Hérnia Inguinal - RESUMO SIMPLES E DIDÁTICO - Sabiston PDF

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RESUMO SIMPLES E DIDÁTICO ...

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TUTORIA 1: Caroço na Virilha Clínica Cirúrgica

REFERÊNCIAS: Courtney M. Towsend. Sabiston Tratado de Cirurgia. 18ed, Elsevier, 2010. SEÇÃO 10, CAP. 44. Medcurso 2017, Caderno de Cirurgia volume 2.

OBJETIVOS: 1) Formular diagnostico sindrômico de hérnia abdominal através do reconhecimento da anatomia abdominal; 2) Diagnostico clinico de hérnia inguinal com ênfase na classificação de Nyhus. 3) Definição de conduta terapêutica com reconhecimento das principais técnicas cirúrgicas. 4) Determinar principais aspectos clínicos que possam ser impeditivos para cirurgia, em enfoque nos exames a serem solicitados no pré-operatório.

1) Compreender Hérnia Inguinal: ANATOMIA: Abaixo da pele, se observa 2 fáscias, a mais superficial, de Camper, delicada, vascularizada e de difícil visualização, e a de Scarpa, mais espessa e facilmente identificável, sobre o m. oblíquo externo, e que se continua ao escroto formando a Túnica Dartos. Abaixo encontramos a Aponeurose do M. Oblíquo Externo, sobre o Canal Inguinal e seu conteúdo, formando o limite anterior do canal. Um espessamento da borda livre da Aponeurose que segue da Espinha Ilíaca Anterossuperior em direção ao Tubérculo Púbico forma o Ligamento Inguinal. O Canal Inguinal é uma passagem entre a musculatura da parede abdominal, oblíqua, lateral para medial, profunda para superficial, de aproximadamente 4cm de extensão no adulto, por onde passam funículo espermático, no homem, e o ligamento redondo do útero, nas mulheres, além do Nervo Ilioinguinal, que coinerva a porção interna da coxa e da bolsa escrotal. As paredes superior e posterior do canal inguinal são formadas pelos Músculos oblíquo interno e transverso do abdome com sua aponeurose. Suas aponeuroses se inserem quase juntas no tubérculo púbico, formando a Área Conjunta. As estruturas atravessam esses músculos através de orifícios, que são: Anel inguinal interno, na parede posterior, e Anel inguinal externo, na aponeurose do músculo oblíquo externo. Por detrás do M. Transverso Abdominal, encontramos a Fáscia Transversalis. Porção inguinal da Fáscia endoabdominal, que reveste a porção mais interna de toda a musculatura da parede abdominal. Abaixo encontramos ainda tecido gorduroso que reveste o peritônio. Como estruturas importantes para os reparos das hérnias, temos o Ligamento de Cooper (pectíneo), junto à veia Corona Mortis, que deve ser preservada. Há também o Trato iliopúbico (ligamento de Thomson), um conjunto de fibras aponeuróticas do músculo transverso que tem trajeto paralelo e posterior ao ligamento inguinal. Há também o Triângulo de Hasselbach, na parede posterior, limitado pelo ligamento inguinal, inferiormente; à borda do reto abdominal, medialmente; e aos vasos epigástricos inferiores, lateralmente, sendo a região de maior fraqueza da Fáscia Transversalis, vulnerável à formação de hérnias.

Pontos importantes da anatomia do canal inguinal: Face anterior: Aponeurose do M. oblíquo externo. Parede posterior e superior: M. oblíquo interno e transverso do abdome. Fáscia transversalis: Revestimento muscular mais interno no abdome. Ligamento inguinal: Da espinha ilíaca anterossuperior ao tubérculo púbico. Canal inguinal: Se inicia no anel inguinal interno (parede posterior) e termina no anel inguinal externo (aponeurose do M. oblíquo externo). Contém o funículo espermático, nervo Ilioinguinal e ligamento redondo do útero. Triângulo de Hasselbach: Ligamento inguinal inferiormente, borda do M. reto abdominal medialmente e vasos epigástricos lateralmente.

INTRODUÇÃO: Hérnias inguinais são as mais frequentes, correspondendo a 75% dos casos de hérnia abdominal. Possuem prevalência aumentada com a idade, além de acometer mais homens, pela atrofia mais tardia do conduto peritoneovaginal do lado direito principalmente. Podem ser divididas em diretas e indiretas, de acordo com seu mecanismo de formação. Hérnias Indiretas: São secundárias ao não fechamento congênito do conduto peritoneovaginal, túnel por onde desce o testículo, que normalmente estaria obliterado, formando o ligamento de Cloquet. No sexo feminino corresponde ao divertículo de Nuck, uma espécie de túnel criado também pela “descida” do ovário durante a embriogênese. - O não fechamento do canal mantém a comunicação entre cavidade abdominal e canal inguinal, podendo gerar também hidrocele. Hérnias Diretas: Resulta de alterações adquiridas. Ocorre por enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal, na região do Triângulo de Hasselbach.

