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Adaptado de una clase académica en youtube
Resumen corto del tema abdomen agudo...

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Abdomen Agudo

RESUMEN DE CIRUGÍA TEMA. ABDOMEN AGUDO

Araúz, Sheryl

Barría, Xenia

Cerrud, Jan

Cianca, Bryan

Molina, Aurelio

GENERALIDADES Coscarelli (2009) define el abdomen agudo como un cuadro clínico localizado en el abdomen que cursa generalmente con dolor, de instauración brusca que no retrotrae y pone en riesgo la vida del paciente, por lo que es necesario hacer un diagnóstico rápido y un tratamiento oportuno. Coscarelli (2009) señala que en base al tratamiento el abdomen agudo se divide en abdomen agudo médico y abdomen agudo quirúrgico. El abdomen agudo quirúrgico se agrupa en cinco síndromes que son: •

Abdomen agudo inflamatorio: que caracteriza por cursar con defensa, fiebre y dolor a la descompresión y en cuanto a la radiografía va a cursar con íleo.

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Abdomen agudo obstructivo: que se caracteriza por distención abdominal y vómitos. Con respecto a la radiografía se van a observar niveles hidroaéreos.

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Abdomen agudo perforativo: caracterizado por abdomen en tabla y en la radiografía de abdomen se va a observar un neumoperitoneo.

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Abdomen agudo hemorrágico: caracterizado por hipogastralgia y lipotimia, se observa en la radiografía de abdomen un borramiento del psoas.

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Abdomen agudo vascular: no presenta signos ni síntomas característicos.

Coscarelli (2009) explica que entre las principales causas del abdomen agudo quirúrgico se encuentran: •

En el abdomen agudo inflamatorio: apendicitis, colecistitis y diverticulitis.

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En el abdomen agudo obstructivo: bridas y tumores.

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En el abdomen agudo perforativo: úlcera gastroduodenal, divertículos y cáncer de colon.

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En el abdomen agudo hemorrágico: embarazo ectópico complicado.

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En el abdomen vascular: obstrucción de la arteria mesentérica.

Coscarelli (2009) nos dice que en el abdomen agudo médico las causas pueden ser originadas a nivel abdominal, a nivel torácico, por causas metabólicas o por causas neuríticas. •

Causas a nivel abdominal: entre estas se encuentra la isquemia (vasculitis necrotizante, púrpura de Schonlein-Henoch) la inflamación peritoneal no infecciosa (serositis de las enfermedades del colágeno como LES) y la distención de superficies viscerales (ya sea por hepatomegalia congestiva, tumoral o por hepatitis).

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Causas a nivel torácico: en cuántos a las causas torácicas están la que comprometen la pleura, el miocardio o el pericardio, como la neumonía de base, el I.A.M de cara basal o inferior y la pericarditis.

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Causas metabólicas: el peritoneo se puede inflamar por diferentes metabolitos ya sean exógenos o endógenos.

Como exógenos tenemos la intoxicación por plomo que produce un cuadro característico de dolor abdominal que a la palpación profunda deja de doler. Entre las causas endógenas están las porfirias que pueden producir una peritonitis, la cetoacidosis diabética en la cual el dolor abdominal se debe a la distención de la cápsula hepática; y la insuficiencia suprarrenal que va a cursar con dolor en el epigastrio que se propaga al dorso y se acompaña de fiebre e hipertensión. •

Causas neuríticas: debido al herpes zoster cuando compromete los ramos abdominales.

ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO Coscarelli (2009) nos enumera las causas: 1. Apendicitis 2. colecistitis 3. Diverticulitis 4. pancreatitis 5. meckelitis 6.E.P.I; haciendo hincapié en que la principal causa del abdomen agudo inflamatorio es la apendicitis Colecistitis es la inflamación de la vesícula que puede estar asociada o no a la presencia de cálculos; lo más frecuente es la litiásica; lo menos frecuente es la alitiásica que solo son un 5% de los casos y por lo general se da en pacientes críticos. Coscarelli (2009) menciona que la clínica se constituye de dolor en el hipocondrio derecho o hemiabdomen derecho o, fiebre y vómitos de contenido alimentario que se tornan en biliosos después. También es importante que esta patología es más común en mujeres, obesas multíparas de cuarenta años. El diagnostico se realiza con la triada: clínica más ecografía que es un aumento del espesor de la pared > 3.5 mm más leucocitosis. La colangitis es la infección de los conductos biliares por bilis extasiada, esta es una urgencia quirúrgica. La misma presenta una triada llamada de Charcot que consta de ictericia, hepatalgia y fiebre Coscarelli (2009) dice que la diverticulitis es la herniación de la mucosa, de predominio del colon sigmoide, esta enfermedad se denomina diverticulosis, estos divertículos se pueden inflamar, sangrar y perforar. Clínicamente cursan con fiebre, dolor y defensa; se habla que es la apendicitis del lado izquierdo, se nos dice que el tratamiento puede ser médico o quirúrgico. La meckelitis es un divertículo congénito que se le conoce como divertículo de Meckel; las complicaciones de esta patología son la hemorragia, oclusión, inflamación y perforación. Clínicamente cursa igual que una apendicitis. Coscarelli (2009) nos habla de la enfermedad inflamatoria pélvica (E.P.I.) es una salpingitis o salpingooforitis de causa gonocócica cursa con una clínica de dolor, flujo y fiebre. Se presenta el signo de Frenkel que es un dolor a l movilización del cuello uterino. Si el absceso es mayo de 2 cm esta es una indicación quirúrgica.

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ABDOMEN AGUDO PERFORATIVO Coscarelli (2008) indica que es un cuadro clínico localizado en el abdomen representado generalmente por dolor, de instalación brusca, que tiende a agravar y que de no imponer un diagnóstico temprano finaliza con la muerte. Este cuadro clínico surge de una perforación visceral que lleva a una peritonitis, seguido de una sepsis y finalmente la muerte. Tabla 1. Causas de perforación visceral Estomago: ulcera gástrica, Ca gástrico Duodeno: ulcera duodenal, Ca de duodeno Divertículo de Meckel Ca de intestino delgado Ca de colon Divertículo de colon Procesos inflamatorios: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn Oclusión intestinal: abdomen agudo obstructivo Iatrogénicas: cirugía, endoscopia Traumáticas Adaptado de ‘’Abdomen agudo perforativo 1,’’ por Coscarelli, L., 2008. YouTube. [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=cgupas8Nsyk&t=2s En cuanto a las causas de perforación visceral, Coscarelli (2008) menciona que la ulcera duodenal es la primera causa de hemorragia digestiva alta, se genera en la primera porción del duodeno (bulbo), en su cara anterior tiende a perforar, y en su cara posterior cursa con sangrado. En el caso de la ulcera gástrica, la perforación se genera en la curvatura menor. El divertículo de Meckel es una herniación de todas las capas del intestino sobre la serosa y muestra una mucosa heterotópica, se localiza en el borde antimesentérico del intestino delgado y sus complicaciones mas frecuentes son: hemorragia, obstrucción, inflamación y perforación. El Ca de intestino delgado es muy poco frecuente, se presenta en el intestino delgado distal. El Ca de colon es el mas frecuente del tubo digestivo, cerca del 10% puede cursar con una perforación. Los divertículos de colon se localizan a nivel del colon izquierdo, cursan con complicaciones como hemorragia, inflamación y perforación. Fisiopatología. La perforación visceral lleva a una peritonitis que puede ser primaria que se genera en un foco extraperitoneal, secundaria que se origina en un foco peritoneal o terciaria. PRIMARIA Respiratorio Otitis Cirrosis Síndrome nefrótico

SECUNDARIA Abdomen agudo inflamatorio Abdomen agudo perforativo: foco abdominal que evoluciona

