Endometriosis, Gori 2da edición PDF

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GyO – ANDREWGINECOLOGÍA Y OBSTETRICIAGINECOLOGÍAENDOMETRIOSIS1. INTRODUCCIÓNEn la endometriosis, el tejido endometrial es implantado en la pelvis fuera de la cavidad uterina. La gravedad de los síntomas no se relaciona con la etapa de la enfermedad. Es un proceso único en el ser humano en específico...

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA GINECOLOGÍA

ENDOMETRIOSIS 1. INTRODUCCIÓN En la endometriosis, el tejido endometrial es implantado en la pelvis fuera de la cavidad uterina. La gravedad de los síntomas no se relaciona con la etapa de la enfermedad. Es un proceso único en el ser humano en específico del sexo femenino. Su frecuencia ha aumentado en las últimas décadas, y está asociado con la esterilidad femenina. No se observa antes de la menarca. La edad de las pacientes oscila entre los 25 años y su menopausia, como pico mayor de frecuencia, los 30-40 años. Los casos raros de endometriosis post-menopausia son secuelas de procesos involucionarías. 2. ETIOPATOGENIA Existen varias teorías que intentan explicar la etiología de la endometriosis, que no vale la pena extender cada una. Son tantas que deben ser agrupadas de la siguiente manera: _

Hiperplásicas: De la capa basal del endometrio, por lo que incita a la infiltración de ésta.

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Metaplásicas: Cambios en el epitelio celómico y sus derivados.

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Epitelioserosa: Invaginaciones del peritoneo llegan a formar tejidos glandulares.

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Disembrioplásicas: Transformación de restos embrionarios müllerianos.

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Migratorias: se divide en dos: o

Metastásicas: migración de partículas endometriales por vía linfática

o

Por implantación: Transportadas por otro medio y luego implantadas al exterior del útero. La teoría más aceptada, corresponde a la implantación por menstruación retrógrada, en la que por movimientos antiperistáticos, el endometrio durante la menstruación , es transportado a través de las trompas hacia exterior del útero, y la implantación sería posible gracias al poder histolítico del estroma endometrial

** El componente histológico característico de la endometriosis es la “Unidad Elemental Endometriósica” constituida por: 1. Glándulas endometriales 2. Estroma endometrial 3. Hemorragias recientes o antiguas 4. Depósitos hemosiderínicos

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3. CLASIFICACIÓN Según su distribución topográfica se la clasificaba antiguamente en interna (adenomiosis) y externa (el tema actual) y esta última se dividía en intra y extra peritoneal. En cuanto a la endometriosis “externa”, la misma consiste en la presencia de focos endometriales en distintas localizaciones mencionadas sin continuidad con el endometrio ortotópico. Desde el punto de vista anatomopatológico se distingue una endometriosis superficial y una quística. La superficial consiste en pequeños focos de tejido endometrial situados en la superficie externa del ovario, o sobre la serosa peritoneal. Macroscópicamente se observan pequeños focos rojizos o herrumbrosos, que histológicamente están constituidos por la UEE. Es frecuente la presencia de adherencias peritoneales, implantadas sobre los focos endometriósicos. Puede ser particularmente difícil el diagnóstico anatomopatológico en el caso de que se trate de un foco inactivo o en involución; en dicho caso, encontraremos únicamente rastros de depósitos hemosiderínicos. En la endometriosis quística, se presenta como un revestimiento endometrial con cavidades quísticas. Macroscópicamente la superficie externa de los mismos se parece a los mencionados anteriormente, y la superficie interna es irregular y blanquecina, con zonas herrumbrosas mamelonadas correspondientes al revestimiento endometrial original del quiste por un tejido de granulación siderofágico con depósitos hemosiderínicos; su contenido es característico de aspecto achocolatado. Microscópicamente los quistes presentan un revestimiento endometrial que puede tener características de endometrio proliferativo o bien presentar cambios progestacionales durante la fase secretoria. Según su gravedad: Leve: Lesiones recientes no relacionadas con cicatrices o retracciones del peritoneo. Implantes superficiales en el ovario sin endometrioma ni adherencias peri tubáricas. Moderada: Lesiones en uno o ambos ovarios con cicatrices y retracción o pequeños endometriomas menores a 2 cm. Adherencias peri ováricas y/o peritubáricas mínimas. Implantes superficiales en el fondo de saco de Douglas. Adherencias, pero sin invasión al colon sigmoide. Grave: Lesiones en uno o ambos ovarios con endometriomas mayores a 2 cm. Ovarios encarcelados por adherencias tubáricas. Trompas obstruidas. Obliteración del fondo de saco de Douglas. Engrosamiento de los ligamentos útero-sacros. Compromiso del tubo digestivo y/o vías urinarias. Según la Clasificación de la Sociedad Americana de Fertilidad: Se basa en la localización, el grado de la lesión y el tipo de adherencias que produce. Con estas características establece un puntaje que va de la siguiente manera: _

Estadio I: Mínima 1-5 pts.

