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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA Y CIRUGÍA

CIRUGÍA DE ABDOMEN AGUDO EN EQUINOS

ELECCIÓN DEL PACIENTE QUIRÚRGICO 

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EXAMEN CLÍNICO: lo más relevante es la FC alta por cambio vascular. Puede deberse a deshidratación, dolor, inquietud o estrés. o Anamnesis: si llega una yegua que tiene 3 días de haber parido y está con cólico severo (condición más prevalente en yeguas post parto, en la cual ocurre un desplazamiento o torsión de colon mayor), entonces este dato de anamnesis no nos indica al 100% que sea un caso quirúrgico.  Los pacientes con cólico llegan con los ojos inflamados, cerrados y con lesiones en la piel debido a que se revuelcan. También llegan deshidratados y probablemente hipocalcémicos, esto se produce porque el dolor los hace sudar mucho, el que tengan menos líquido los hace perfundir menos y en consecuencia hace más difícil la cirugía y disminuye el éxito, por lo que antes de ingresar a cirugía, se debe estabilizar hídricamente y electrolíticamente. o FC > a 80 latidos por minuto: es indicativo de dolor, pero no es necesariamente una condición quirúrgica, ya que incluso podría aumentar por el solo hecho de ingresar una sonda nasogástrica. o Temperatura: hipertermia (generalmente no quirúrgicos), recordar que los pacientes que cursan con cólico, no generan hipertermia. PALPACIÓN RECTAL: se debe realizar siempre y cuando sea posible; en los potrillos por ejemplo, no se puede porque es más pequeño y se corre el riesgo de generar un desgarro rectal. En animales grandes se puede realizar para evaluar la distención de las asas, lo cual podría ser un indicador de un paciente que requiere cirugía. o Asas distendidas, cuerpos extraños y no respuesta a los tratamientos. Indicarían que el paciente requiere de cirugía. ULTRASONOGRAFÍA DEL ABDOMEN SONDAJE NASOGÁSTRICO: evalúa la distención del estómago y depende de la cantidad de flujo que se obtiene. Permite diferenciar de una enteritis proximal, lesiones estrangulantes o de un cólico producido por gas. o Cantidad de líquido obtenido por sonda: si son más de 4 litros obtenidos por el sondaje, lo más probable es que el paciente requiera de intervención quirúrgica (diferenciar de un cuadro de enteritis proximal). ABDOMINOCENTESIS: se toma una muestra de fluido que se puede evaluar macroscópicamente o bien enviarla a laboratorio y hacer diferentes análisis como medir celularidad, proteínas, presencia de sangre (indicador de lesión estrangulante y al mismo tiempo indicativo de cirugía); lactato (compara el lactato peritoneal con el lactato sanguíneo, el cual en una lesión estrangulante

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sería mayor el peritoneal. En el caso que se puncione un asa, hay que hacer una segunda punción para no cometer error diagnóstico. En caso de proteínas altas, celularidad alta y coloración roja, es indicador de cirugía. o Rojo: problemas de isquemia (daño de la serosa y mucosa que produce que el líquido pase hacia la cavidad abdominal). o Turbio/opaco: no es indicador de cirugía. o Blanco /denso /lechoso: indicador de peritonitis. o No transparente / con celularidad: son más difíciles de decidir, porque los cuadros isquémicos también producen salida de células hacia la cavidad abdominal RESPUESTA A LA ANALGESIA: la no respuesta a la analgesia es un indicativo que el animal requiere cirugía. Generalmente se da Buscapina primero y luego Flunixin meglumine. o Dolor incontrolable: al administrar analgésicos como Flunixin meglumine y el caballo tiene respuesta a los 5 minutos, pero después se sigue revolcando, es un signo clave que requiere cirugía, ya que no está respondiendo a la analgesia. (Es un analgésico muy potente, por lo que la no respuesta indica un dolor demasiado severo). DIAGNÓSTICO: sólo el 2 al 4 % de los cólicos son quirúrgicos, por lo que las soluciones generalmente son de tipo médico. o Muchas veces cuesta llegar al diagnóstico y solo se usan los SC para determinar si el paciente es candidato a cirugía o no. Pero lo importante es saber que no se deben tomar estos factores por separado para tomar la decisión, aunque igual hay excepciones, como por ejemplo la FC alta + la no respuesta de la analgesia por ejemplo.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO CÓLICO POSICIONAMIENTO Y ANTISEPSIA

