Empecinamiento Terapéutico y Futilidad Médica PDF

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ETICA MEDICINA...

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EMPECINAMIENTO TERAPÉUTICO Y FUTILIDAD DE LAS ACCIONES MÉDICAS: REFLEXIONES DESDE LA BIOETICA JL Manrique, A Combi, A Franchi, MI Bernardotti, C Burger, L Saro, L Siede, E Cottely, G Taboada, S Torres, I Baccino, Y Singh y A Godoy. Los atributos “encarnizamiento” y “futilidad” aplicados al quehacer médico constituyen neologismos recientes. OBJETIVOS - definir los términos y reflexionar sobre su significado. COMENTARIOS - Se conoce como encarnizar al acto de cebar al perro con carne de un animal para estimular su fiereza. Por extensión, a la actitud de enfurecerse, pelear con furor y tratar a alguien con crueldad, perjudicándolo en su opinión o intereses. Destaca el sadismo. El término empecinamiento, definido como obstinación, terquedad, pertinacia o tenacidad, parece mas adecuado para catalogar acciones médicas fútiles (actos inútiles o inconducentes). La futilidad de los actos médicos surge de la discordia entre la capacidad de una práctica para alcanzar los resultados propuestos y la probabilidad de que logre mejorar la calidad de vida del destinatario. Muerte y enfermedad admiten diversas lecturas : profesional, social, filosófica, legal y religiosa. La angustia y la frustración que acompañan a la imposibilidad de curar lo incurable o a aceptar ésta muerte inminente, hacen difícil aceptar (o negar) la falibilidad y ratificar (o rechazar) la omnipotencia del médico como “curador”. Corresponde abandonar el modelo paternalista hipocrático donde la decisión médica compete sólo al profesional, aceptar la resignificación del principio de autonomía y universalizar la beneficencia individualizada, si se acepta al paciente como sujeto y no como objeto. Debe brindarse información respecto de los riesgos de la enfermedad y los beneficios y peligros del tratamiento. La propuesta mas conveniente para cada paciente depende del balance entre la indicación técnica correspondiente la patología y la opinión terapéutica personalizada según los deseos y sentires del sujeto. Cuando la salud es aceptada como un bien y su cuidado emerge como negocio a nivel mundial, la Sociedad omnipresente irrumpe en la intimidad de la consulta médica. Auditores, responsables de segundas opiniones, administradores de seguros de salud y abogados de pacientes, de médicos y de sistemas gerenciadores, juegan roles simultáneos de juez y parte, opinan sobre la atención por brindar y ponderan las decisiones médicas desde diversas ópticas. El mejor interés del paciente, considerado como un todo, constituye el único norte que debe guiar la decisión. CONCLUSIONES - El empecinamiento terapéutico constituye un exceso indeseable, maleficente, injusto y vulnera el principio de autonomía. Evitarlo, satisface todas las posturas médicas y éticas. Son relevantes el conocimiento, la experiencia, madurez, prudencia y sensibilidad del profesional para lograr la decisión mas equilibrada. Ars lunga, vita brevis, decissio difficile, Hipócrates dixit.