TERCIARIA Sepsis abdominal crónica

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Según Coscarelli (2008), una vez que se produce la perforación visceral hay contaminación del peritoneo, dependiendo del agente irritante (materia fecal, jugo gástrico, orina, sangre) se produce una reacción inflamatoria donde hay: vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar, exudado proteico y fibrina que provoca un íleo paralitico con tercer espacio. Todo este proceso inflamatorio altera la barrera mucosa y ocasiona traslocación bacteriana, lo que produce sepsis. El íleo paralitico genera un cuadro de hipovolemia, que sumado a la sepsis lleva a la muerte. Cuadro clínico. Coscarelli (2008) indica que dependiendo de la patología de base va iniciar con dolor, tras la perforación de la víscera y la sustancia que se vierte se genera un íleo paralitico con tercer espacio que lleva a deshidratación y fiebre; y sin tratamiento se produce sepsis y la muerte. Tabla 2. Cuadro clínico en abdomen agudo perforativo Inspección

Fascie incaracterística, dolorosa, hipocrática Abdomen en tabla

Palpación

Signo de defensa Dolor a la descompresión: Signo de Blumberg, Signo de Geneau de Mussy

Percusión

Falta de matidez a nivel del hipocondrio derecho: Signo de Jobert

Auscultación

Silencio abdominal

Adaptado de ‘’Abdomen agudo perforativo 2,’’ por Coscarelli, L., 2008. YouTube. [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=DYNwfy4N5No Diagnóstico. Coscarelli (2008) dice que se requiere de un buen examen físico y uso correcto de los métodos complementarios; también está la laparoscopía y la laparotomía. Siguiendo con los exámenes complementarios, Coscarelli (2008) explica que la radiografía simple es el más utilizado: En decúbito dorsal tiene una probabilidad diagnóstica de 56%, de pie 76% y decúbito lateral izquierdo es de 90%. Coscarelli (2008) también menciona ciertos signos que se pueden observar en la radiografía de un abdomen perforativo, como el signo de Popper, una sombra de aire debajo del hemidiafragma; el signo de Passman, de revoque por una peritonitis con mucho componente fibroblástico instaurado y el signo en pilas de monedas. Coscarelli (2008) describe que esta radiografía que va desde las bases de los pulmones hasta el pubis se deben apreciar las sombras del psoas, renales e hígado; y el aire en la cámara gástrica (desaparece en acalasia y síndrome pilórico), bulbo duodenal y colón, cualquier aire libre en el intestino delgado o libre es patológico. Tener en cuenta las causas de pseudoneumoperitoneo mencionadas por Coscarelli (2008): Signo de Chillaiti, neumotórax basal, dilatación de víscera hueca y absceso subfrénico. Tratamiento: Coscarelli (2008) explica que el tratamiento médico inicial consiste en la descompresión gástrica, hidratación, manejo del medio interno y antibióticos de amplio espectro; mientras que el quirúrgico

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atiende a la causa; de ser una úlcera, se realiza una resección de bordes y cierre simple; si es un colón comprometido, una resección y colostomía.

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO Coscarelli (2008) lo define como un cuadro abdominal agudo que cursa con la detención del tránsito intestinal de forma mecánica, íleo mecánico, representador por un dolor de instauración corta que no retrotrae. El íleo mecánico puede ser de origen intraluminal, extrínseco o parietal; en la Tabla 1 se citan las diferentes causas de íleo mecánico por Coscarelli (2008). Tabla 3. Causas de íleo mecánico Intraluminal

Extrínseco

Parietal

• Bridas • Neoplasia • Hernias parietales • Pólipo • Eventraciones • Duplicación • Vólvulos • Enfermedad inflamatoria crónica • Intususcepción • Hernias internas • Síndrome de Wilkie Adaptado de ‘’Abdomen agudo 1,’’ por Coscarelli, L., 2008. YouTube. [Archivo de video]. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=xQUsh9rD9xY&list=PL-8knIUGzGezMyILHMlkvWGhFtdSniIc&index=7 • • • •

Cuerpos extraños Tricobezoares Parásitos Calculo biliar

Causas Extrínsecas Bridas Coscarelli (2008) menciona que es primera causa de abdomen agudo obstructivo; son adherencias fibrosas cicatrízales entre vísceras y vísceras; o vísceras y pared; o pared y pared que surgen después de una cirugía, especialmente aquellas que no respetan los planos de disección del peritoneo; además de tener en cuenta el material de sutura utilizado. Es casi improbable que se produzca una brida sin acto quirúrgico. Coscarelli (2008) también dice que otra causa son las inflamaciones a repetición; por ejemplo: diverticulitis de repetición. Vólvulos Coscarelli (2008), nos dice que los vólvulos predominan en el colon izquierdo y que estos se caracterizan por un compromiso vascular con gangrena. El 75% se presentan en el colon sigmoides y el resto se observan en el ciego y en el colon transverso. Además, destaca que no es común observarlos en el intestino delgado. Dentro de los factores que predisponen a una volvulación se encuentran: •