AVALIAÇÃO: Ocorre com o principal método, o exame clínico. Queixas: sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços. A dor pode estar acompanhada da presença de abaulamento na região inguinal. A Hérnia pode ou não voltar espontaneamente para a cavidade abdominal ou não, gerando intensa dor. Hérnia redutível: Quando o saco herniário retorna à cavidade abdominal, espontaneamente ou através de manobra manual (manobra de Taxe). Hérnia irredutível (encarcerada): É aquela em que não é possível a redução manual do saco herniário e, por isso, dita irredutível. Hérnia estrangulada: Ocorre quando o encarceramento leva ao comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor intensa, acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal. Se alguma alça estiver no saco herniário, pode haver obstrução intestinal. Pesquisar fatores desencadeantes: Hipertrofia prostática, ascite, tosse crônica, constipação crônica e tumorações abdominais volumosas. Também tratar esses fatores, pelo risco de recidiva. Exame físico: Executar manobras para diagnóstico da queixa, além de pesquisar presença de outras hérnias. Inspeção: De pé, observar abaulamento na região inguinal em repouso e pós Valsalva. Pode ocorrer da hérnia se insinuar para a bolsa escrotal, definindo Hérnias inguinoescrotais.

Manobras: Têm o intuito de atestar se é direta ou indireta. - Examinador introduz o dedo no anel inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal > Dedo indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal e invaginamos o saco herniário para o interior do canal inguinal, até encontrarmos o orifício inguinal externo > Solicita realização de Valsalva. Caso seja palpada protrusão que vem de encontro ao nosso dedo, estamos frente a uma hérnia indireta. Caso a protrusão seja sentida na polpa digital, a partir do assoalho do canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta.

- Manobra de Landivar: Palpação com oclusão do anel inguinal interno, na sua topografa cutânea > Valsalva. O aparecimento da hérnia com a manobra caracteriza a hérnia direta, enquanto o não aparecimento caracteriza a hérnia indireta.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS: baseada em critérios anatômicos, como o tamanho do anel inguinal e a integridade da parede posterior, que facilita a opção pela técnica cirúrgica mais adequada para o reparo.

TRATAMENTO: Deve ser cirúrgico pela tendência da hérnia sempre crescer. A decisão quanto ao momento cirúrgico adequado e o tipo de cirurgia a se realizar dependem, basicamente, se a hérnia é redutível, encarcerada ou estrangulada. Deve-se fazer redução manual do saco herniário (manobra de Taxe), podendo usar analgesia venosa e Tredelenburg em caso de dificuldade. Com a redução bem sucedida, programa-se a operação definitiva em caráter eletivo. Em casos de hérnia irredutível, indica-se tratamento cirúrgico imediato, dado o alto risco de estrangulamento. Estrangulamento: Mesmo com alterações no transito intestinal, se paciente em bom estado geral, hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, sem dor abdominal ou inguinal intensa e exames laboratoriais sem alterações, associadas a uma evolução inferior a 6 horas, o médico poderá tentar a redução manual do conteúdo herniário. A redução manual está contraindicada quando houver sinais de sinais suspeitos de comprometimento isquêmico da alça herniada, tais como: queda do estado geral, hiperemia local, dor local intensa, dor abdominal intensa, hipotensão e alteração em exames laboratoriais ou de imagem, como leucocitose e sinais de sofrimento isquêmico na TC de abdome, sendo indicada intervenção cirúrgica emergencial, com inguinotomia e abordagem do saco herniário. É contraindicada por levar a infecção para dentro do abdome, podendo gerar um abdome inflamatório. A hérnia estrangulada é emergência cirúrgica, pelo risco de causar peritonite. Através da região inguinal, é possível identificar a víscera isquêmica, realizar a enterectomia seguida de anastomose primária, e reparar a hérnia inguinal.

CIRURGIA: Pediatria: Geralmente ocorre nas primeiras semanas de vida, devendo-se apenas identificar o saco herniário e proceder a sua ligadura alta, já que o defeito é eminentemente a patência do conduto peritoneovaginal. - Quando o anel inguinal interno é largo, é usada a técnica de Marcy, que consiste no simples estreitamento do anel. Adulto: Em geral, ocorre por incisão na região inguinal, isolando o cordão espermático. Pode-se verificar nesse momento se a hérnia é direta ou indireta. Passa-se então à redução do saco herniário direto ou abertura do saco indireto com redução do seu conteúdo, ligadura alta (próximo ao anel interno) e ressecção deste. A forma de reforço da parede posterior é o elemento que difere em cada técnica. Técnica de Bassini: Sutura do tendão conjunto e o arco músculo aponeurótico do transverso no ligamento inguinal. Apresenta o maior índice de recidiva. Técnica de Shouldice: Complexa, utiliza da imbricação de quatro planos de estruturas músculo-aponeuróticas no reforço da parede posterior. Técnica de Zimmerman: sutura da fáscia transversalis à cinta ileopectínea, iniciando-se no nível do púbis e terminando na borda do anel inguinal interno, estreitando-o. Técnica de Lichtenstein: Utiliza tela de polipropileno, suturada ao longo do ligamento inguinal inferiormente, no tendão conjunto e sob o oblíquo interno. O cordão espermático passa por dentro da tela. Baixo índice de recidiva. Técnica de Stoppa: Ocorre através do espaço pré-peritoneal até o tubérculo púbico. Também há colocação de tela. Reparo videolaparoscópio: Através de incisão infraumbilical, e no espaço pré-peritoneal há penetração de endoscópio com balão, para alargamento da região. Aumenta o custo e risco anestésico. Recomendado em casos de hérnias recidivas.