Luego de haber anestesiado al paciente y haber utilizado el protocolo para el caso, se debe preparar para la cirugía. El equipo de cirugía debe ser grande, no se pueden utilizar 2 o 3 personas, todos tienen sus roles.  Colocación de correas y maneas en las cuartillas y posteriormente se posiciona en una camilla.  Colocar el paciente decúbito dorsal y se cubren patas, manos y cascos porque son zonas contaminadas.  Realizar la tricotomía del abdomen (incluso se puede realizar antes de entrar al pabellón). Debe ser una zona muy amplia, hasta el esternón y extenderse hacia las orillas para luego realizar una antisepsia amplia.  Antisepsia amplia con círculos bastante grandes en la cual pueden participar dos personas; se puede realizar con povidona o povidona + alcohol, pero nunca mezclar povidona con clorhexidina porque se inactivan. También sería ideal pasar un jabón antes para sacar la grasa de la piel.

CAMPO QUIRÚRGICO

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El precio de estas cirugías es alto porque se requiere de más material anestésico, más campo, antibióticos y materiales. El tamaño del campo quirúrgico es enorme, debe ser de 30 x 30 aproximadamente o de 40 x 40 cm. Es por eso que se necesita una buena antisepsia. LAPAROTOMÍAS

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Ventral mediana a través de la línea alba: es la que con mayor frecuencia se realiza, se hace una incisión desde el ombligo hacia el xifoides. El tamaño de la incisión dependerá de la experiencia del cirujano y de la identificación certera de la patología. En promedio es de 25 a 30 centímetros y desde esto se puede extender más en el caso que sea necesario; con esta incisión se puede exteriorizar aproximadamente el 75% del tracto digestivo. Dentro de las porciones anatómicas NO exteriorizables, encontramos: o Estómago o Duodeno o Íleon distal o Base del ciego o Colon transverso o Última porción del colon descendente o Recto IMAGEN (1): Representación esquemática, todo lo que se ve en color blanco es lo que se puede exponer: Colon mayor se puede exponer casi en su totalidad; Ciego en todas sus porciones a excepción de la base; parte del colon menor; casi todo el intestino delgado (menos el duodeno). El estómago SÓLO en potrillos. IMAGEN (2): Representación esquemática de un caballo en posición de cúbito dorsal con los diferentes abordajes o (1) Ventral medial: utilizada en cólico, se hace por línea alba o (2) Paramediano: se utiliza en casos de heridas, cesáreas, rupturas vesicales. Hay mayor musculatura en

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comparación con el abordaje (1), por lo que es más complejo suturarlo y tiene menor resistencia. (3) Sobre línea inguinal: en casos de caballos criptorquídeos, hernias inguinales o inguino-escrotales. (4) (5) Para-inguinal: se realiza en caballos criptorquídeos que no pudieron ser solucionados por el abordaje inguinal y que el testículo está metido más hacia la cavidad abdominal. (6)

TIPOS DE LAPAROTOMÍA

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Ventral paramediana: para cistotomías, cesáreas, OVH, ruptura vejiga. Inguinal: cirugías en machos enteros con hernias inguino escrotales y criptorquidos. Laparotomía por el flanco: remoción de ovarios neoplásicos (se puede hacer con el animal en pié); Atrapamiento nefroesplénico. Laparoscópico: uteropexia (en estación); criptorquídos abdominales (posición de Trendelemburg, se eleva desde la canilla y las vísceras se van hacia adelante).

