Equipamentos E Circuitos AnestÉsicos PDF

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Máscara facial/anestésica. Laringoscópio. Traqueotubo. Câmara anestésica. Vaporizadores. Ventiladores. Circuitos anestésicos: sistemas aberto, semi-aberto, semi-fechado e fechado....

Description

EQUIPAMENTOS E CIRCUITOS ANESTÉSICOS

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Equipamentos

● Máscara facial/ anestésica: Pode ser usada na pré-oxigenação do paciente (3 a 5 min.), para aumentar o oxigênio disponível alveolar e, consequentemente, a PaO 2. É muito importante para pacientes com alteração ventilatória e/ou cardiológica. Em pacientes hígidos não se observa diferença de se pré-oxigenar ou não. Também pode ser utilizada para indução anestésica e manutenção, mas esses empregos na rotina são raros, hoje em dia. A máscara tem diversos tamanhos e formatos e deve ser adequada ao tamanho/ conformação do animal para não haver perda de O2 e de voláteis, poluindo o ambiente e diminuindo a qualidade da anestesia. Hoje em dia há também a máscara laríngea (principalmente na medicina humana), que tem a vantagem de se fazer a intubação sem o uso de laringoscópio e ela se acopla na entrada da traquéia, não adentrando-a. OBS: A fração inspirada de O2 na máscara é de 40%. Já no tubo endotraqueal, a fração inspirada é de 100%. ● Laringoscópio: As lâminas podem ser de vários tamanhos e são escolhidas de acordo com o paciente. Elas podem ser curvas (de Macintosh) ou retas (de Miller). O cabo pode ser adulto (mais robusto) ou pediátrico. Existem laringoscópios descartáveis. Sempre antes dos procedimentos deve-se testar os laringoscópios. Eles servem para iluminar toda a cavidade bucal para facilitar a visualização da epiglote, das aritenóides e da entrada da traquéia. Existe também um dispositivo chamado de "endolight", que é um cabo de fibra óptica que se passa por dentro do traqueotubo, descartando a utilização do laringoscópio. Na medicina humana se usa muito o teste de Mallampati, que serve para prever se o paciente é de fácil ou difícil intubação. OBS: Para intubação de equinos não se usa laringoscópio. ● Traqueotubo: Na extremidade há o CUFF, que quando inflado obstrui o lúmen da traquéia e assim o ar e os anestésicos voláteis só passam através do traqueotubo. Há o manguito e acoplado a ele, na porção inicial, há o balão piloto, que é onde se introduz a seringa com ar para inflar o CUFF. Sempre deve-se testar os traqueotubos, pois o balonete (CUFF) pode estar furado. Sempre ter um traqueotubo de reserva. Há também traqueotubos sem balonete e, assim, sem manguito e sem balão piloto. Eles têm a vantagem de permitir que o excesso de ar extravase entre sua parede externa e a parede da traquéia, protegendo mais os alvéolos. Na porção inicial há o conectivo, ou intermediário, que é ligado ao aparelho (módulo) de anestesia. O traqueotubo aramado é maleável, pois tem uma trama de arame no seu interior. Esse traqueotubo deve ser adentrado por um estilete para dar resistência para que se consiga intubar. É indicado para procedimentos que seja necessária uma hiperflexão da coluna vertebral. Pode ser usada na mielografia. Nesta, é utilizado um contraste de iodo e serve para indicar alterações na coluna vertebral. Introduz-se uma agulha através de punção lombar, injetando o contraste no espaço subaracnóideo, ou a punção pode ser feita na cisterna magna, também no espaço subaracnóideo. Há traqueotubos descartáveis e reutilizáveis. Há também o traqueotubo seletivo, ou traqueotubo de duplo lúmen, que tem sua importância para cirurgias torácicas. Ele tem 2 CUFFs e, assim, 2 balões piloto (um traqueal e um bronquial). Numa cirurgia de lobo de pulmão, por exemplo, esvazia-se o CUFF traqueal, adianta-se o traqueotubo até bater