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Estadio II: Leve 6-15 pts.

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Estadio III: Moderada 16-40 pts.

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Estadio IV: Severa >40 pts.

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4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Para que un foco endometriósico cause síntoma alguno, éste debe alcanzar un desarrollo conveniente, también depende mucho de su localización, además de patologías de base, más aún si son de órganos cercanos como en el caso de un CaCU. La mayoría del tiempo llega a ser asintomático y su diagnostico es accidental, aunque puede estar asociado con dolor inespecífico en la zona de su asentamiento y sigue al ciclo menstrual con las siguientes características si éste aparece: _

Aparece unos días antes de la menstruación y persiste en el curso de ésta

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Aumenta progresivamente y llega a su pico máximo el un día antes o el mismo día de la regla, luego decrece en intensidad y por fin concluye.

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Se manifiesta generalmente en el abdomen inferior y en la región sacra extendiéndose hasta los muslos.

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Pueden continuar el dolor en el periodo intermenstrual acentuándose en el día 28.

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La aparición del síntoma del dolor es tardía respecto a la menarca y debe ser diferenciada de la dismenorrea fisiológica, la cual aparece desde la menarca.

Además del dolor, por la localización de los focos endometriósicos pueden encontrarse síntomas que varían de acuerdo al órgano en el que se asientan. Pero en general se puede describir un ligero aumento de volumen del órgano afectado, aumento de temperatura por la resorción de la sangre extravasada entre unas décimas y un grado más, discreto aumento en la VES. La dispareunia es característico de la localización del foco en el ovario, en el fórnix posterior, en el FSDouglas, en el perineo y/o en la vagina. El tenesmo rectal, proctalgia y síntomas de obstrucción intestinal se manifiestas cuando el proceso es estenosante y se ubica en las paredes intestinales o en el tabique rectovaginal.

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Cistalgia, tenesmo vesical o polaquiuria, y si se asienta la lesión en ciertos puntos de la zona vesicogenital, también podemos encontrar hematuria. Síntomas de irritación peritoneal cuando la lesión se encuentra en el peritoneo y pueden simular cuadros de apendicitis. Esterilidad cuando suceden obstrucciones tubáricas por adherencias y/o coexistencia de periodos anovulatorios. Fistulas menstruales pueden encontrarse en cicatrices de sitio quirúrgico, en especial vagino-perineales o del ombligo. Muy raros son los casos de endometriosis pulmonar, en los que podríamos encontrar hemoptisis iterativas durante los periodos menstruales. **Véase también los síntomas de Adenomiosis en el resumen de Hazel.

5. DIAGNÓSTICO

Si bien el diagnóstico se basa en la visualización directa y su estudio anatomopatológico (por laparoscopia o laparotomía exploratoria), se debe tomar bastante en cuenta otros aspectos para llegar al diagnóstico presuntivo, haciendo énfasis en una rica anamnesis enfocándose en las características del dolor como ser la frecuencia y su asociación con el ciclo menstrual; un examen genital pre- y post-mestruación para encontrar y discernir las características del foco endometriósico. Marcadores tumorales como el CA.125, que también es útil para el seguimiento de los carcinomas epiteliales ováricos, tiene una sensibilidad de 93% y 53% de especificidad, aunque también éste aumenta ante una EPI y en el embarazo.

6. TRATAMIENTO Tratamiento Médico Raramente remite por completo los síntomas, pero la intensidad de los mismos disminuye considerablemente. El tratamiento se basa en apoyo hormonal sintético, causando un estado de pseudoembarazo, administrando dosis de estrógeno-estágeno por un breve periodo de tiempo (2-3 meses) o por un tiempo más prolongado (6-12 meses). Esquema de un gestágeno por VO: Ejemplo: Acetato de Norestisterona. 10mg VO diarios (5mg cada 12 hrs) comenzando el día 5 del ciclo, continuando sin interrupciones durante lo que resta del tratamiento completo. En el caso de metrorragias, la dosis debe subir hasta su normalización, y si ésta es abundante y no responde al aumento de la dosis, se puede suspender el medicamento, incluso llegando a un LUI.