EXPLORACIÓN DEL ABDOMEN

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Paso 1: buscar el ápex del ciego y ubicar por el lado medial la banda ileo-cecal, lo cual nos va a llevar a reconocer el íleon, una vez ubicado la porción del intestino delgado, puedo seguir explorando hasta llegar a yeyuno y en potrillos el estómago. Examinar todo el intestino delgado para encontrar la lesión (20 metros aproximadamente). Si no hay alteraciones en ID, puede que esté en colon mayor. Para ubicar el colon mayor, hay que buscar la flexura pélvica, la cual es una estructura libre en la cavidad abdominal, que en el caso que no hayan alteraciones, debería estar en el lado izquierdo casi a la entrada de la pelvis. Por lo que si hay alguna alteración, esta no se ubicará en esta zona, por lo que hay que corroborar su ubicación y la cantidad de contenido. o A veces es necesario exteriorizar el colon mayor, entonces se requerirá una incisión grande y si está impactado y pesa aproximadamente 50jg, entonces levantarlo será complicado.(Se debe levantar con el antebrazo y lento en el caso que esté impactado). Se puede poner sobre paños estériles o tener una mesa para exteriorizarlo. o Si no se ubica la flexura pélvica, se busca el ligamento ceco-cólico unido a colon ventral derecho. A veces ocurre que puede existir más de una lesión quirúrgica, aunque esto es muy raro, por lo que para tranquilidad y éxito de la cirugía y resolución del cuadro, se deben analizar gran parte de los órganos y no quedarse con la primera lesión encontrada.

o Las lesiones más comunes en ID son las intususcepciones y vólvulos, las cuales son fáciles de reconocer en cirugía, pero el desplazamiento de colon mayor es más difícil de identificar. CIERRE DE LA INCISIÓN

Existen dos tipos de suturas: las U.S.P (United States Pharmacopeia) o Sistema métrico. En el caso de la línea alba, se utiliza U.S.P de 3 absorbible hacia arriba en los caballos adultos. Se pueden utilizar diferentes patrones de sutura en la línea alba (simples o continuos), lo importante es que no ocurre evisceración, por lo que deben resistir todo el peso del abdomen. Las suturas continuas simples es una de las más resistentes y en los extremos de esta incisión se puede utilizar punto cruz. O también se podrían pre-colocar muchas suturas discontinuas en los extremos y se amarran con mosquitos y luego se anudan, revisando la resistencia. Cuando se toma la sutura y se pasa por el borde de la incisión, el grosor de esta debe ser de 1,2 a 1,5 y la distancia entre cada punto es de 0,5 a 0,8 cm. Luego de cerrar la línea alba, se puede seguir con dos opciones: la primera es cerrar subcutáneo o la segunda es no cerrarlo e ir directamente a piel. En caso de subcutáneo, se utiliza una sutura absorbible 2/0 y la piel también es con calibre 2/0. PROTECCIÓN INCISIÓN Y SOPORTE

Es muy importante cubrir la línea de incisión, porque las chances de infección y dehiscencia de puntos aumentan mucho si es que no se realiza. Se pueden utilizar paños adhesivos estériles sobre la incisión sólo en el post-operatorio, siempre es importante que después de la cirugía esté cubierta, incluso se pueden utilizar paños estériles como compresas y spray especiales. COMPLICACIONES

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Cuadros de peritonitis: si hay que realizar una anastomosis y hay filtración de contenido al abdomen, se debe realizar un drenaje y lavar muy bien este abdomen, porque los caballos reaccionan muy fuertemente a los agentes contaminantes (un caballo que tiene una ruptura y se comprueba con 2 abdominocentesis, hay que eutanasiarlo, ni siquiera es necesario entrar a cirugía, aunque sea el caballo más valioso y caro del mundo). Constricción de anastomosis: sobre todo en ID, dependiendo el patrón de sutura que se utilice, se produce una cicatriz que no permite la dilatación del intestino y se tendrá que volver a intervenir porque continuará con signos de cólico. Hay incluso equinos que no podrán entrar a cirugía y se deben eutanasiar. Adherencias: sobre todo en potrillos Dehiscencia de la línea de sutura: se pueden producir infecciones.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO ENTEROTOMÍA TIFLOTOMÍA (CIEGO)

