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Valoración y sus pasos el primer paso del PAE...

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Universidad Nacional del Comahue Facultad de Ciencias del Ambiente y la Salud Licenciatura en Enfermería

CATEDRA DE FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA ENTREVISTA – OBSERVACION – EXAMEN FISICO

Valoración de enfermería La Enfermería necesita utilizar una forma de actuación ordenada y sistemática encaminada a solucionar o minimizar los problemas relacionados con la salud, es decir, necesita un método de resolución de problemas ante las posibles situaciones que puedan presentarse. La piedra angular del trabajo enfermero es la valoración de enfermería, ya que es el método idóneo para recoger información e identificar problemas, y así poder realizar intervenciones enfermeras encaminadas a solucionar o minimizar dichos problemas. Esta valoración debe hacerse de forma individualizada, ya que cada usuario es una persona autónoma que va a interactuar con el ambiente de forma diferente. Debido a esto, la valoración debe ser continua y realizarse en todas y cada una de las fases de proceso enfermero, diagnosticando, planificando, interviniendo y evaluando, dependiendo de cada una de las situaciones en las que se encuentre el paciente. ¿Qué es la valoración enfermera? Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente, a través de diversas fuentes. Esto quiere decir que la valoración enfermera es:  "Proceso". Constituye la primera fase del proceso enfermero.  “Planificada”. Está pensada, no es improvisada.  “Sistemática”. Requiere un método para su realización.  “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.

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 “Deliberada”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza. +

Utilización de la valoración enfermera La valoración se utiliza continuamente, y no sólo como una parte del proceso enfermero. Cuando la enfermera entra en contacto (apertura de la historia clínica informatizada) por primera vez con un usuario debe conocer sus condiciones y características y realizar una apertura de su historia, para ello debe valorar. De forma programada debemos conocer el estado de salud de las personas a nuestro cargo, y por tanto debemos realizar valoraciones periódicas programadas. En los problemas interdisciplinares y en general antes de realizar cualquier intervención, la enfermera requiere utilizar la valoración. Tipos de valoración Desde el punto de vista funcional, existen 2 tipos de valoración: • Valoración inicial: es la base del plan de cuidados. Se realiza en la primera consulta (primer contacto con la persona). Permite recoger datos generales sobre los problemas de salud del paciente y ver qué factores influyen sobre éstos. Facilita la ejecución de las intervenciones. • Valoración continua, posterior o focalizada: Se realiza de forma progresiva durante toda la atención. Es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o potencial. Tiene como objetivo: - Recoger datos a medida que se producen los cambios, observando el progreso o retroceso de los problemas. - Realizar revisiones y actuaciones del plan. - Obtener nuevos datos y detectar nuevos problemas de salud Según el objetivo al que vaya dirigido, la valoración se puede clasificar en:  Valoración general, encaminada a conocer y detectar situaciones que necesiten la puesta en marcha de planes de cuidados.  Valoración focalizada, en la que la enfermera centrará su valoración en conocer aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona. 2

Aunque algunos criterios de valoración pueden coincidir en ambos tipos de valoraciones, existirán otros más específicos de situaciones concretas que no se recogerán en las valoraciones generales. Llevar a cabo el proceso de valoración enfermera implica, desde el inicio de éste, la toma de decisiones importantes: qué información es relevante, qué áreas son de nuestra competencia, cuál debe ser el enfoque de nuestra intervención, etc.; decisiones que, sin duda, están influidas por los conocimientos, las habilidades, valores y creencias de quién lleve a cabo la valoración. Además, la valoración no sólo debe estar orientada a la determinación de la situación de salud, problemática o no, que estén viviendo las personas, sino al modo de responder, de actuar, de comportarse, ante ésta. Objetivo de la valoración enfermera El objetivo principal de la valoración enfermera es “captar en cada momento la situación de salud que están viviendo las personas, así como su respuesta a la misma” La valoración enfermera es un acto de gran importancia. De ésta va a depender el éxito de nuestro trabajo ya que es la primera fase de un proceso cuyo objetivo es conseguir el bienestar de la persona sujeta a la intervención enfermera. Debido a esto, la valoración no sólo requiere conocimientos y habilidades, además es importante que la persona que la realiza sea consciente de la finalidad que se quiere alcanzar y no caiga en el error de recoger datos sin llegar a valorar. Debe recoger datos no sólo del aspecto biológico, sino también de los aspectos psicológicos y sociales. Existe un aspecto fundamental en la valoración enfermera, y es que, como parte de un proceso, necesita coordinar su desarrollo con el resto de las fases, y para ello debe tener en cuenta los signos y síntomas que validan los diagnósticos de enfermería. Etapas de la valoración enfermera La valoración enfermera es un proceso que se desarrolla en dos fases o etapas interrelacionadas entre sí, cuyo cumplimiento asegura garantiza la posibilidad de la puesta en marcha de un proceso de planes de cuidados con las garantías necesarias. Estas fases son: 1.- Recogida de datos. 2.- Evaluación de los datos recogidos y emisión de un juicio clínico. La recogida de información es un proceso fundamental pero no suficiente para la completa realización de una valoración enfermera. Recogida de datos: 3

