Epidemiologia FILE Unico pagenumber PDF

Preview

Summary

[Metodologia Clinica e di Laboratorio]Sbobine Canali A-B 2020/28/09/Pag. 2 a 22 Alla sua definizione concettuale;  Alla identificazione e valutazione dei fattori che la minacciano;  Alla ricerca delle metodologie e degli strumenti più adatti per contrastare tali determinanti negativi con il massi...

Description

Epidemiologia – Lezione n° 6 9/11/2020 vero che in campo umano gli studi sperimentali sono limitati alla sperimentazione di fattori positivi per la salute (farmaci, vaccini, nuove modalità di erogazione dell’assistenza sanitaria, nuove modalità di intervento chirurgico, etc.), quindi soltanto le cose positive per la salute della popolazione vengono affrontate con degli studi sperimentali in campo umano. Gli studi osservazionali sono certamente più praticabili, sono quelli che ci forniscono la più grande quantità di informazioni su molte malattie. Presentano però uno svantaggio molto evidente, cioè il fatto che i gruppi che si osservano si sono autoassegnati a un certo gruppo di rischio rispetto ad un altro, quindi lo sperimentatore non può fare altro che dire questo fuma e metterlo nel gruppo dei fumatori o quest’altro non fuma e metterlo nel gruppo dei non fumatori. Oltre a differire però per il fatto di fumare o non fumare, le persone che si sono autosegregate differiranno per tantissime altre cose, avranno altre esposizioni a fattori di rischio diversi, ad esempio uno lavorerà in fabbrica e un altro in ufficio, avranno esposizioni all’inquinamento atmosferico diverse. Capite bene quindi che quando le persone si autoindirizzano in un gruppo o nell’altro di esposizione a un rischio hanno fra di loro una quantità enorme di differenze, i cosiddetti fattori di confondimento, che confonderanno le idee nel determinare quale sia l’importanza in quelle persone, per esempio della loro esposizione al fumo, rispetto al fatto di essere abitanti di città o di campagna, di avere una certa età piuttosto che un’altra, di avere una certa mansione lavorativa piuttosto che un’altra, una certa dieta rispetto ad un’altra. Quindi sono tutti elementi che mi renderanno più difficile enucleare la rilevanza di quel singolo fattore di rischio che mi sta interessando in quel momento. Questa è una diapositiva riassuntiva: • Gli studi epidemiologici descrittivi studiano la distribuzione personale, spaziale e temporale di una malattia e consentono di porre le prime ipotesi su uno o più fattori causali possibili. • Gli studi epidemiologici analitici servono a verificare se il fattore o i fattori di rischio supposti causali si presentano associati alla malattia in studio. • Se l’associazione è provata in modo evidente, statisticamente significativo, si può ricorrere agli studi sperimentali, come vi ho detto su modelli solo animali, che consentono, variando l’esposizione più o meno, di verificare se l’associazione è di tipo causale oppure non è causale. Quindi epidemiologia descrittiva, analitica e sperimentale rispondono a domande diverse: • L’epidemiologia descrittiva risponde alla domanda chi? e quindi chi si ammala e in base a quali fattori personali, dove? cioè in quale luogo e quando? cioè si ammalava di più in passato, si ammala di più ora, in quale stagione, etc. •

L’epidemiologia analitica risponde invece alla domanda perché? cioè perché quella persona si è ammalata, quali sono stati i fattori che hanno determinato un suo maggiore rischio di potersi ammalare rispetto ad altri, quali sono stati i fattori alla base di questa malattia, ai quali questa persona può essere stata esposta nel suo passato

•

L’epidemiologia sperimentale risponde alla domanda funziona? Ad esempio se è stata trovata una nuova terapia, un nuovo farmaco, un nuovo vaccino, una nuova modalità di fare un intervento chirurgico, ci si chiede se questa modalità funziona, se questo farmaco funziona, se questo vaccino funziona.