Es cuando el ciego está muy lleno de líquido o muy lleno de gas, si fuera lo último,se pasa una aguja con la que se va a hacer succión del contenido y luego se coloca una gasa estéril para cubrir la contaminación que va saliendo por la aguja. Encaso de que fuera otro contenido, se requiere de una tiflotomía, que se tiene que hacer lo más cercano al ápex del ciego para que se pueda exponer un poco y llevar fuera de la cavidad hacia un costado y botar el contenido en un tarro. Se debe hacer una incisión pequeña de 8 a 10 centímetros, se hace en sentido longitudinal entre la banda medial y lateral. Luego se cierra en dos capaz y así se reduce el riesgo de constricción. Se utilizan suturas absorbibles USP 2/0 y doble patrón invertido o aposicional invaginante. FLEXURA PÉLVICA

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Se realiza una incisión pequeña de 8 a 12 centímetros en el borde antimesentérico de la flexura pélvica. Exteriorizar el colon a la mesa con los antebrazos y alejarlo del campo quirúrgico para vaciar contenido y mantener alta la antisepsia y asepsia. Casos de impacciones, se usa un sistema de lavado con una manguera que ingresa agua y disuelve la impacción y así se evacúa todo el contenido de la flexura pélvica. Sutura absorbible U.S.P. 2/0 doble patrón invertido o a posicional invaginante. INTESTINO DELGADO

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Impacciones parasitarias (altas cargas) ya no es un cuadro que se presente frecuentemente; presencia de cuerpos extraños; eliminación de contenido y facilitar reducción de estrangulamiento. Se debe vaciar el contenido intestinal para poder manipular de mejor forma, se redirige el contenido hacia el ciego ante de la incisión en el borde antimesentérico del intestino delgado, luego en el ciego se hace una tiflotomía para sacar contenido en el caso que sea mucho.

RESECCIÓN-ANASTOMOSIS DE ID

Se indica en cualquier patología en donde se genere un daño irreparable de un segmento intestinal:  Evaluar el segmento a resecar y aislarlo.  Resecar como mínimo 30 cm. de intestino sano por ambos lados. Hay que considerar que tiene que venir un vaso sanguíneo (Art. Circunfleja) cercana a la anastomosis para que nutra el segmento, entonces hay que elegirlo antes de hacerlo, considerando los 30 cm.  Cuando se realiza la resección-anastomosis, el corte no tiene por qué ser transversal, este debe ser diagonal, porque si se corta de forma perpendicular, el lumen se va a achicar y en diagonal quedará ovalado y tendrá mayor superficie y menos chance de generar una constricción y la cicatriz será mucho más amplia.  La decisión de resectar o no, es evaluando la motilidad intestinal (Si se mueve solo, indica que está viable y no hay que sacarlo; si no se mueve o no hay constricción, ahí inicia el criterio clínico para saber cuándo resectar.  Se identifica el segmento a resectar y luego se ligan los vasos mesentéricos, se corta el mesenterio, el intestino en diagonal y luego se hace la anastomosis de este. Luego se liga el mesenterio al intestino.  Unir y suturar desde el mesenterio al borde anti-mesentérico con un patrón de sutura continuo. También se puede hacer en dos planos con un aposicionante, más un invaginante. RESECCIÓN DE COLON MAYOR

Es muy poco frecuente. Se puede indicar en casos de infartos locales, abscesos murales, intususcepciones, estenosis, torsiones con isquemia y muerte del segmento. Se pueden utilizar dos técnicas:  Latero-Lateral: consiste en abrir una incisión en el colon ventral y hacer una anastomosis y se deja cerrado el ciego como si fuera la flexura pélvica.  Termino-Terminal....