Abdome Agudo Obstrutivo e Hérnia Inguinal PDF

Preview

Summary

Download Abdome Agudo Obstrutivo e Hérnia Inguinal PDF

Description

Abdome Agudo Obstrutivo É um diagnóstico sindrômico de abdome agudo. Todo médico deve ter muito cuidado com paciente com dor abdominal acompanhada de náuseas, febre. Tem que tomar uma decisão urgente. O diagnóstico deve ser feito no momento do atendimento e as medidas devem ser tomadas. Lembrar que não é necessário grandes recursos para diagnostico de AA, pois existe a situação de diagnóstico sindrômico. É importante fazer uma história, exame físico, já dá para suspeitar a partir disso. Depois tomar medidas para confirmar o diagnóstico e iniciar o tratamento Abdome agudo obstrutivo: dor em cólica. Como suspeitar de abdome agudo? É uma queixa básica de dor abdominal há 2 dias, após esforço físico, tipo cólicas, tem distensão abdominal, náuseas, vômitos e um dado muito relevante  vários episódios de vômitos que iniciaram esverdeado e que ficaram escurecidos (achocolatado) com odor fétido. Caracterizar bem os sinais e sintomas é muito importante. Parada de eliminação de gases, ou seja, algo interrompe o trânsito intestinal. No exame físico do paciente, a região inguinal deve ser examinada também (tumoração na região inguinal). Toque retal com ampola vazia, importante para identificar fecalomas também. A paciente não tem febre, mas tem taquicardia. Tem distensão, dor na região inguinal. Tudo isso nos faz suspeitar de AA. Temos que fazer além da história a investigação das causas.

Conceito de obstrução intestinal: situação de bloqueio parcial ou completo que resulta na impossibilidade da passagem do conteúdo intestinal. Clinicamente, consideramos se o mecanismo obstrutivo envolve o intestino delgado ou grosso (alta ou baixa), porque as causas, sintomas e tratamento são diferentes. A caracterização clínica de um doente com obstrução intestinal inclui várias etapas como:      

Diagnosticar abdome agudo obstrutivo Localizar o nível da obstrução (intestino delgado ou grosso? Alta ou baixa?) Precisar a etiologia (causa)  aderência? Tumor? Hérnia? Determinar o tempo de evolução (pois requer tomada de decisão mais rápida ou não) Considerar fatores de risco (idade, sexo) Adaptar para cada caso o tratamento adequado.

Além de ser alta ou baixa, a obstrução intestinal pode apresentar-se sob duas formas:  Oclusão intestinal de causa mecânica: quando existe uma obstrução mecânica do lúmen intestinal. Ex tumor, hérnia, aderência;  Oclusão intestinal de causa não mecânica ou funcional: nestes casos existe paralisia do musculo da parede intestinal.

Classificação das oclusões intestinais quanto a patogenia:  Mecânica  Simples  Complicada (estrangulamento)  Em alça fechada  Funcional ou Neurogênica  Paralítica  Espástica Classificação quanto à localização:  Intestino delgado (70% dos casos)  obstruções altas são mais comuns, pois o intestino delgado é maior  Muito alta (duodenal, ex: tumor de pâncreas comprimindo duodeno)  vômito alimentar  Alta (jejunal)  Baixa (ileal)  característica achocolatada/fecalóide do vômito Quanto mais alta a obstrução o vômito será alimentar ou biliar, sem ter coloração achocolatada. A partir do íleo terminal temos a obstrução intestinal baixa, com vômito fecalóide.  Intestino grosso (30%)  Válvula ileocecal continente. A válvula fica na junção do íleo com o ceco e permite que o conteúdo do intestino delgado progrida para o grosso. A válvula pode permitir a entrada do conteúdo para o intestino grosso e fechar, sendo denominada competente ou continente, pois o conteúdo não retorna.  Válvula ileocecal incontinente/incompetente. O conteúdo do intestino delgado passa pela válvula em direção ao ceco, mas a válvula não fecha completamente, permitindo o retorno de conteúdo do ceco para o íleo. Se o paciente tiver obstrução do intestino grosso e a válvula for competente, não permitindo o retorno do conteúdo para o íleo, a distensão do cólon será cada vez maior, causando perfuração do cólon, principalmente no ceco, que é onde ocorre a implantação das tênias. A medida de tratamento deve ser mais rápida nesses casos de alta distensão do cólon na avaliação radiológica, pois existe risco iminente de perfuração. Se ceco com distensão >10 cm, indicar cirurgia de emergência. Causas de obstrução mecânica do delgado:  Aderências intestinais – causa mais comum, ocorre após cirurgia abdominal ou pélvica. Alta probabilidade se tiver cicatriz abdominal ou pélvica no exame físico (histerectomia, colecistectomia, apendicectomia)  Hérnias abdominais (internas e externas) – segunda causa mais comum. Hérnia inguinal é uma hérnia externa  Tumores de intestino delgado - são muito raros, na maioria são benignos (leiomiomas)  Inflamações (peritonite, doença de Chron) – não é comum  Torções do intestino  Intussuscepção – invaginação intestinal, mais comum em RN  Presença de bolo de áscaris  Bezoar (corpos estranhos, ex: cabelos em pacientes psiquiátricos)  Íleo biliar (cálculo) Sinais e sintomas de obstrução de intestino delgado:  Dor tipo cólica na parte média do abdome (periumbilical, umbilical, epigástrica)  Distensão abdominal maior ou menor de acordo com o local do intestino que ocorre obstrução. Quanto mais alta, menor a distensão. No íleo terminal tem distensão maior;