En la última década los apelativos “encarnizamiento” y “futilidad” aplicados a quehaceres médicos aparecen en la literatura. Prefiguran juicios sobre las circunstancias a las que califican, ameritan análisis y discusión. El objetivo de esta presentación es definir estos vocablos y reflexionar sobre su significado desde el campo de la bioética. Definiciones y comentarios - El término “encarnizamiento” define a la acción y efecto de encarnizarse. Se conoce como encarnizar al acto de cebar al perro en la carne de un animal para estimular su fiereza. Por extensión se utiliza el término para calificar a la actitud de enfurecerse con alguien o tratarlo con crueldad o saña, atentando contra su vida o perjudicándola en su opinión o intereses. Otra acepción incluye al hecho de pelear con furor 1,2,3,4,5. Se aplica a las acciones médicas que aplican tratamientos en exceso para el paciente, su estado y su patología. El término prejuzga intenciones poco loables, definitivamente maleficentes. El “empecinamiento” es definido por las mismas fuentes como obstinación, terquedad, pertinacia o tenacidad, mantiene la idea de la persistencia sin carga de sadismo. La propuesta médica puede ser tildada de empecinada, cuando se considera que solo puede conducir a fines fútiles, inútiles o inefectivos. Se aceptan diversos tipos 6, 7 de futilidad: cuantitativa, aplicable a cualquier acción con escasa probabilidad de éxito, y cualitativa, la que ofrece al paciente una pobre calidad de vida. De acuerdo al punto de vista de cada individuo, cualquier acción puede merecer el calificativo de fútil y la acción emprendida merecer el peyorativo de empecinada. Resulta fundamental definir las metas perseguidas con cada acción 8,9, que debieran exceder la provocación de efectos en alguna porción de la anatomía, fisiología o química y contemplar de manera holística las futilidades cuali - cuantitativas de la oferta e intentar beneficiar como un todo, mejorar el pronóstico, bienestar o estado general del paciente 10. De acuerdo con la información recibida, su percepción de la realidad, su intención de asumir riesgos y su concepto de bienestar o buena vida, corresponde al paciente, como sujeto activo, aceptar las propuestas efectuadas. Su voluntad debe ser respetada. Las opiniones de ambos protagonistas ganan peso especial 11 y hacen de cada decisión, un hecho único. Durante 25 siglos tuvo vigencia el modelo tradicional del médico hipocrático, paternalista duro, mágico y cuasi sacerdotal, pontífice entre las decisiones divinas y los resultados de la terapéutica humana. La decisión médica era responsabilidad del profesional y la situación del paciente era la del “obediente” receptor de las medidas. Los fracasos, se constituían, en designios divinos. El siglo XX atestiguó un asombroso crecimiento de ciencia y técnica, modificaciones en los conceptos de salud, vida, muerte (5,7,9,19,23,25) y justicia (21). La aceptación de la incertidumbre (7,35,40,41,55,58), la emergencia de los derechos humanos (11,15,17,29,42,45,47) y la admisión del carácter plural y no confesional de la sociedad generaron inquietudes existenciales. La filosofía y la ética volvieron a florecer (6,9,24,27,29,34,35,40,43,44,50,51,53) y apareció la Bioética (4,46). La salud fue aceptada como derecho, su atención se transformó en obligatoria y los presupuestos destinados a tal fin se hicieron cada vez mas insuficientes. . Los economistas, analizaron con acritud gastos y gestiones. Surgen los conceptos de costo – beneficio y costo efectividad. Al considerarse a la salud como un bien, su cuidado se transformó en negocio a nivel mundial. La función médica (14, 17,30,58), se desacralizó. Dentro de una variedad especial de reciprocidad contractual, la verticalidad en la relación médico paciente muta por una horizontalidad donde el protagonista es el paciente y el médico su “asistente”. Se exige del profesional conocimiento científico actualizado y destreza en la aplicación de la técnica. Debe ofrecer al paciente información veraz sobre diagnóstico, opciones terapéuticas, alternativas y probabilidades de éxito y complicación. La consulta médica, circunstancia particular y escenario tradicional de una relación íntima entre médico y paciente, aparece invadida y violada en su confidencialidad por coprotagonistas omnipresentes: responsables de segundas opiniones, administradores de seguros de salud y abogados de pacientes, de médicos y de sistemas gerenciadores (17,20,30). En el panóptico posmodernista de la Sociedad globalizada, la actividad sanitaria todos se desempeñan como jueces y parte (14,17,30,58). La ley opina cada vez mas (28). Los 1