na carina e rotaciona-o seletivamente para um dos lados (se a cirurgia for de pulmão esquerdo, rotaciona para o direito) e depois infla o CUFF bronquial. OBS: Intubação seletiva é muito difícil em animais e mais fácil em humanos. A intubação deve ser feita de maneira delicada, pois uma intubação traumática pode produzir edema de glote, laringoespasmo, hemorragia e estimulação vagal que induz bradicardia e outras arritmias. Pode-se aspergir anestésico local na laringe para prevenir o laringoespasmo em alguns animais (muito usado em gatos). A extubação deve ser feita quando os reflexos laringotraqueais estiverem presentes. ● Câmara anestésica ou Câmara de Heinz: É utilizada para animais de difícil contenção, na qual é fornecido anestésico inalatório. Tem que ter uma válvula de alívio, que desarma quando chega a uma determinada pressão dentro da câmara, expulsando os gases, evitando que a câmara exploda. A câmara pode ser de vidro ou de plástico, mas sempre transparente. ● Vaporizadores: São recipientes onde são postos os anestésicos inalatórios. Somente o óxido nitroso (N 2O) é um gás e, então, não precisa de vaporizador. Os outros anestésicos (halogenados) são líquidos e, quando são colocados no vaporizador, sob pressão, volatilizam-se, formando gases. Há vaporizadores universais (pode-se colocar qualquer anestésico neles) e calibrados (específicos para cada agente anestésico). Os universais são mais baratos, porém são menos precisos. Hoje em dia há também os vaporizadores eletrônicos. A fração vaporizada não é a mesma coisa que a fração inspirada (que vai para o paciente e geralmente é menor que a vaporizada). Para plano anestésico, a fração expirada que é importante. A inspirada é importante para saber se o vaporizador está calibrado ou não. ● Ventiladores: Existem os ventiladores ciclados a volume, ciclados à pressão e os microprocessados. O sistema ciclado à pressão protege mais as vias aéreas, pois se você calcular 20 cmH 2O ele ai enviar essa quantidade e depois vai desarmar. OBS: No tórax fechado a pressão máxima é de 20 cmH2O e no tórax aberto pode ir até 30 cmH2O. OBS: PEEP (Pressão Positiva ao Final da Expiração) tem por função não deixar que a expiração expulse todo o ar, então sobra sempre um resíduo de ar nos alvéolos. Assim, mantém-se os alvéolos sempre recrutados (abertos). Se não souber mexer na PEEP pode reduzir o retorno venoso, por isso diminui débito cardíaco. Geralmente usa-se PEEP entre 4 e 5 cmH2O. OBS: A relação inspiração/expiração é de 1:2. O tempo de expiração é maior, pois existe uma pausa na expiração. A inspiração é ativa e a expiração passiva.

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Circuitos Anestesiológicos

● Sistema Aberto: É o caso da Câmara de Heinz e da indução com máscara facial. É vantajoso por ser rápido, fácil e barato. Porém, contamina o ar, não se sabe a concentração de volátil inalada, não há uma anestesia linear, maior gasto de O2 e volátil e os planos anestésicos são irregulares. ● Sistema Semi-aberto: Ainda há alguns conflitos sobre a classificação dos sistemas, como no caso do semi-aberto e semi-fechado. Por isso hoje é utilizada também a classificação em circuitos com absorção de CO 2 pela cal sodada e sem absorção de CO 2 pela cal sodada. A cal sodada fica dentro do canister e conforme o tempo, pela absorção de CO 2, as bolinhas vão ficando roxas (indica quando está na hora de trocar). Além de reter CO2, a cal sodada libera calor e umidade (reação exotérmica). Os circuitos semi-abertos são pequenos, baratos e tem-se mínimo espaço morto mecânico. Porém, contaminam o

ambiente, há maior gasto de O 2 e volátil, há perda de temperatura, etc. São exemplos o Baraka, T de Ayres, Magill e Bain. Todos esses sistemas são derivados do Sistema de Mapleson. Eles são muito bons para pacientes pequenos. OBS: Vm = Vc x FR - Vm: volume minuto