Es una fase fundamental que va acondicionar el éxito del resto del proceso. En esta fase recogemos toda la información necesaria para poder identificar el problema, las causas, las posibles variables o interferencias en el mismo (creencias, familia, situación social, ...) y el marco de actuación que nos queda para solucionarlo. Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o a las respuestas del paciente como consecuencia de su estado. El objetivo de la recogida de datos es reunir información útil, necesaria y completa sobre la persona a que se está valorando, de nada nos va a servir la recogida extensa y anárquica de datos si no van enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la enfermera. Además, esta información debe estar orientada a las posibilidades de actuación de la enfermera en el medio que trabaje. No será lo mismo el enfoque, las posibilidades y las necesidades de actuación de una enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atención primaria orientada a la comunidad. A su vez la recogida de datos debemos clasificarla para que sean efectivos, y entonces aparecerán los grupos de “necesidades”, “patrones funcionales de salud”, “áreas de salud”, etc. Por último, dentro de cada grupo de recogida de datos, la información debe estar ordenada de forma coherente y complementaria, facilitando el análisis de los mismos.

A la hora de recoger información hay que tener en cuenta: Las fuentes de los datos. Éstas pueden ser: - Primarias: el sujeto de atención. - Secundarias: incluyen la historia clínica (H.C.), familiares, amigos, revistas profesionales, textos de referencia...

El tipo de datos. - Objetivos: se pueden medir con una escala o instrumento. Ej.: TA, Tª, FC… - Subjetivos: son los que la persona expresa. Son sentimientos y percepciones. Ej.: dolor de cabeza, ansiedad, rabia etc. 4

-Históricos – antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento. Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. - Actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para la recogida de información

Entrevista Es una técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella se obtiene datos subjetivos acerca de los problemas de salud. Tipos de entrevista: • Formal: consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente. • Informal: es la que se realiza entre la enfermera y el paciente durante el curso de los cuidados.

Objetivos de la entrevista:  Obtener información específica y necesaria para el enfermero y la planificación de los cuidados.

diagnóstico

 Facilitar la relación enfermera/paciente.  Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.

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 Ayudar a la enfermera a determinar qué otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.

Partes de la entrevista: Inicio, cuerpo y cierre. • Inicio: Es una fase de aproximación. Se centra en la creación de un ambiente favorable, donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. • Cuerpo: La finalidad de la conversación se centra en esta fase en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta y se amplía a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen modelos estructurados para la recogida sistemática y lógica de la información. • Cierre: Es la fase final de la entrevista. En esta fase se resumen los datos más significativos. Constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.

Técnicas de la entrevista: • Verbales: interrogatorio (para verificar y aclarar datos), reflexión o reformulación (para confirmar lo que ha expresado el paciente). • No verbales: expresiones faciales, gestos, posición corporal, forma de hablar, contacto físico.

Cualidades que debe tener un entrevistador:  Empatía: Sentimiento de participación afectiva de una persona en la realidad que afecta a otra. La empatía consiste en ser capaz de ponerse en la situación de los demás. Consta de dos momentos, uno en el que el profesional es capaz de interiorizar la situación emocional del paciente, y otro en el que le da a entender que la comprende.  Proximidad afectiva entre el paciente y el profesional. (Técnica no verbal).  Respeto: El profesional reconoce al paciente como persona, apreciando su dignidad y sus valores.  Concreción: Es la capacidad del profesional para delimitar los objetivos que pretende buscar.  Autenticidad: ésta supone que “uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos”. 6

Observación

Este método comienza en el momento del primer encuentro con el paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente en posteriores valoraciones. La observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente y del entorno, como de cualquier otra fuente significativa, así como de la interacción de estas tres. La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante esta técnica se confirmarán o descartarán posteriormente.