Diccionario Enciclopédico Planeta, Editorial Planeta, Barcelona, 1984 Enciclopedia Universal Ilustrada Europeo Americana, Editorial Espasa, Barcelona, 1938. 3 Diccionario Salvat 99 4 Diccionario de María Moliner 5 Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, 21 Edición, 1998. 6 Schneiderman L, Jecker P Futility in practice Arch Intern Med 153:437-441, 1993. 7 Youngner SJ, Medical futility Crit Care Clinics 12:165-178, 1996. 8 Youngner SJ :Who defines futility? JAMA 260:294-95,1988. 9 Youngner SJ: Applying futility: Saying no is not enough. Journal of the American Geriatrics Society, 42:667 -679,1994 10 Schneiderman L Jecker NS Jonsen AR: Medical futility: its meaning and ethical implications. Ann Intern Med 112:949-954,1990 11 Mc Quillen MP Ethics of life support and resuscitation. N Engl J Med 318:43-46, 1988. 2

avances científicos, certificables por la prolongación de la expectativa de vida, originaron la falacia de que “todo es o será curable”. El concepto de incertidumbre parece incompatible con el estado de las ciencias y de la práctica médica. La medicina ha quedado planteada en términos bélicos. Las derrotas son reales y las victorias transitorias, por necesidad biológica. La muerte se define como cesación de la vida. Es seguro (p= 1) que acontecerá a todo ser vivo. Cómo determinar cuándo sucede, involucra una serie de presupuestos filosóficos y admite perspectivas humanas, religiosas, biotecnológicas y éticas. Solo existe consenso respecto de la muerte cerebral 12. No existe posibilidad de predecirla con un 100% de confianza13 y parece exorcizada mediante su negación. Las enfermedades crónicas se desdeñan. La posibilidad de la muerte es considerada paradigma del fracaso. La utopía modernista, aún vigente, dentro de un escenario de anomias, plagado de desentendimientos y medias verdades (mentiras) producto de la negación de la realidad. El enfrentamiento con la imposibilidad terapéutica de lo incurable o la inexorabilidad de la muerte, origina angustias y frustraciones, que ensombrecen el juicio y repercuten afectivamente de manera adversa. El médico, funambulista sin red es acosado por los pares, la sociedad y la justicia en un medio donde es difícil aceptar la falibilidad, la impotencia como “curador”. Se popularizan los conceptos de empecinamiento y futilidad. Dentro del paradigma actual, los médicos aparecen comprometidos con el logro diagnóstico y la propuesta terapéutica antes que con la “atención”, “comprensión” o “cuidado” de los pacientes. Priman las medidas tecnológicas o bioquímicas y la acción antes que la reflexión sobre la utilidad (para el paciente) del tratamiento por aplicar. Los efectos indeseados o complicaciones, se atribuyen a “curvas de aprendizaje”, “causas no relacionadas con la patología en estudio” o “imponderables”. Los cuidados paliativos: aparecen como labores menores, "tierra de nadie” y responsabilidad de "otros". Aunque la recuperación de las enfermedades agudas ha permitido considerar que la muerte es mas un proceso que un hecho aislado 14 y las actitudes sobre la muerte y el morir han cambiado los últimos años, su atención despierta inquietudes 15,16, 17,18. La posibilidad de retrasar el momento final a través de la tecnología crea conflictos. ¿Será que la muerte de un semejante nos hace conscientes de la posibilidad de la nuestra, que no queremos ser testigos de ella o que no podemos aceptar la idea de no curar? El sosiego de las inquietudes y a la indispensable compañía demandada por la portación de minusvalías transitorias o definitivas entre las cuales la cercanía de la muerte es una de las mas destacadas... pertenecen a una oscura “tierra de nadie”. Lo paliativo es sinónimo vulgar del fracaso. Los médicos creemos que es mas fácil negar que retirar tratamientos19, 20. Sin embargo, no existe distinción filosófica, ética, teológica o legal que sustente tal posición 21, 22,23, 24, 25. De la misma manera en que uno no debe apurar la muerte no debería oponerse a la muerte inevitable 26 y

