EPOC Nutricion - Artículos científicos, guias de manejo. PDF

Preview

Summary

Artículos científicos, guias de manejo....

Description

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Y NUTRICIÓN. Alfredo Cabrera Villamizar. 1. Residente medicina interna, Fundación Santa Fé de Bogotá. ---------------------------------------------------------------------------------------------Introducción. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las condiciones más prevalentes en el mundo con una alta tasa de mortalidad. Se caracteriza por limitación al flujo aéreo sin reversibilidad al broncodilatador en población previamentes expuestas a factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad como lo son el tabaquismo, la polución (exposición a biomasa), o algunos condiciones genéticas como la deficiencia de alfa-1-antitripsina. En los últimos quince años, ha habido grandes avances en cuanto a la fenotipificación de la enfermedad lo que ha permitido dirigir la terapia a fenotipos particulares de enfermedad; también se ha conocido las implicacione sistémicas de la enfermedad, la cual ha llevado a considerarla como una enfermedad sistémica que compromete múltiples órganos y sistemas más que una enfermedad limitada al parénquima pulmonar y las vías aéreas. Desde el punto de vista nutricional, hasta la tercera parte de los pacientes diagnosticados con la EPOC tienen algún grado de desnutrición. Es importante tener en cuenta que la desnutrición repercute directamente en la funcionalidad y en la mecánica ventilatoria. En la descripción semiológica clásica de la enfermedad, el “soplador rosado”, que representa los pacientes con predominio de enfisema, tiene característicamente bajo peso. La causa de esta pérdida de peso es multifactorial donde se han propuesto las siguiente causas: aumento de los requerimiento calóricos, disminución de la ingestas, desequilibrio entre la síntesis y la degradación proteicas. Epidemiología. La EPOC es la quinta enfermedad más prevalente en el mundo, con un riesgo acumulado de hasta el 25% en algunas series. La relación entre sexos se ha equiparado alcanzado una relación 1:1, cuando anteriormente era sin lugar a duda más frecuente en hombres. Respecto a la mortalidad es la tercera causa de mortalidad en el mundo con un crecimiento exponencial desde los 65 años. La relación entre la EPOC y las alteraciones nutricionales, predomina en pacientes enfisematosos, incluso hay ensayos en los que se ha encontrado que hasta el 43% de estos pacientes se encuentran por debajo del 90% del peso ideal, a diferencia de

los pacientes con bronquitis crónica que es de apenas 3%. La pérdida de peso no solo impacta en la funcionalidad sino también en la mortalidad, se ha demostrado que los pacientes con bajo peso tiene una mortalidad a 5 años del 50% comparado con un 20% de los pacientes con peso estable. De hecho, escala de predicción de la mortalidad como el BODE o el BODEX incluyen el índice de masa corporal como un predictor de mortalidad en este grupo poblacional. Fisiopatología. En paciente con la EPOC, el gasto calórico se encuentra aumentado en relación a un estado hipercatabólico secundario a un gasto energético aumentado. El aumento del gasto energético es secundario a: el mayor trabajo respiratorio, inflamación sobre la vía aérea y el uso de agonistas β2 . Respecto a la primera, ha sido punto de controversia puesto que la ventilación con presión positiva, que teóricamente elimina en parte el trabajo muscular inspiratorio, no han demostrado reducir el consumo energético en reposo. En segundo lugar, la inflamación produce factores como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF), incrementan el catabolismo proteico, y el consumo energético en reposo. Por último, los agonistas β2, incrementan hasta un 8% el gasto energético. Valoración nutricional en el paciente con EPOC La evaluación nutricional, a pesar de su vital importancia en estos pacientes generalmente es pasada por alto, y la recomendación no es solo una valoración inicial sino un seguimiento nutricional estricto por el valor pronóstico ya discutido anteriormente. Al momento no se ha desarrollado un marcador nutricional ideal, pero la evaluación consiste en interpretar una serie de parámetros como lo son: peso, peso ideal, pérdida de peso porcentual, índice de masa corporal, medidas antropométricas o densitometría, medición de pliegues cutáneos, parámetros bioquímicos como albúmina, prealbúmina o la transferrina. Efectos de la desnutrición sobre el aparato respiratorio. Los efectos de la desnutrición en el sistema respiratoria podría agruparse en los siguientes tres grupos: 1. Cambios en la musculatura respiratoria: las alteraciones de los músculos de la respiración no son infrecuentes en estos pacientes, y son principalmente favorecidos por alteraciones de la contractilidad, la fuerza y la resistencia. 2. Cambios morfológicos: se ha comprobado relación entre el peso pulmonar y la desnutrición. Estos cambios son secundarios a elongación de los espacios aéreos, destrucción de septos y disminución de tabiques interalveolares; estos cambios se deben a la actividad proteolítica y al descenso del contenido de colágeno. 3. Cambios bioquímicos: hay un descenso de la actividad enzimática, lo que

produce un descenso de fosfolípidos, que se traduce en alteraciones en el surfactante pulmonar, que es quien determina la tensión superficial. Estrategia nutricional en la EPOC La nutrición no debe ser vista como una terapia adicional sino como una pieza fundamental en el manejo de estos pacientes. La indicación para iniciar el soporte nutricional en los pacientes con la EPOC es cuando esté desnutrido, o se haya demostrado que la ingesta es insuficiente, bien sea para mantener o recuperar estado nutricional. El objetivo de la terapia es: primero, revertir las deficiencias nutricionales y segundo, mantener un estado nutricional adecuado. El principio básico de la nutrición en los pacientes con EPOC es evitar el exceso de calorías no proteicas, premisa aún más importante que la composición y/o la distribución de los macronutrientes. La medida del aporte energético, medido en calorías, no deberá exceder el gasto energético en reposo multiplicado por 1,2. El aporte de carbohidratos debe ser el 25-30% del requerimiento calórico diario, y la cantidad de glucosa no debe exceder los 5 mg/kg/min. Las grasa deberán estar en el rango de entre el 50-55% del aporte energético. El objetivo de estas dietas es disminuir la producción de anhídrido carbónico. Frente a las proteínas la evidencia es controvertida, algunos autores hablan que dietas hiperproteicas induce un incremento de la respuesta respiratoria frente a la hipercapnia, aunque otros hablan que las dietas ricas en aminoácidos de cadena ramificada pueden resultarles beneficiosas. Respecto a los micronutrientes, el potasio, fósforo y magnesio son fundamentales para el normal funcionamiento de musculatura respiratoria. Conclusiones Es claro que los pacientes con EPOC tienen un alto riesgo nutricional que debe ser intervenido puesto que este impacta claramente en la mortalidad y morbilidad de estos pacientes. Es por esto que dentro de la evaluación de los pacientes con la EPOC debería incluirse, además de espirometría y caminata de 6 minutos, una valoración nutricional completa. Bibliografía. 1. Peter J. Barnes, Peter G. J. Burney2, Edwin K. Silverman, Bartolome R. Celli, Jørgen Vestbo, Jadwiga A. Wedzicha and Emiel F. M. Wouters. Chronic obstructive pulmonary disease. Nature Reviews Disease Primer. 2015; 1(1): . 2. Adela-Emilia Gómez Ayala. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y alimentación. Farmacia Profesional. 2016; 30(1): 3. Sergio Alcolea Batres, José Villamor León y Rodolfo Álvarez-Sala. EPOC y estado nutricional. Archivos de Bronconeumología. 2006; 43(5):....