Pag. 23 a 25 119

Epidemiologia – Lezione n° 6 9/11/2020

LE FASI DI UNO STUDIO •

•

•

• • • •

Deve essere fatto un disegno di uno studio, cioè deve essere fatta una pianificazione di quello che si intende mettere in atto. Ad esempio, se fosse uno studio di epidemiologia descrittiva, ci sarebbe scritto “voglio descrivere come questa malattia si distribuisce”. Devono essere preparati gli strumenti per raccogliere i dati. I più semplici, i più banali utilizzati sono i questionari: si chiede alle persone di un certo ambito geografico, di una certa classe sociale, di un certo sesso, di una certa età, se hanno avuto sintomi di una certa malattia, se hanno avuto una diagnosi di una certa malattia. Prima di poterlo fare su larga scala però deve essere verificato se lo strumento messo in atto (questionario, serie di domande, intervista telefonica, indagini diagnostiche, test di laboratorio) funziona, cioè se è in grado di dare l’informazione che serve. Tutto questo va fatto attraverso uno studio pilota, cioè si deve vedere se su pochi soggetti, su poche persone, appartenenti a quella popolazione, che poi sarà l’oggetto dell’indagine su numeri più grandi, quel tipo di questionario o quell’indagine di laboratorio funziona, è accettabile, se può essere condotta. Dovranno essere raccolti i dati sulla mia popolazione obiettivo. Dovrà essere verificata la qualità dei dati perché potrei raccogliere i dati, ma potrei raccogliere dei dati errati dal punto di vista della modalità di raccolta o falsati da qualche elemento. Una volta che sarà stata verificata la qualità dei dati, dovranno essere analizzati attraverso un’analisi descrittiva, che ne descrive le caratteristiche Fare altri tipi di analisi, ad esempio tutte le analisi statistiche, epidemiologiche necessarie per poterli utilizzare ai fini della Sanità Pubblica.

Nella slide sottostante vengono descritte in modo dettagliato tutte le varie fasi.

Pag. 24 a 25 120

Epidemiologia – Lezione n° 6 9/11/2020

CLASSIFICAZIONE DEGLI STUDI EPIDEMIOLOGICI Nella slide a fianco si vede che i vari studi epidemiologici vengono suddivisi tra gli studi osservazionali e gli studi sperimentali. Negli studi osservazionali vi sono gli studi trasversali, indagini istantanee che fotografano una situazione, la prevalenza di una certa patologia, gli studi casocontrollo, che, partendo da malati e sani oggi, vanno a vedere nel passato quanti dei malati e quanti dei sani sono stati esposti ad un certo fattore di rischio, e gli studi di coorte, che invece, partendo oggi da due gruppi sani, uno esposto e uno non esposto al fattore di rischio, vanno a vedere nel futuro quanti tra gli uni e quanti tra gli altri si ammaleranno, consentendo così di calcolare delle incidenze tra gli esposti e i non esposti. Queste ultime due tipologie di studi, quindi, indagano sul rapporto fra esposizione a un certo fattore e comparsa di una certa malattia. Negli studi sperimentali sono invece presenti le sperimentazioni cliniche (clinical trial), che sono valutazioni di interventi terapeutici in uno o più gruppi di pazienti, per esempio la sperimentazione clinica di farmaci. Quando arriva un nuovo farmaco antitumorale, deve essere sperimentato quel farmaco su un certo gruppo di malati, mentre un altro gruppo di malati, nello stesso stadio clinico, riceverà il farmaco tradizionale. Così si potrà verificare se il farmaco nuovo rispetto al farmaco tradizionale, dati due gruppi del tutto paragonabili, ha un esito in termini di sopravvivenza o di complicanze migliore rispetto a quello tradizionale. Ci sono poi le sperimentazioni sul campo (field trial), che sono valutazioni di interventi di prevenzione primaria in uno o più gruppi di soggetti sani, per esempio le sperimentazioni dei vaccini o della chemioterapia preventiva. Prendo due gruppi di soggetti sani, un gruppo lo vaccino, l’altro gruppo lo tratto con un placebo e poi misuro, se la malattia ovviamente ha una certa incidenza nella popolazione, se nei mesi successivi, negli anni successivi, il gruppo di soggetti che sono stati vaccini contrae la malattia in misura minore rispetto a quelli che hanno ricevuto la somministrazione del placebo. Infine fanno parte degli studi sperimentali gli interventi di comunità (community trial), in cui si va a valutare gli interventi preventivi su intere comunità, per esempio si valuta se una determinata campagna educativa per un determinato comportamento (attività fisica, corretta alimentazione) può avere avuto un impatto sulla salute dell’intera comunità oppure se una certa campagna ha portato a una riduzione per esempio dell’abitudine al fumo in quella determinata popolazione; anche questo mi può portare a delle valutazioni estremamente importanti nel campo della Sanità Pubblica. Nella slide sottostante si vede un algoritmo per la caratterizzazione di uno studio epidemiologico.

