrigan las s anterior y anteromedial del muslo.  Arteria Femoral Profunda: es la mayor de las ramas de la arteria femoral y la PRINCIPAL ARTERIA DEL MUSLO. Se origina de la  lateral o posterior de la arteria femoral en el triángulo femoral. En el tercio medio del muslo, donde está separada de la arteria y vena femorales por el Aductor Largo, da origen a 3 ó 4 arterias PERFORANTES que irrigan a los músculos de los 3 compartimientos fasciales (aductor mayor, isquiotibiales y vasto lateral).  Arterias Circunflejas Femorales: rodean la parte más superior del cuerpo del fémur y se anastomosan entre sí y con otras arterias, irrigando los músculos del muslo y el extremo superior (proximal) del fémur. Circunfleja Femoral Medial: aporta la mayor parte de la sangre para la cabeza y el cuello del fémur a través de sus ramas: las arterias retinaculares posteriores. Las arterias retinaculares se desgarran con frecuencia cuando se fractura el cuello del fémur o cuando la articulación coxal se luxa. Circunfleja Femoral Lateral: pasa lateralmente a través de la parte más gruesa de la capsula articular de la articulación coxal e irriga los músculos de la  lateral del muslo. Tiene Ramas Ascendente, Transversa y Descendente.  Arteria Obturatriz: colabora con la arteria femoral profunda en la irrigación de los músculos aductores a través de sus ramas anterior y posterior. La rama posterior da origen a una rama acetabular que irriga la cabeza del fémur.

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3) Vena Femoral: es la continuación de la vena poplítea proximal al hiato aductor. Entra en la vaina femoral lateral al conducto femoral y termina por detrás del ligamento inguinal, donde se convierte en la VENA ILIACA EXTERNA. En la parte inferior del triángulo femoral, la vena femoral recibe a la vena femoral profunda, vena safena magna y otras venas tributarias.  Vena Femoral Profunda: formada por la unión de 3 ó 4 venas perforantes, desemboca en la vena femoral a unos 8 cm inferior al ligamento inguinal y aproximadamente 5 cm inferior a la terminación de la vena safena magna. 4) Conducto Aductor (conducto subsartorial, conducto de Hunter): es un paso estrecho y largo (15 cm) en el tercio medio del muslo. Se extiende desde el vértice del triángulo femoral, hasta el hiato del aductor en el tendón del aductor mayor. E conducto aductor proporciona un paso intermuscular para la arteria y vena femorales, el nervio safeno y el nervio algo mayor para el vasto medial, y conduce a los vasos femorales hasta la fosa poplítea donde se transforman en vasos poplíteos. Limitado ANTERIOR Y LATERALMENTE por el Vasto Medial; POSTERIORMENTE por el aductor largo y el aductor mayor; MEDIALMENTE por el sartorio. En el tercio inferior, hasta la mitad de del conducto, se extiende una dura fascia subsartorial o vastoaductora entre el aductor largo y el vasto medial, formando la pared anterior del conducto, profundo respecto al sartorio.

Región Glútea: nalga y región de la cadera La región glútea es, posteriormente una gran zona de transición entre el tronco y el miembro inferior. La región glútea es el área prominente posterior a la pelvis e inferior al nivel de las crestas iliacas (las nalgas), se extiende lateralmente...