EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA PDF

Preview

Summary

EDEMA AGUDO PULMONAR DEALTURA1. CONCEPTO: El edema agudo pulmonar de altura es el acúmulo de agua en los alvéolos y el intersticio pulmonar, debido a una hipertensión arterial pulmonar secundaria a un estado de hipoxia hipobárica por acceso rápido a grandes alturas.La literatura considera grandes al...

Description

EDEMA AGUDO PULMONAR DE ALTURA 1. CONCEPTO: El edema agudo pulmonar de altura es el acúmulo de agua en los alvéolos y el intersticio pulmonar, debido a una hipertensión arterial pulmonar secundaria a un estado de hipoxia hipobárica por acceso rápido a grandes alturas.

 Presión atmosférica en la costa 760mmHg  Presión atmosférica en La Paz 490mmHg. 2. DIFERENCIAS DE PRESIÓN PARCIAL DE O2 EN LA ALTURA Y EN LA COSTA.

La literatura considera grandes alturas a aquellas superiores a 2500msnm y 2800msnm. a. Composición aire atmosférico: Recordar que la composición del aire es igual en grandes alturas como a nivel del mar, es decir, la concentración de oxígeno es la misma 20.94%, nitrógeno 78%. La diferencia radica en que viviendo a grandes alturas estamos más lejos del nivel del mar y por lo tanto la columna de aire por encima de las grandes alturas es menor en relación a la costa. Esto determina la presión atmosférica. b. Presión atmosférica: Es el peso que ejerce el aire de la atmósfera como consecuencia de la gravedad sobre la superficie terrestre

WASKIRIS 4.20 - ALFA

3. ANTESCEDENTE HISTÓRICO

 José de Acosta, jesuita español (1590 “Historia moral de las Indias”)  Alberto Hurtado en el Perú en 1937 describe el Mal Agudo de Montaña de re ascenso. 4. ADAPTACIÓN Y ACLIMATACIÓN Es importante puntualizar dos conceptos: ACLIMATACIÓN: Conjunto de mecanismos no genéticos que realizan los habitantes de los Andes americanos para vivir en grandes alturas como eritrocitosis e hipertensión pulmonar. ADAPTACIÓN: Proceso genético que conlleva al aumento del número función mitocondrial en poblaciones tibetanas.

Dr. Jesús Gómez

Veamos un ejemplo: Al nacer todos los bebés tienen las arterias pulmonares con una capa muscular gruesa, en los aclimatados a la altura las capas musculares arteriales se mantienen con ese grosor a diferencia de los adaptados a la altura y los habitantes de la costa en los que la capa muscular se va adelgazando conforme el bebé crece. Esto condiciona el desarrollo de EAPA en sujetos aclimatados.

6. FISIOPATOLOGÍA Es importante resaltar que la hipoxia hipobárica, a la que está sometida en la persona que asciende a la altura, condiciona la hipertensión arterial pulmonar. No es que existe menor concentración de oxígeno, lo que ocurre es disminución de la presión parcial de oxígeno en grandes de alturas. Para el desarrollo de la hipertensión arterial es necesaria una gama de factores como por ejemplo la idiosincrasia del paciente, importa también las sustancias que juegan un papel en la vasoconstricción arterial como la disminución del óxido nítrico, aumento de endotelina 1, respuesta del sistema simpático y el transporte transepitelial de sodio a nivel de los alvéolos que finalmente desencadenan el edema agudo de pulmón de altura.

5. CLASIFICACIÓN DEL MAL DE MONTAÑA 5.1. Agudo -

Benigno: Mal de Puna, Sorojche. Grave: EAPA,EACA

5.2. Crónico -

Síndrome de Monje Enfermedad de Monje

7. FACTORES DETERMINANTES -

WASKIRIS 4.20 - ALFA

Altura (Recordar que los nativos de la altura aclimatados al tener PAP elevadas, existe más riesgo de desarrollar EAPA de ascenso). Velocidad de ascenso. Grado de actividad física.

Dr. Jesús Gómez

8. FACTORES PREDISPONENTES -

Pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia. Exagerada respuesta presora pulmonar a la hipoxia. Edad (50%.

WASKIRIS 4.20 - ALFA

Se observa la secuencia de cambios en los infiltrados pulmonares, secundario al tratamiento para EAPA.

c. Gasometría CLINICA

SUJETOS

Pa O2 mmHG

PaCO2 mmHG

GA+O2 mmHG

Sin MAM MAM leve MAM moderado o severo

14 19 10

39.6 37.6 33.9

30.0 30.7 31.1

7.9 9.3 12.5

EAPA

4

23.3

28.4

26

Se detecta hipoxemia, hipocápnea (paciente hiperventila), gradiente alveolo arterial muy elevado.

Dr. Jesús Gómez

GRADO

d. Otros exámenes -

ECG. Se pueden presentar:

LEVE

Taquicardia sinusal. Onda P picuda. Sobrecarga del ventrículo derecho. Electrocardiograma normal. -

Oximetría arterial. Importante medir la Saturación de oxígeno.

-

Ecocardiografía determinar:

Transtorácica.

Nos

permite

Presión arterial pulmonar elevada. Calcular la función ventricular izquierda y derecha.