COMPLICAÇÕES: Pouco frequentes, podem ser divididas em complicações de ferida operatória (hematoma, seroma e infecção), complicações isquêmicas, complicações neurológicas e recidivas. Antibioticoterapia: herniorrafias (com e sem o uso de tela) é recomendada na presença de risco cirúrgico ASA ≥ 3 (paciente com doença sistêmica grave), história de infecção em herniorrafias anteriores e na presença de processos infecciosos crônicos da pele. Infecções à distância devem ser tratadas antes de uma herniorrafia eletiva. - Usa-se cefazolina, dose única cerca de 30 a 60 minutos antes da incisão (coincidindo com a indução anestésica). Isquêmicas: Por trombose do plexo pampiniforme. Pode gerar atrofia testicular, que se inicia com testículo edemaciado, por 6 a 12 semanas. Evitada com dissecção delicada de sacos herniários indiretos e limitando esta dissecção ao anel inguinal externo. Não há tratamento eficaz. Neurológicas: Decorrentes de lesões nos nervos da região inguinal durante o procedimento. A dor crônica na virilha é a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão (uso de prótese). - Há tratamento clínico, com uso de analgésicos locais. Quando em encarceramento neural, faz-se neurectomia e retirada da tela.

CONSLUSÃO: Possui recorrência de 1 a 3% em 10 anos, principalmente nos primeiros 2 anos. As principais recidivas são as hérnias diretas. Reparos com prótese diminuem a recorrência. Fatores que favorecem recidiva: hiperplasia prostática benigna com componente obstrutivo deve ser tratada antes da herniorrafia. O esforço miccional pode comprometer a cirurgia realizada. O mesmo raciocínio se aplica à pacientes portadores de tosse crônica (asma, DPOC) e a alguns indivíduos obesos ou com sobrepeso. Geralmente se coloca tela em hérnias recidivas, sendo também por via diferente da cirurgia anterior.

OUTRAS HÉRNIAS Hérnias femorais: Acomete mulheres obesas e acima de 45 anos. Correspondem a apenas 3% das hérnias da virilha. Mais comuns à direita. - Canal femoral: Seus limites incluem trato iliopúbico (ligamento de Thomson), anteriormente, ligamento de Cooper (ligamento pectíneo), posteriormente, e veia femoral, lateralmente. Encontra-se tecido linfático e conjuntivo. Sua rigidez é responsável por maior risco de estrangulamento e encarceramento. - Todo abaulamento abaixo do canal inguinal deve ser suspeito de hérnia femoral. - No exame físico, notamos abaulamento na região inguinal localizado inferiormente ao ligamento inguinal. - Tratamento: Técnica de McVay, onde há sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper, desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. A partir daí, a sutura é feita no ligamento inguinal até o anel inguinal interno, com hoje também da Tela de Marlex, suturada nas estruturas descritas acima.

Hérnias umbilicais: persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento, junto à protrusão anormal do peritônio, omento e tecido gorduroso pré-peritoneal. Raramente há presença de alças abdominais.

- Na infância acomete mais negros, com fechamento espontâneo até os 6 anos. Médicos preferem aguardar o fechamento ou aguardar até os 6 anos para o procedimento, exceto quando houver grandes defeitos. - Em adultos, em geral ocorre por defeito adquirido, como alta pressão intra-abdominal, como na obesidade, gravidez e ascite. O saco herniário possui vísceras abdominais. - Intervenção deve ocorrer apenas em persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. - Tratamento: redução da hérnia com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso. Nos casos de hérnias volumosas (> 3 cm) ou recidivadas, pode-se utilizar tela de Márlex como reforço da aponeurose umbilical.

Hérnias epigástricas: Protrusão de gordura pré-peritoneal ou do próprio peritônio, através de defeito na linha alba, no espaço compreendido entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical. - Possui sintomatologia ausente na maioria dos casos, ou dor surda, mal definida, em epigástrio e mesogástrio, geralmente desproporcional ao tamanho da hérnia. - Tratamento: Fechamento simples da linha alba, sempre se atentando a outros defeitos da parede.

Hérnias incisionais: Ocorre por deiscência aponeurótica. Pode ocorrer por infecção de sítio cirúrgico e obesidade, idade avançada, ascite, gravidez, diabetes mellitus, quimioterapia para o câncer e uso de glicocorticoides. - Tratamento: Trabalhoso e com alto índice de recidiva. Também se pode usar tela de Márlex ou PTFE....