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Report of the Ad HOC Committee of the Harvard Medical School to examine the definition of brain death. Definition of irreversible coma.JAMA 205: 337-340, 1968. 13 JM TENO, Murphy D, Lynn j et al. Prognosis based futility guidelines: does anyone win? J Am Geriatr Soc 42:1202-1207,1994. 14 KA KOCH The language of death: Eutanathos et mors Crit.Care Clin jan 1996 12:1 15 Cowley L, Young E, Raffin T Care of the dying: An ethical and historical perspective. Crit Care Med 20:1473-1482,1992. 16 Osmond H God and the doctor N Engl J Med 302:55-558,1980 17 Ruark JE, Raffin TA and the Stanford University Medial Center Committee on Ehics. Initiating and withdrawing life support;principles and practice in adult medicine. N Engl J Med 318:25-30,1988 18 Edwrds MJ Tolle SW Disconnecting s ventilator at the request of a patient who knows he will then die:The doctor anguish. Ann Intern Med 117:254-256,1992. 19 Ver caralis 4 20 Faber – Langedoen K The clinical management of dying patients receiving mechanical ventilation. A survey of physician practices. Chest 106:880-888, 1994. 21 American College of Chest Physicians/Society of critical Medicine Consensus Panel: Ethical and moral guidelines fro the initiation , continuation and withdrawal of intensive care. Chest 97:949958. 1990. 22 American Thoracic Society Task Force: Withholding and withdrawing life sustaining therapy. Am Rev Respir Dis 144:726-731,1991. 23 Ver Jonsen 14 24 President´s Commission for the study of ethical problems in medicine and biomedical and behavioral research: deciding to forego life-sustaining treatment: ethical, medical and legal issues in treatment decisions. Wasington, DC, Us Govt Printing office, 1983. 25 Caralis PV, Hammon JS Attitudes of medical students, hosusesstaff and faculty physicinas toward euthanasia and termination of life-sustaining treatment Crit CaeMe 20:683- 690,1992 26 Mc Quillen MP Ethics of life support and resuscitation. N Engl J Med 318:43-46, 1988.

tampoco negarse a ofrecer una muerte piadosa 27, 28. Negar o retirar tratamientos no implica promover la muerte, sino permitir que el proceso natural de la enfermedad proceda sin interferencia humana. Proveer cuidado y confort es responsabilidad del médico y no es delegable. Una buena apreciación del término eutanasia implica la necesidad de no abandonar emocionalmente al paciente y no ignorar las necesidades de cuidado del que está muriendo, versión puntual del cuidado paliativo. Hay tantas recompensas en manejar bien la muerte como en manejar bien la vida. 29. Si se aplican opiáceos para tratar el dolor y el distress 30,31, existe temor de acelerar la muerte y ser acusados de asesinato. Cuando se toman medidas aparentemente escasas, se recela que surjan demandas por eutanasia, suicidio asistido o incluso homicidio. Es posible que el médico, buscando satisfacer deseos de “no fallar al paciente”, “no defraudar a la familia” o incluso “luchar un poco más”, se embarque en tratamientos con pocas posibilidades de éxito, pudiendo catalogárselo de empecinado. El extremo opuesto implica emprender acciones menores, disminuyendo las posibilidades de mejorar o curar, y caer en posturas nihilistas o abandónicas. Los equívocos, quejas y demandas son posibles si no se registran motivos de las decisiones y no se los comunica al paciente, la familia y el personal 32. Requiere habilidad emocional para resistir el imperativo tecnológico y cultural de tratar siempre. Asistir a un paciente, dar satisfacción a su familia y retirar las medidas que no desea recibir y administrar la medicación analgésica necesaria si está debidamente registrado33, 34. es posible si se lo conoce y atiende de manera integral y su familia así como al personal auxiliar 35 Las decisiones terapéuticas constituyen tema de interés económico. Las gerenciadoras del mercado de salud así lo entienden y atribuyen al médico el rol de gate - keeper. No corresponde al médico determinar gastos en menos ni actuar como agentes de racionamiento cuando está en función de cada paciente en particular. Las decisiones deben basarse sobre principios médicos fundados, comunicación sincera y buena fe, promoviendo una situación de consenso social para determinar en que casos el nivel de predicción de muerte y su nivel es un punto de corte aceptable36. ¿Cómo vivimos la vida, enfermamos la enfermedad y morimos la muerte los médicos, los enfermos y la dupla médico - paciente? Esa es la pregunta para la que debe buscarse respuesta. Los siguientes ítems parecen aconsejables para evaluar cada caso en particular37 1-Todo paciente merece diagnóstico 2- El pronóstico es usualmente incierto 3- La decisión clínica debe basarse en la medida de riesgos y beneficios para el paciente 4- Es fundamental declarar las metas y posibilidades del tratamiento ofrecido 5- Debe establecerse una comunicación fluida con el paciente, la familia, los colegas y el personal 6- Deben tomarse en cuenta los valores y tradiciones del paciente y de su familia 7- Debe respetarse la autonomía del paciente 8- Obtener consenso 9- Mantener abierta la comunicación con todos los interesados. 10- Si se plantean dilemas éticos, consultar con el CBE. ¿Cuál es la relación de la Bioética con estos temas? La sociedad actual, caracterizada por el pluralismo ideológico y la secularidad, donde conviven «extraños morales» (individuos que se atienen a criterios de moralidad distintos), requiere una teoría ética racional que pueda fundamentar y justificar los juicios morales que han de emitirse. La asistencia de hombres y mujeres finitos presupone, una visión moral de generosidad y tolerancia 38. El conocimiento y comprensión del paciente, sumados al saber científico del profesional deben guiar la oferta técnica por ofrecer, a la cual debe sumarse la develación de la información relevante sobre las metas, complicaciones, costos y probabilidad