Pag. 25 a 25 121

Epidemiologia – Lezione n°7 Data 16/11/2020 Data: Materia: Argomento: Professore: Controllore: Coppia:

16/11/2020 Epidemiologia Studi trasversali o di prevalenza e studi osservazionali Bonanni Perugini Mellini - Gasparri

RIASSUNTO LEZIONI PRECEDENTI Gli studi epidemiologici sono divisi in studi epidemiologici descrittivi e studi epidemiologici analitici. I primi descrivono come una malattia si distribuisce, in una determinata popolazione, in funzione di fattori personali, spaziali e temporali. Mentre, gli studi analitici descrivono come una malattia si distribuisce nella popolazione, in funzione di fattori personali, spaziali e temporali per verificare le ipotesi eziologiche. Per esempio, perché una malattia è più frequente nei maschi invece che nelle femmine, in campagna rispetto alla città, 20 anni fa rispetto ad oggi, oppure, perché si è manifesta in forma epidemica. Analizzano i rapporti di causa-effetto quindi, se tra il fattore sospettato di essere all'origine di una determinata malattia e la malattia c'è un rapporto almeno statisticamente significativo. Ovvero, se la maggiore esposizione ad un determinato fattore determina più facilmente la malattia oppure, se minore esposizione determina una minore possibilità di malattia. In questo caso si parla di fattore di rischio. Al contrario, se l’esposizione al fattore non determina la malattia mentre la minor esposizione allo stesso sì, si parla di fattori protettivi. È stato accennato che gli studi di epidemiologia analitica si dividono in osservazionali e sperimentali. Nei primi viene osservato come le persone si auto-distribuiscono in gruppi: quello che per caratteristiche di base o per scelte di vita personale dei soggetti è stato esposto al fattore di rischio, e quello che non è stato esposto. Tutto per capire l’influenza del fattore di rischio sulla malattia. Negli studi sperimentali, invece, è l’investigatore che decide il grado di esposizione. Questo permette di avere risposte più definitive su quanto il fattore influenzi la genesi di una malattia. In quanto, se si osserva che aumentando l’esposizione alla malattia questa aumenta oppure riducendola la malattia diminuisce, il rapporto tra il fattore e la malattia è evidente, si ottengono prove più definitive. Però, gli studi sperimentali hanno evidenti problemi etici perché, in campo umano, non è possibile deliberatamente esporre le persone ad un’esposizione dannosa ma piuttosto ad esposizioni favorevoli alla salute come per esempio: nuovi farmaci, vaccini e nuove modalità di fare intervento chirurgico. Di conseguenza, sono più facilmente analizzabili i fattori protettivi.

STUDI TRASVERSALI O DI PREVALENZA Altri tipi di studi sono gli studi trasversali o di prevalenza detti anche studi cross-sectional. Questi studi stanno a cavallo fra l’epidemiologia descrittiva e quella analitica. Sono studi che esaminano la situazione esistente in un dato tempo in un gruppo o in una popolazione, in un insieme di gruppi o di popolazioni. Sono indagini che si possono interessare a tantissimi ambiti diversi, come: • La presenza di condizioni patologiche (malattie, invalidità, sintomi). Le malattie acute si prestano poco per essere ascritte ad un determinato momento, specialmente, se sono di breve durata. Mentre, le patologie croniche che sono durevoli nel tempo e che magari non guariscono, ma semplicemente sono tenute sotto controllo con terapie, sono più facilmente “fotografabili” in un determinato momento nel tempo. •

La situazione dell’offerta di cure: come le strutture sanitarie erogano alcune prestazioni.