 Borborigmos e ruídos metálicos na ausculta. Esses sons denotam quadro obstrutivo mecânico. Na fase inicial o intestino faz força para vencer a obstrução, causando aumento da intensidade e do número de ruídos. O ruído metálico é característico de ruído muito intenso no local da obstrução  Náuseas e vômitos: caracterizar o vômito. Quanto mais alta a obstrução o vômito tende a ser biliar ou alimentar. Quanto mais baixa, tende a ser fecalóide  Soluços em decorrência da distensão, por compressão do diafragma, a intensidade será proporcional à distensão  Parada de eliminação de gases e fezes  Hipertimpanismo à percussão (distensão) Causas de obstrução mecânica do cólon:     

Neoplasia é a principal causa Diverticulite Torção do cólon (volvo ou vólvulo – torção sobre o próprio eixo) Fezes (fecaloma) – massa de fezes endurecida envelhecida Estreitamento do intestino grosso, causada por inflamação e cicatrizes (ex: enterite por radiação)

Sinais e sintomas de obstrução do cólon:       

Dor tipo cólica Distensão abdominal mais importante Ruídos de luta Náuseas e vômitos fecalóides de odor fétido Prisão de ventre Parada de eliminação de gases e fezes Hipertimpanismo na percussão

Abdome agudo funcional: íleo paralitico (parada da peristalse) pode afetar qualquer parte do intestino. As causas podem incluir:  Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos (vômitos, desidratação)  alteração sódio, potássio, magnésio  Isquemia mesentérica aguda  Intoxicação por chumbo (saturnismo)  Cirurgia abdominal (pós-operatório)  Infecção  Doença de Parkinson avançada, tende a ter dismotilidade intestinal Diagnóstico:  Exame clínico é imperativo  Exames complementares apenas confirmam o diagnóstico No exame físico geral:    

Desidratação – por conta dos vômitos Taquicardia – por desidratação e ou infecção Febre - depende do tempo de evolução Hipotensão arterial – depende do tempo de evolução

Exame físico abdominal:  Verificar presença de cicatrizes prévias  Distensão abdominal  Ausculta: borborigmos, ruídos aumentados de volume e intensidade no início da obstrução mecânica. Se a obstrução persistir por muito tempo (48-72h) ou o intestino foi significativamente danificado, os ruídos diminuem, tornando-se silenciosos. Isso ocorre porque os intestinos entram em exaustão após

   

tentar vencer a obstrução. É um momento de grande relevância, pois começa a ocorrer translocação bacteriana para a circulação por represamento de líquido, agravando o caso. Íleo paralitico inicial é marcado por redução ou ausência de sons do intestino Timpanismo ou hipertimpanismo Dor abdominal difusa Toque retal – identifica fecaloma, podendo ser retirado na hora, ou ainda a ampola pode estar vazia indicando obstrução

Exames complementares:  Laboratoriais  Hemograma: sangramento, leucograma  Eletrólitos: distúrbios de sódio, potássio, magnésio (por conta dos vômitos)  Ureia e creatinina – o paciente com obstrução intestinal pode ter insuficiência renal aguda pré-renal pela grande perda volêmica  Radiológicos  RX  TC RX: abdominal em pé e deitado e de tórax AP com cúpula diafragmática.  Em pé: níveis hidroaéreos (líquido no interior do intestino desce e gás sobe, formando vários níveis), empilhamento de moedas (austrações circulares do intestino delgado)  dx de obstrução de intestino delgado, já pode indicar tratamento cirúrgico. O melhor momento para iniciar tratamento depende das condições do paciente  Íleo biliar: muito raro, mas dá para ver o cálculo impactado na válvula ileocecal

