05. Abdome Agudo (isquêmico) PDF

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Resumo para a primeira sessão tutorial de dor abdominal (parte 5)...

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Maria Fernanda Jardim Medicina Unimontes 73 DOR ABDOMINAL | problema 01

ABDOME AGUDO ISQUÊMICO Visão Geral

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Dor abdominal não traumática de início súbito ou intermitente , intensidade variável, representado pela isquemia mesentérica ou intesti intestinal nal por fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino e que necessita de intervenção médica por ser potencialmente fatal A isquemia mesentérica pode ser aguda ou crônica, mesentérica (delgado) ou colônica (grosso) Acomete idosos com ateroscl erose e mulher (isquemia mesentérica crônica) A rapidez no diagnóstica está ligada ao sucesso do tratamento e prognóstico; a mortalidade pode chegar a 30% em casos de trombose e 75-80% nos casos de obstrução arterial atribuído ao diagnóstico tardio

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As regiões mais propensas a isquemia são aquelas pobres em circulação colateral com dificuldade de compensar a perfuração em caso de obstrução na circulação principal, como a flexura esplênica e junção retossigmoide Essa lesão pode ocorrer por dois mecanismos: hipoperfusão com hipóxia ou reperfusão Na hip hipoperfusão, operfusão, o comprometimento da oferta de O2 se dá com redução do fluxo intestinal maior que 50%; o intestino compensa até 75% de hipoperfusão por até 12h sem dano pelo aumenta da extração de O2 e circulação colateral; se houver manutenção da hipoperfusão, teremos vasoconstrição e redução do fluxo colateral; em alguns casos, mesmo após restauração do fluxo, a vasoconstrição é mantida Na reperfusão a lesão ocorre por ação das EROs Os principais fatores de risco são doenças crônicas, MAV e medicações vasoconstritoras Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (IAM), hemodiálise, trombofilias, DAOP podem constituir fatores de risco, assim como medicações VCT como opioides, imunomoduladores e cocaína; pode haver ainda MAV

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Isquemia Mesentérica Crônica ฀

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Isquemia Colônica ฀

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Fisiopatologia ฀

O cólon recebe menor suprimento sanguíneo em comparação ao restante do TGI e por isso é mais acometido Três mecanismos principais: isquemia colônica não oclusiva; oclusão arterial por êmbolos ou trombos; trombose da veia mesentérica A maioria das oclusões por êmbolo ou trombos cursa com isquemia do delgado concomitante Mais prevalente em mulheres e deve ser suspeitada se dor em abdome inferior e diarreia ou hematoquezia

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Pode ser classificada com aguda ou crônica, mesentérica ou colônica As três principais síndromes de isquemia intestinal são: isquemia colônica, isquemia mesentérica aguda e isquemia mesentérica crônica (nessa ordem) Na isquemia mesentérica aguda, temos que as três principais causas são oclusão da AMS por êmbolo ou trombo, trombose da VMS e isquemia mesentérica não oclusiva

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A oclusão da AMS pode ocorrer por êmbolos ou trombos A oclusão por êmbolos é mais comum, com melhor prognóstico , pois a obstrução é mais distal que na trombose, com infartos menos extensos e geralmente poupando o delgado Êmbolos são provenientes de trombos do AE, VE, valvas cardíacas ou aorta proximal, tendo como fator de risco o IAM, FA ou estenose mitral A oclusão por trombos ocorre devido a doença intrínseca da camada íntima dos vasos, sendo a aterosclerose o principal fator; pode estar associada a doenças do tecido conectivo, trauma abdominal, sepse ou dissecção de aorta; pode ser considerada IM crônica que agudizou Pode ser não oclusiva ou vasoconstrição mesentérica, decorrente de grave e prolongado vasoespasmo associado ao uso de drogas (digitálicos, cocaína) ou doenças sistêmicas graves como choque, insuficiência cardíaca grave, sepse, hipóxia grave; baseia-se na associação de estados de baixo fluxo sanguíneo e uso de drogas vasoconstritoras; ICC é a etiologia isolada mais frequente A trombose da VME é a principal causa de isquemia de delgado em jovens com doenças cardiovasculares. A obstrução do fluxo venosa causa sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e hemoconcentração, com VCT arteriolar e redução da perfusão intestinal; pode ser primária ou secundária se tiver associada a alguma dos fatores da tríade de Virchow (hipercoagulabilidade + estase venosa + lesão endotelial)

Decorre de episódios constantes de hipoperfusão, em pacientes com oclusões e estenoses de vasos mesentéricos por aterosclerose Angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas após alimentar-se Duas explicações para a relação com as refeições: (1) Desequilíbrio entre demanda metabólica e fluxo sanguíneo esplâncnico (2) Hipoperfusão intestinal A hipoperfusão se dá pelo desvio de sangue para o estômago; essa teriora é a mais consistente devido a correlação temporal da dor Outras causas são compressão do tronco celíaco pelo ligamento mediano arqueado, displasia fibromuscular, dissecção de aorta ou mesentérica, vasculites e fibrose retroperitoneal Por ser crônica, o curso insidioso permite formação de vasos colaterais Na maioria das vezes os sintomas ocorrem quando duas ou mais artérias são comprometidas