Pag. 1 a 17 122

Epidemiologia – Lezione n°7 Data 16/11/2020 • La rilevazione della distribuzione di certi sintomi. Per esempio, su 100 studenti collegati 10 hanno mal di testa, questo sarebbe considerabile come uno studio di prevalenza trasversale, fatto in maniera istantanea. • La salute in senso positivo: valutare quante persone dichiarano o si sentono in uno stato di benessere fisico e psichico. • I parametri importanti per la salute come la pressione sanguigna o la colesterolemia. I valori cosiddetti “normali” dei parametri di laboratorio (glicemia, colesterolemia, calcemia…), tra virgolette perché non sempre i valori di normalità corrispondono ad una situazione clinica normale. Sono valori che vengono fissati sulla base di studi trasversali attraverso i parametri di 1000-10.000 persone, viene creata una curva di gauss e i valori che stanno nella media ± 2 deviazioni standard, corrispondono ai valori di normalità. • È una prima applicazione nel campo dell’epidemiologia analitica, di analisi del rapporto di causaeffetto. È necessario fare attenzione, perché i dati sono raccolti istantaneamente. Nel caso in cui volessi correlare il fattore fumo con la malattia tumore al polmone, per esempio analizzando un gruppo di soggetti che hanno il tumore al polmone e trovando che in quel momento alcuni soggetti fumano, non ci permette di sapere se prima c’è stata l'esposizione o c’è stato un certo tempo di latenza e poi si è verificata la malattia in quanto non si ha una scansione temporale. Quindi, in termini di epidemiologia analitica uno studio trasversale serve come un’iniziale suggerimento per poi approfondire la tematica con studi scansionati correttamente nel tempo. Gli obbiettivi degli studi trasversali possono essere: a. Descrivere, in una comunità, il peso di una condizione patologica e quindi avere una stima di: quante dosi acquistare di insulina, di anti-ipoglicemizzanti orali, di test glicemici come anche quanti posti letto nei reparti devono essere disponibili e quanti infermieri e medici adibire alla cura dei pazienti. Per pianificare i servizi sanitari (l’offerta sanitaria) come interventi preventivi dei singoli e dei gruppi a rischio dopo aver valutato quali sono le conoscenze, le tendenze, le abitudini delle persone anche in termini comportamentali. Per esempio, nell’HIV sapere quanto è la promiscuità sessuale di una popolazione, quali sono le abitudini, qual è l'attenzione alle misure preventive potrebbe essere importante per pianificare interventi di tipo educativo. b. Descrivere la distribuzione di una variabile fisiologica: glicemia, colesterolo ma anche sapere la media della statura in una popolazione. c. Analizzare l’associazione, cioè stimarne il grado e stabilirne il significato, tra un fattore (es. di esposizione) e una certa patologia. Quindi, gli obiettivi a) e b) fanno parte, in qualche modo, dell’epidemiologia descrittiva. Descrivono semplicemente la distribuzione di una certa variabile, di una certa malattia.

Pag. 2 a 17 123

Epidemiologia – Lezione n°7 Data 16/11/2020 L'obiettivo c) invece, fa parte di una prima branca dell’epidemiologia analitica. Infatti, cerca di studiare il rapporto tra i fattori e le malattie. Un’altra caratteristica degli studi trasversali è che sono indagini descrittive, non utilizzano fonti esistenti ma rilevamenti diretti sul campione di popolazione. Quindi quando viene fatto uno studio trasversale su un campione di popolazione la dimensione del tempo è considerata assente, e quindi lo studio diventa una fotografia istantanea del gruppo di persone esaminate. Detto in altri termini: è la valutazione della presenza di un fenomeno nel preciso istante in cui si è deciso di compiere il rilevamento. I vantaggi di questo tipo di studi, li rendono facilmente praticabili e sono: • la rapidità di esecuzione • i costi relativamente bassi • l’immediatezza dei risultati. Come già detto: a volte vengono effettuati ai fini di una valutazione iniziale dei fenomeni sanitari prima di impostare studi più impegnativi, onerosi e di maggior durata. Riassumendo, gli obbiettivi degli studi trasversali sono: • stima della prevalenza • stima della distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione • stima della distribuzione di caratteristiche biologiche della popolazione • studio, attraverso indagini ripetute, dell'evoluzione di una caratteristica di salute o di esposizione ad un rischio nel tempo • studio della domanda e offerta di prestazioni per la pianificazione di servizi o interventi sanitari • generazione di ipotesi eziologiche nel rapporto causale di malattie e fattori di rischio.