TC: só dá para ser feita em decúbito. Feita caso não tiver alterações no RX ou dúvida diagnóstica.  Níveis hidroaéreos  Áreas de estreitamento dos intestinos e espessamento da alça

Tratamento – depende da condição clínica do paciente e de suas comorbidades. A primeira fase é a de ressuscitação, avaliar se está desidratado, se tem distúrbios hidroeletrolíticos, alteração da função renal:  Hidratação com líquidos (RL ou SF). Os pacientes com obstrução intestinal, em geral, estão desidratados e depletados de sódio, cloreto e potássio, precisando de reposição intravenosa agressiva com uma solução salina isotônica ou Ringer Lactato. Cuidado com pacientes com insuficiência renal ou cardiopatia prévias em que a reposição deve ser cautelosa;  Antibióticos se tiver translocação bacteriana (ex: tempo prolongado de evolução, mais sinais de desidratação, febre, sinais de toxemia, taquicardia, vasoplegia, depende da altura em que ocorre a obstrução também).  O débito urinário deve ser monitorado pela colocação de cateter de Foley. O paciente pode ter insuficiência renal em um quadro de obstrução intestinal por isso o débito deve ser sempre avaliado  Descompressão com SNG para descomprimir o intestino e estômago, para evitar vômitos e distensão Tratamento cirúrgico: laparotomia, laparoscopia ou tratamento da causa da obstrução.

Hérnia Inguinal Causa comum de AA. A do tipo inguinal é a mais comum. Definição:

 Hérnias em geral: saída de um órgão através de uma abertura, congênita ou adquirida, da parede em torno da cavidade que o contém  Hérnia abdominal: protusão anormal de um saco com revestimento peritoneal através da abertura musculoaponeurótica do abdome (existem vários tipos de hérnias: de disco, cerebral, muscular, mas a mais comum é a abdominal)

O problema da hérnia é o intestino sair pelo orifício e prender (encarceramento, estrangulamento), causando impossibilidade de continuidade do trânsito intestinal. Nem todo paciente com hérnia tem saída de intestino com obstrução do intestino. O tratamento da hérnia é feito para evitar esse tipo de situação. O ideal é tratar antes que provoque obstrução intestinal.

Anatomia da região inguinal é muito importante para identificar algumas estruturas de grande importância na identificação da hérnia:        

Músculo obliquo externo Músculo reto abdominal Ligamento inguinal Cordão espermático no homem Ligamento redondo na mulher Canal inguinal e seus anéis inguinais (profundo e superficial) Vasos epigástricos inferiores Fáscia transversalis

Testículo migra para bolsa escrotal na embriologia no homem. Na mulher o ligamento redondo é fixado nos grandes lábios para sustentação do útero.

Anel inguinal profundo é por onde o testículo começa a migrar para a bolsa escrotal. É por onde o intestino entra na hérnia inguinal, seguindo pelo cordão espermático, saindo pelo anel inguinal externo até a bolsa escrotal.

Imagem de dentro da cavidade abdominal: podemos ver o anel inguinal profundo, vasos epigástricos inferiores, triângulo de Hasselbach (limites: vasos epigástricos inferiores, ligamento inguinal e borda lateral do m. reto abdominal) e anel femoral.

 Hérnia indireta (persistência do conduto peritoneovaginal): intestino entra pelo anel inguinal profundo alargado  Hérnia direta: intestino entra pelo triângulo de Hassselbach  Hérnia femoral/crural (mais comum na mulher): intestino entra pelo anel femoral. Incidência:    

Maior nos homens em relação de 3:1 Segunda e terceira décadas de vida (adulto jovem) Mais comum no lado direito Indireta é mais comum que direta em relação de 2:1

Etiologia:  Fraqueza da região inguinal (adquirida ou congênitas)  Causas desencadeantes: esforço físico Classificação:     

Etiologia: congênita, adquirida, pós-operatória Redutibilidade: redutíveis, encarceradas e estranguladas Evolução: simples e complicadas Conteúdo: epiplon, intestino delgado, intestino grosso, bexiga, anexos Classificação de Nyhus é de grande relevância para tratamento