Clínica ฀

Isquemia Mesentérica Aguda

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Hipercoagul Hipercoagulabilidade abilidade abilidade: neoplasias, deficiência de proteína C e S, Policitemia vera, deficiência de antitrombina III, uso de ACOs e síndrome antifosfolípide Estase stase venosa: ve nosa: hipertensão portal e ICC Lesão en endotelial: dotelial: pós-operatório de esplenectomia, após trauma abdominal, sepse

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Dependem do leito acometido (arterial ou venoso), grau de obstrução, duração, circulação colateral, extensão das vísceras acometidas Pode variar desde quadro súbito (infartos) a angina abdominal crônica, além de sintomas como náuseas e vômitos, diarreia e constipação Sangramentos podem ocorrer na IM crônica e na colônica, mas o principal sintoma é a dor abdominal No AA isquêmico, a dor é despropor desproporcion cion cional al enrte a intensidade referida e o exame físico A tríade da IMC consiste em: dor abdominal pós-prandial + aversão a comida + per perda da de peso Nesse caso, a dor abdominal é bastante variável Ao EF, incialmente o abdome pode estar normal com dor leve a moderada A peristalse normal ou amentada como reação à hipóxia Com a progressão da isquemia, temos distensão abdominal e timpanismo aumentado Sinais de choque e peritonite são achados tardios e indicam mau prognóstico Qualquer paciente co com m dor a bdominal aguda e acid acidose ose metabóli metabólica ca tem isquemia intestinal até que se pr prove ove o contrário O diagnóstico precoce depende de reconhecer a população de risco o alto índice de suspeita clínica

Exames Laboratoriais ฀ ฀

Inespecíficos Pode haver leucocitose, hemoconcentração, acidose metabólica, elevação de lactato, fosfato e amilase sérica (menores que na pancreatite)

Maria Fernanda Jardim Medicina Unimontes 73

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Se houver necrose há elevação de LDH, CPK, fosfatase alcalina

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Exames de Imagem ฀

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Devem ser solicitados em pacientes estáveis computadorizada com contraste é o exame de escolha pois A tomo tomografia grafia computa identifica aterosclerose e exclui outras causas de DA aguda São achados: espessamento da parede intestinal e dilatação da víscera; pneumatose intestinal ou portomesentérica – indica perfuração, infarto de órgãos sólidos, falta de enchimento arterial, oclusão e trombos

A vantagem da angiografia é que pode ser usada na forma terapêutica em abordagem endov ascular ou injeção direta de vasodilatador; deve ser realizada em casos suspeitados em outros exames de imagem Além dos achados vasculares, pode haver sinal do menisco (oclusão abrupta da AMS por êmbolos), estreitamento na origem dos vasos mesentéricos, irregularidades nos ramos intestinais, espasmos das arcadas arteriais, oclusão e trombos

Outros Exames ฀

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USG com Doppler: pode ser o exame inicial em IM crônica; valor preditivo negativo > 90%, menos usado que a TC por ser examinado-dependente, interposição gasosa, cirurgia abdominal prévia Colonoscopi Colonoscopia: a: pode ser solicitada em IM colônica para confirmação diagnóstica; insuflação mínima para evitar distensão excessiva e somente em casos estáveis, sem peritonite ou isquemia irreversível; edema, eritema, mucosa friável, nódulos hemorrágicos, úlcera linear única no eixo longitudinal (isquemi a)

Tratamento ฀ ฀

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Em casos de trombose da VMS, pode haver estenose ou oclusão de dois ou mais vasos mesentéricos, vasos colaterais dilatados, espessamento e realce da parede intestinal, ingurgitamento da VMS e trombo na VMS

Em pacientes instáveis o tratamento não deve ser postergado com exames de imagem

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Tratamento Clínico ฀

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Monitorização cardíaca e dos parâmetros ventilatórios, acesso venosos com reposição volêmica individualizada, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, analgesia e ATB venoso de amplo espectro Tratamento clínico: ATB + anticoagulantes O uso de ATB venoso protege contra translocação bacteriana e reduz inflamação intestinal por reduzir a flora intestinal Anticoagulantes são usados em casos de oclusão arterial ou venosa e em alguns casos de IM não oclusiva para evitar formação de trombos e sua propagação, com exceção de casos de sangramento ativo A papaverina é um vasodilatador que pode ser usado em casos de VCT, colocado diretamente na MAS Suspender drogas VCT de uso prévio

Tratamento Cirúrgico ฀

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A angiografia é o exame padrão ouro na IMA e crônica, mas muitas vezes não é necessária devido ao diagnóstico pela TC

Tratamento definitivo, pode ser necessária ressecção das alças isquemiadas Indicada em casos de sinais de peritonite, infarto intestinal em imagem e dúvida diagnóstica Pode ser necessária segunda abordagem em 24-48h para reavaliar a isquemia Em casos de oclusão arterial mesentérica: (1) Pancreatite: laparotomia com embolectomia (2) Com trombos: revascularização aberta ou angioplastia com trombólise in situ (3) Revascularização: safena

Imagem anterior: trombólise endovascular com colocação de cateter na origem do vaso Na IM crônica, geralmente o tratamento é conservador visando prevenir progressão da aterosclerose com terapia antiplaquetária e anticoagulação nos casos de trombos A revascularização é indicada em sintomáticos com estenose importante para prevenir infarto intestinal...