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DJ Nyman, LA Eidelman, CL Sprung Euthanasia Crit Care Clinics 12:85-97, 1996. Ver Cawley numerado como 6 29 ZenzM Willweber-Strumpf A Opiophobia and cancer upon in Europe. Lancet 341:1075-76,1993. 30 The Society of Critical care Medicine Ethics Committee: Attitudes of critical care medicine professionals concerning foregoing life-sustaining treatments. Crit Care Med 20:320-326, 1992. 31 ZenzM Willweber-Strumpf A Opiophobia and cancer apin in Europe. Lancet 341:1075-76,1993. 32 Quill TE Death and dignity: A case of individualized decision making. N Engl J Med 324:691-94, 1991. 33 Ver 9 Edwards 34 Jonsen AR, Siegler M Winslaade WJ Clinica Ethics Abandonment New York Macmillan Publishing, 1982, pp 100- 102. 35 Quill TE Death and dignity: A case of individualized decision making. N Engl J Med 324:691-94, 1991. 36 Ver Teno 12 37 Schecter WP Withdrawing and withholding life support in geriatric surgical patients: ethcial consideratiosn Surg Clin N Am 74:245, 1994 38 Tristram Engelhardt Los fundamentos de la bioética, Paidós Ibérica, Barcelona 1995, p. 452453 28

de éxito de la propuesta. La gran solución consiste en tomar decisiones de común acuerdo con el paciente y su familia. Desde la ética de los principios, no es beneficente y es maleficente el actuar fútil. Desde el momento en que el médico efectúa propuestas sin fundamento, presentándolas técnicamente como viables, induce a un desmedro de la autonomía ya que el paciente no puede efectuar la discriminación técnica correspondiente. La justicia queda abolida por el accionar fútil, al intentar actividades inconducentes utilizando medios que podrían ser destinados para otros pacientes y al negar, por omisión los cuidados paliativos que podrían aliviar el sufrimiento de dolencias crónicas o potencialmente incurables. Desde la ética de las virtudes no puede ser considerado bueno lo que no tiene sentido por inútil, lo que no desearía uno recibir y lo que no implica mejoría. El abandono luego del fracaso, implícito en la falta de cuidados paliativos, no halla virtud que lo ampare. Desde la lógica general lo que no corresponde no debe ser hecho y cualquier justificativo que se le halle, estará alejado del interés intrínseco que debe guiar toda relación médico con su paciente: alivio, mejoría o idealmente la curación de la dolencia que genera la consulta. Lo fútil no tiene justificativo y la falta de cuidados paliativos no parece conducente, cuando el sujeto del fracaso o cronificación de la dolencia o enfermedad es un ser humano que sufre y al que le falta la protección mínima de la compasión. La falta de oferta de cuidados paliativos incurre en las mismos defectos al privar del beneficio de la compañía y consuelo que la atención médica debieran proveer, generando la maleficencia del abandono, expresión gregaria de la desesperanza. La ética nada tiene que ver con los costos generados pro las acciones, e...