Disnea acentuada Debilidad MODERADO Tos productiva Cefalea Anorexia

SEVERO

Recordar la diferencia con un EAP cardiogénico dónde la Presión Venocapilar pulmonar está incrementada. 10. GRADOS DE SEVERIDAD Según los síntomas, signos MODERADO Y SEVERO.

y radiografía:

Disnea franca en reposo Tos productiva con expectoracion rosácea Ortopnea Debilidad extrema.

SIGNOS FC 90-100 FR 20 Leve cianosis distal Estertores localizados FC mayor 100 FR 20 – 30 Cianosis distal evidente Estertores diseminados Puede haber ataxia FC mayor de 120 FR más de 30 Cianosis intensa Estupor, coma y parada respiratoria

RX TORAX Infiltrado mínimo en no más de 1 de los cuadrantes pulmonares. Francos infiltrados 2 a 3 de los campos pulmonares.

Infiltrados pulmonares en los 4 cuadrantes.

LEVE,

En estado severo encontramos cianosis, paciente estuporoso o en coma franco, lo cual amerita atención urgente. Dependiendo del grado de infiltración en la radiografía podemos ver: Infiltrado mínimo 1 de los 4 cuadrantes hasta infiltrados en los 4 cuadrantes de los campos pulmonares.

WASKIRIS 4.20 - ALFA

SINTOMAS Disnea de esfuerzo Fatiga Tos seca

11. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -

Insuficiencia cardiaca izquierda. - Para lo cual se debe buscar una causa para tal insuficiencia sea valvulopatía mitral o aórtica, crisis hipertensiva, IAM etc.

-

Edema de origen cardiaco.

Dr. Jesús Gómez

-

-

Infecciones pulmonares. - Tomar en cuenta que si bien el EAPA cursa con fiebre no es tan manifiesta como en los cuadros de infección respiratoria, además de que la expectoración es rosada y espumosa, mientras que en una neumonía es herrumbrosa.

sedación, puesto en coma y asistencia mecánica ventilatoria. Traslado a bajas alturas. Se mejora la presión parcial de oxígeno, la alternativa es el uso de cámaras hiperbáricas.

Sobretodo considerar el antecedente de llegada a la altura procedente de lugares bajos, la velocidad de ascenso y la actividad física que el paciente realizó en la altura.

d. Tratamiento farmacológico Acetazolamida: Como tratamiento preventivo 250mg, Vía Oral: 1comprimido cada 12 horas, 2días previos a la llegada a la altura y hasta 2 días después.

12. TRATAMIENTO a. Profilaxis -

Se recomienda: Ascenso paulatino Reposo a la llegada a la altura. Ingesta moderada de alimentos. No alcohol, tabaco, sedantes.

Otros fármacos: Dexametasona (Especialmente en pacientes que desarrollen Edema Cerebral de Altura), nifedipino, tadalafil, sildenafil, salmeterol. (Se indican las dosis en la tabla siguiente)

No diuréticos. Porque el mecanismo es diferente al EAP cardiogénico dónde el proceso era congestivo, es decir retención hídrica, en el caso del EAPA el proceso es por HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR.

Estos fármacos son coadyuvantes del pilar fundamental que es la oxigenoterapia. No está demostrado que ninguno de éstos pueda ser efectivo sin oxigenoterapia.

b. Reposo c. Oxigenoterapia Es la principal medida a tomar, pues la etiopatogenia indica hipertensión arterial pulmonar secundaria a la hipoxia hipobárica. En casos severos dónde no existe respuesta a la oxigenación será llevado a terapia intensiva,

WASKIRIS 4.20 - ALFA

13. CRITERIOS DE ALTA -

Remisión clínica completa: Suele ser muy rápida, al 3er o 4to día la remisión es total si se recibe el tratamiento. Desaparición de infiltrados pulmonares Saturación periférica >90% sin oxígeno suplementario.

Recordar que le EAPA es de relativo fácil diagnóstico y tratamiento, sin embargo, de dejar al cuadro evolucionar sin tratamiento es una causa potencial de muerte.

Dr. Jesús Gómez

Además, resaltar que el especialmente en jóvenes.

EAPA

se

presenta

MEDICACION

INDICACION

VIA

Acetazolamida

Px ECA

Oral

Dexametasona

Nifedipino

WASKIRIS 4.20 - ALFA

MAM

DOSIS 250mg C 12h iniciar dias antes del ascenso y dos días después. Pediátricos 2.5 mg Kg C 12hrs.

TX MAM

Oral

250 mg C 12hrs

Px ECA

MAM

Oral

2mg cada 6hrs o 4 mg cada 12 hrs (no pediátricos)

Tx ECA

MAM

Oral EV ECA 8mg luego IM 4mg cada 8hrs

Px EAPA

Oral

20mg LP cada 8hrs.

Tx EAPA

Oral

20mg LP cada 8hrs.

Tadalalil

Px EAPA

Oral

10mg cada 12hrs

Sildenafil

Px EAPA

Oral

50mg cada 8hrs.

Salmeterol

Px EAPA

Inhalada

125mg cada 12hrs (combinación con nifedipino)

Dr. Jesús Gómez...