Congênitas:     

Homem: permanência do conduto peritônio-vaginal Prematuridade e baixo peso ao nascer Deformidades pélvicas Deficiência de colágeno (hidroxiprolina) Mulher: conduto de Nuck (ligamento redondo)

Causas desencadeantes:      

Esforço físico (levantar peso) Esforço para urinar e defecar (HPB, constipação) Tosse crônica (DPOC, asma) Tabagismo Idade avançada e doenças crônicas Atividade física e esportes

Hérnia inguinal indireta (também chamada de oblíqua externa):  90% fator congênito  10% fator desencadeante  Saco herniário penetra no canal inguinal pelo anel inguinal interno (lateral aos vasos epigástricos inferiores) podendo chegar até o escroto (hérnia inguinoescrotal). Se formam pela fosseta inguinal externa

Hérnia inguinal direta:    

10% fator congênito 90% fator desencadeante Hérnia direta é a hérnia do idoso, que tem DPOC, constipação, HPB, deficiência de colágeno Abaulamento da fascia transversalis no triangulo de Hasselbach (medial aos vasos epigástricos inferiores). Se formam pela fosseta inguinal média

Diagnóstico:  Anamnese: dor tipo ardência na região inguinal, “carocinho” na região inguinal que está crescendo, some ao deitar-se  Exame físico:  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta  Manobras especiais: examinador introduz o dedo no anel inguinal externo e pede para paciente fazer força (valsalva). Se o abaulamento bate na ponta do dedo, é indireta (A). Se bate na polpa lateral do dedo, é direta (B).

Exames complementares: US pode ser feita se tiver dúvida diagnóstica, ou se o paciente for obeso, ou ainda para excluir diagnósticos diferenciais.

Diagnóstico diferencial:       

Gânglios Cisto de cordão espermático Tumores benignos (lipoma) Aneurisma de artéria femoral Hidroceles Tumor de testículo Criptorquidia

Características da hérnia direta (para diferenciar de indireta):       

Redução espontânea mais rápida Quase nunca desce ao escroto Após os 30 anos de idade Próxima ao tubérculo púbico (mais medial) Bilaterais mais frequentes que as indiretas Ao exame físico a tumoração é sentida na borda lateral do dedo do examinador Raramente estrangulam

Características da hérnia indireta (para diferenciar de direta):       

Redução espontânea lenta Pode descer ao escroto mais frequentemente Mais frequente em crianças e jovens Localiza-se mais lateralmente que a direta Frequentemente bilateral nas crianças Ao exame físico a tumoração é sentida na ponta do dedo do examinador Estrangulam frequentemente

Evolução e Complicações:  Hérnias encarceradas: não conseguimos sua redução devido a aderências do conteúdo da parede do saco herniário. Não há perturbações vasculares nem interrupção do trânsito intestinal. Colo largo e não comprime as alças. Não exige tratamento cirúrgico de urgência;  Hérnias estranguladas: usualmente possui colo estreitado. Com esforço, penetra no saco herniário mais alças que o habitual, ficando sob compressão ao nível do colo com comprometimento vascular

(venoso  arterial). Posteriormente ocorre obstrução da luz intestinal. Tratamento cirúrgico deverá ser de urgência. Quadro clínico:  Dor espontânea e à palpação  Tumoração tensa (endurecida)  Náuseas, vômitos, febre, sudorese  Distensão abdominal  Parada de eliminação de gases e fezes  Gangrena  toxemia  Perfuração  peritonite, pneumoperitônio Tratamento: cirúrgico. Se não tem obstrução, a cirurgia é eletiva. Se tem obstrução e estrangulamento, é de urgência. Fazer avaliação pré-operatória e classificação de Nyhus (de acordo com ela se faz opção do tratamento cirúrgico).

Herniorrafias (técnicas):     

Bassini Mc Vay Andrews Lichtenstein (tela) Laparoscopia

Bassini, Mc Vay e Andrews: fecha anel herniário com pontos, são técnicas com tensão, convencionais. Linchtenstein e laparoscopia: colocação de tela para fechamento da região, são procedimentos livres de tensão. As técnicas convencionais com tensão têm taxa de retorno das hérnias maior que as técnicas livres de tensão.

Laparoscopia: trabalha de dentro para fora. A tela é colocada por dentro, fechando anel inguinal profundo, anel femoral e fáscia transversalis (trata tudo de uma vez). Desvantagem: usa anestesia geral e tem custo mais elevado....