Exploración física Es otra técnica que nos va a aportar gran cantidad de datos. Antes de proceder a la exploración debe explicarse al paciente la técnica que se le va a realizar.

Objetivos de la exploración: • Determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la enfermedad. • Obtener una base de datos para poder establecer comparaciones. • Valorar la eficacia de las actuaciones. • Confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

Técnicas de la exploración: • Inspección: es el examen visual, cuidadoso y global del paciente. Su objetivo es determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). • Palpación: Consiste en la utilización del tacto. Su objetivo es determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica se utiliza para la palpación de órganos en abdomen. Los movimientos corporales y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración.

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• Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que podemos diferenciar son: - Sordos: aparecen cuando se percuten músculos o huesos. - Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. - Resonantes: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire. - Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire. • Auscultación: consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo. Se utiliza el fonendoscopio para determinar características sonoras de pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando solo la oreja sobre la zona a explorar.

Formas de abordar un examen físico:  Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies" u orden “cefalo-caudal”: sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda.  Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.

 Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud" o por “el modelo de las 14 necesidades”: la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de salud.

La información física que se obtiene es idéntica en cualquiera de los métodos que utilicemos.

Validación/Verificación de los datos 8

Consiste en confirmar que los datos obtenidos en la etapa anterior son ciertos, con el fin de evitar conclusiones precipitadas que puedan llevar a un error en el diagnóstico. Se consideran datos verdaderos los datos objetivos, es decir, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa. Peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, o lo que es lo mismo, los datos subjetivos, se someten a validación confrontándolos con otros o buscando datos nuevos que apoyen o se contrapongan a los primeros.

Técnicas para la validación de datos: • Dobles comprobaciones, consiste en repetir nuevamente la toma, bien con otro instrumento o bien realizándolo otra persona. • Técnicas de reformulación, ayudan a asegurarse de que el paciente quiere decir lo que realmente dice, evitando las interpretaciones erróneas. Para ello se pregunta por el dato en concreto de diferente manera.

Organización de los datos Consiste en agrupar datos en categorías o conjuntos de información, de tal forma que nos ayude a la identificación de problemas. La forma más habitual de organizar datos es: - Por sistemas u aparatos, que ayudará a identificar problemas corporales. - Por patrones funcionales (M. Gordon), que ayudará a la identificación de problemas y diagnósticos enfermeros. - Por necesidades básicas (V. Henderson). ayudará a identificar problemas detectados en las necesidades humanas. Según Tomás Vidal (1994), la valoración mediante patrones funcionales y por necesidades básicas son complementarias, ya que los diagnósticos de enfermería ayudan en la tarea de fundamentar los problemas detectados en las necesidades humanas, confirmando la carencia de las necesidades básicas. La organización de los datos, permite ver qué datos son relevantes y cuáles no, si es preciso obtener más información, o información de otro tipo, con el fin de comprender mejor la situación del paciente y comenzar con la formulación de posibles problemas y/o diagnósticos de enfermería.

Registro y comunicación de los datos 9

El registro consiste en dejar constancia por escrito de toda la información obtenida. - Objetivos del registro: • Constituir un sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario. • Facilitar la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad. • Permitir una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad. • Servir como prueba legal. • Permitir la investigación en enfermería.

Correcta anotación de registros en la documentación: • Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios ni juicios de valor u opiniones personales. • Anotar, entre comillas, la información subjetiva que aporta tanto el paciente como la familia y servicios sanitarios. • Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y observaciones concretas.

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Los hallazgos encontrados en la exploración física deben describirse de manera meticulosa, forma, tamaño, color, etc. • Anotaciones claras y concisas. Usar sólo las abreviaturas que estén consensuadas y que no puedan conducir a error. • En caso que el registro no sea informatizado, la letra debe ser legible. En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la confidencialidad de los datos y la intimidad del paciente deben estar preservados.

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