Esquema de un gestágeno parenteral: GyO – ANDREW

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Se prefiere el uso del caproato de 17-alfa-progesterona se utilizará en dosis de 250mg IM cada semana durante un mes, luego a 500mg IM cada 15 días. En los últimos años se han agregado a la terapéutica farmnacos que crean un estado de pseudomenopausia, tales como el danazol, la gestrinona, y análogos agoniostas de la LH-RH. Danazol.- Esteroide heterocíclico derivado de la etisterona, sin actividad estrogénica ni progestacional y con sólo una débil acción androgénica. Actúa inhibiendo la respuesta hipofisiaria a la GnRH provocando la atrofia del endometrio y los focos endometriósicos. Se comienza el tratamiento con la menstruación, en dosis de 200 a 800 mg diarios, que se mantiene sin interrupción durante 3 a 6 meses, pudiendo prolongarse hasta 9 meses. Suspendido el tratamiento la menstruación reaparece entre los 60 y 90 días. Se pueden presentar varios efectos adversos como acné. Hirsutismo, vaginitis atrófica y cuadros depresivos. Está contraindicado en insuficiencia hepática, renal o cardiaca, durante la lactancia y en hemorragias uterinas sin diagnóstico aclarado. Gestrinona: Es un 19-noresteroide insaturado cuyas propiedades biológicas incluyen una potente acción antiprogestágeno, así como antiestrogénica. Se ha utilizado experimentalmente en varias condiciones, siendo notable su efecto como contraceptivo de acción prolongada, tanto en hombres como mujeres, por su acción antigonadotrófica. Actúa tanto a nivel endometrial, donde antagoniza la acción de la progesterina y los estrógenos en sitios diferentes, como sobre el eje hipotálamo hipofisiario, bloqueando el pico de la LH y limitando la liberación de gonadotrofinas. No produce efectos sobre la función adrenocortical, el metabolismo de la glucosa o de los lípidos, ni el metabolismo hepático. Se administra por vía oral en dosis de 2.5 mg a 5 mg por semana, o bien cápsulas subdérmicas que contienen 30 – 40 mg. Los efectos son parecidos al danazol pero los efectos colaterales son menores. Análogos agonistas de la LH-RH: Son péptidos que no pueden administrarse de forma oral. Las formas de administración son: Intransal: Uso de aerosoles, que deben aplicarse al menos 3 veces al día en dosis no inferiores de 800-900 ng/día (cada disparo libera 150 ng) Subcutánea: la hipoestrogenemia alcanzada es generalmente superior a la lograda por vía intranasal. Se administra dos veces por día en una dosis no inferior a 400 ng. Intramuscular: Los preparados destinados a esta forma sin generalmente de depósito y presenta una larga vida media que les permite mantener un efecto hipogonadotrífico – hipoestrogénico por periodos de 1 a 3 meses, según el producto. Algunos efectos colat3erales son: llamaradas, vaginitis atrófica, etc.

Tratamiento Quirúrgico La laparotomía exploratoria o laparoscopía puede ser diagnóstica y a la vez terapéutica, si se acompaña con procedimientos de resección de los focos por electrocoagulación o juntamente con segmentos o la totalidad de órganos afectados (por ejemplo en el caso de los quistes achocolatados en ovarios). Lo que debe primar es la intención de conservar estructuras vitales para mantener una función ovárica adecuada. Esta conducta puede incluso, acompañarse con la posibilidad de embarazos a posteriori en pacientes estériles, pues se resuelve la causa de la misma. Se debe considerar el tratamiento médico-quirúrgico en conjunto ante focos endometriósicos extensos. GyO – ANDREW

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Tratamiento Radiante Para su empleo, debe estar consciente la paciente que con este método se conseguirá una castración definitiva, suprimiendo la función ovárica responsable del desarrollo endometriósico. Se la prefiere cuando las lesiones no obedecen al tratamiento previo explicado, en pacientes perimenopaúsicas y cuando el riesgo quirúrgico es grande.

7. COMPLICACIONES La transformación maligna no suele ser común, pero si existe y provienen de los quistes endometriósicos, por lo cual, cada vez que es extirpado uno, éste debe ir forzosamente a anatomo patología para su estudio. El tipo de cáncer al que fuertemente se asocian los inusuales casos, será a un adenocarcinoma de células claras. Sin embargo, también puede ser un sarcoma del estroma endometrial primitivo del ovario o en carcinomas de ovario.

8. PREGUNTAS DE EXAMEN

*La teoría de origen de la endometriosis más aceptada es: R. La teoría de la implantación por menstruación retrógrada

*En la clasificación de la Sociedad de Fertilidad Americana de la Endometriosis, la obliteración del fondo de saco posterior, corresponde a: R. 50

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