SELEZIONE E DEFINIZIONE DELLA POPOLAZIONE SELEZIONE E DEFINIZIONE DELLA PO POLA ZIONE Q ua è la po po la zio ne in stud io ? de finire e se m pi : tutt

b a mb in isc ritt a d una sc uo l ;

ba m bin fre q ue nta nt la sc uo l ; ba m bin pre se nt ne lla sc uo l . Atte nzio ne a lle A SSENZE So no do vute a lla m a la ttia in stud io ? Uno STUDIO TRASVERSA LE p uò e sse re e se g uito in un g rup po o in una

p o po la zio ne

ra p pre se nta tivo

b e rsa g lio

utilizza ndo

o pp ure

un

in un c a m pio n

c a m pio na me nto

c a sua l

(ra nd o m) o un c a mp io na m e nto siste m a tic o , stra tific a to , c luste . Atte nzio n : ba b

no n

c o nfo nd e re

il

c a mp io na me nto

c o n i c a m pio na m e nto fa tt

a c a so (e

le

p rim e n pe rso ne c he s p re se nta no sp o nta ne a me nte .

È ind ispe nsa b ile a ve re un e le nc o no mina tivo d e so g g e t . Ta le e le nc o de ve e sse r : ADEG UATO a pro p o sit d e llo stud io C OMPLETO (c o ntie ne tutt

no mina tivi)

AC C URA TO (no n ha duplic a zio n o m a nc a nze ) FAC ILMENTE C ONSULTABILE

Nelle lezioni precedenti è stata analizzata la questione del campionamento. Ora viene analizzata nel caso degli studi trasversali. Esempio pratico: deve essere effettuata un’indagine sullo stato di salute degli scolari in una scuola. Si possono considerare come campione tutti i bambini iscritti ad una scuola comprendendo, quindi, anche i bambini iscritti ma che non sono mai andati a scuola. Si possono considerare i bambini frequentanti (scritti nel registro) oppure i bambini presenti nella scuola, nel caso in cui, per esempio, si stia indagando su una certa malattia che comporta l’assenza dei bambini a scuola.

4

Uno studio traversale può essere eseguito in un gruppo o in una popolazione bersaglio oppure in un campione rappresentativo utilizzando un campionamento casuale o un campionamento sistematico, stratificato a cluster. Il campionamento “probabilistico” non è da confondere con un campionamento fatto “a caso”, fatto male. Come lo sarebbe fare uno studio sulle prime 100 persone che si presentano spontaneamente

Pag. 3 a 17 124

Epidemiologia – Lezione n°7 Data 16/11/2020 e che per moltissime caratteristiche non sono uguali a quelle che invece non si presentano spontaneamente, portando ad uno studio falsato, in quanto è presente un bias di auto-selezione delle persone che si presentano. Un altro esempio, che si applica più agli studi sperimentali: si vuole sperimentare un nuovo farmaco su delle cavie paragonandolo a quello tradizionale. Vengono presi i primi 20 topolini dalla gabbia e gli viene somministrato il nuovo farmaco, ad altri 20 viene somministrato il farmaco tradizionale. Questo non è un campionamento causale: i primi topi che si fanno prendere saranno probabilmente i più lenti, a massa corporea maggiore, malati e per questo non riescono a correre. Portando ad una preselezione del campione di topi in maniera non casuale. La corretta allocazione degli animali alla sperimentazione dovrebbe essere quella di numerare tutti i topi, poi estrarre casualmente i numeri che devono essere trattati con un farmaco e poi gli altri che devono essere trattati con il farmaco tradizionale e poi andare a prenderli nella gabbia. Se il camp...