Constipación

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Megacolon

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Parkinson

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Enemas evacuantes

Respecto al tratamiento, el definitivo es la cirugía. El colon se reseca y se anastomosa, aunque nos dice que con endoscopía en ocasiones se puede desvolvular. Hernia Parietal Esta es una hernia indirecta que puede presentarse a nivel umbilical, sostiene Coscarelli (2008). Explica que se produce cuando un anillo en la pared abdominal se cierra, haciendo que el asa encarcelada se dilate produciendo un cuadro de abdomen agudo obstructivo. Intususcepción Sobre la intususcepción también conocido como invaginación, telescopado intestinal u obstrucción en bota manga, Coscarelli (2008), nos dice que esta se presenta cuando el intestino se mete sobre sí mismo y el segmento avanza en peristalsis “comiéndose” a sí mismo asociándose a sufrimiento intestinal. Destaca que es una patología que predomina en la infancia a menos de los 2 años y que cursa con sufrimiento vascular y hemorragia digestiva baja Hernias internas Coscarelli (2008), explica que son atrapamientos del intestino sobre anillos anatómicamente constituidos que se disponen a nivel del repliegue del peritoneo. Son ejemplos de esos anillos anatómicos, el hiato de Winslow, la fosa paraduodenal, la fosa para cecal, y a través de la raíz del mesenterio, la transmesocolónica y la transmesentérica respectivamente, y a través del ligamento ancho, la transligamentaria, Nos dice que se presentan en pacientes jóvenes donde hay clínica de obstrucción, y que carecen de cirugía previa. Síndrome de Willkie Respecto al síndrome de Willkie, también conocido como síndrome del compás aórtico-mesentérico o como compresión vascular del duodeno, Coscarelli (2008), nos dice que este se produce cuando el ángulo de Willkie, produce una obstrucción del duodeno y el paciente cursa con un síndrome obstructivo agudo. Los siguientes son factores predisponentes: •

Descenso brusco de peso

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Uso de corsé de yeso en escoliosis o fractura costal

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Ptosis visceral

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Lordosis acentuada (traumática)

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Implante alto del musculo de Treitz

El cuadro clínico cursa con una obstrucción hiperalta, lo que quiere decir que la obstrucción está localizada por arriba del ángulo de Treitz, ya sea en el duodeno o en el estómago. Los cuadros de síndrome pilórico, íleo biliar, Respecto al tratamiento, Coscarelli (2008), sostiene que se realiza una derivación intestinal conocida como gastroenteroanastomosis o se desinserta el duodeno mediante un procedimiento conocido como operación de strong.

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Íleo Biliar Coscarelli (2008), explica que este se produce por la evolución de una fístula pericolecistíticas. Estas son fistulas que se desarrollan entre el fondo de la vesícula biliar y diferentes órganos, en este caso entre la vesícula biliar y el duodeno. De estas fístulas las más comunes son las colecisto-coledociana, la colescistocolónica y la colecisto-duodenal que es la que tiene relevancia en los cuadros agudos de obstrucción del abdomen. Esta produce una obstrucción intraluminal producto de un cálculo que escapó de la vesícula por una fístula colescisto-duondenal. Clínicamente, Coscarelli (2008), nos dice que se observa la triada radiográfica de Simon, caracterizada por aerobilia, el cálculo y los niveles de delgado. Así pues, el tratamiento es quirúrgico y resuelve el cuadro intestinal agudo.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Coscarelli, L. [Leonardo Coscarelli]. (30 de noviembre de 2009). Abdomen agudo generalidades (parte 2) [Archivo de video]. Recuperado de: www.youtube.com/watch?v=B96OQzYAVUE&t=152s

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