- Vc: volume corrente

- FR: frequência respiratória

Volume corrente é a quantidade/volume de ar inspirada em uma respiração. Volume minuto é a quantidade total de ar novo que entra nas vias respiratórias em 1 minuto. Normalmente o Vc é de 10 a 20 ml/kg. Um animal de 3kg vai precisar de no máximo 60ml. Quando se comprime o balão reservatório, imprime-se um Vc e o menor tamanho desse balão comporta 500ml. Por isso, deve-se ter cuidado na hora de comprimi-lo, para que não haja barotrauma (lesão dos alvéolos). Aí entra a questão do uso de traqueotubo com ou sem CUFF, sendo que o sem CUFF protege mais as vias aéreas do animal, pois não obstrui o lúmen traqueal. OBS: Geralmente usa-se Vc de 10 a 20 ml/kg. Em obesos, pode-se diminuir para 8 ml/kg. O fisiológico é de 6 a 8 ml/kg. Todos esses sistemas semi-abertos se prestam para pacientes com baixo Vc, ou seja, pacientes pequenos. Isso porque eles não oferecem resistência para o paciente respirar. Por exemplo, um paciente de 700g não vai ter Vc suficiente para abrir as válvulas do sistema fechado. Hoje em dia sabe-se que quem oferece resistência à respiração, no sistema fechado, são as válvulas inspiratória e expiratória, a válvula de alívio (pop-off ou APL) e a quantidade de cal sodada no canister. Nesse sistema gasta-se muito O 2 para que não haja reabsorção de CO 2 (não tem canister). Para isso, deve-se trabalhar com, no mínimo, 2,5 a 3 vezes o Vm do paciente, havendo então um fluxo alto de O2 ofertado ao paciente. O O 2 entra com tanta velocidade no paciente que, quando ele expira, sai por um orifício do sistema e então não vai haver reinalação de CO 2. É uma forma de substituir a cal sodada do canister, mas vai haver mais gasto de O 2 e volátil e vai resfriar mais o paciente. O resfriamento ocorre porque a válvula fica tão gelada que chega a condensar, pois o O2 passa com muita pressão na válvula, causando essa reação. Assim, vai haver resfriamento do animal e, como ele tem uma superfície corpórea pequena, juntamente à vasodilatação causada pelos fármacos e abertura de cavidade para cirurgia, vai haver maior perda de calor. Nesses casos deve-se sempre ter controle da temperatura do paciente e usar colchão térmico. Deve-se ter muito cuidado ao ventilar o paciente (fazer com a ponta dos dedos), para não causar barotrauma, pneumotórax, etc. A válvula pop-off ajuda a jogar os gases para o ambiente caso seja necessário e ela está presente nos sistemas fechado e semi-fechado. Os sistemas semi-abertos são extremamente leves e delicados, pois são indicados para pacientes pequenos (com volume corrente mínimo) e não oferecem resistência à respiração do animal. O sistema de Bain é muito utilizado para cirurgias de cabeça e pescoço, pois permite que o anestesista fique ventilando o paciente de longe. Esse sistema é valvular, mas não faz diferença nenhuma. Já o Baraka não tem válvula. Nos sistemas valvulares, se o balão reservatório encher demais, abre-se a pop-off e assim há extravasamento dos gases para o ambiente, evitando altas pressões no sistema. ● Sistemas Semi-fechado e Fechado: O sistema semi-fechado é praticamente a mesma coisa que o fechado (mesmo equipamento). A única diferença é que no fechado a pop-off fica fechada, então não há perda para o ambiente (desde que não haja furo no sistema). Já no semi-fechado a pop-off fica aberta. Nesse sistema, a pop-off fica aberta porque alguns vaporizadores só funcionam com uma alta oferta de O 2 (a partir de 1L) e o balão reservatório, com o tempo, vai enchendo demais. Abrindo-se a pop-off e comprimindo o balão, os gases vão para o ambiente. Já os vaporizadores modernos trabalham com baixo fluxo de O 2, então o balão não se enche tanto e, assim, não há necessidade de ficar abrindo a válvula. OBS: Além da pop-off existe também a válvula APL, que permite o controle do fluxo gasoso que vai ser extravasado. Já a

pop-off promove um extravasamento aleatório, sem controle. No início deve-se trabalhar com um alto fluxo de O 2 para remover o tampão aéreo na traquéia corrugada (por onde passam os gases, conectada ao aparelho anestésico e ao traqueotubo) rapidamente e começar a vir a mistura do O2 com o anestésico inalatório. Esses sistemas são mais caros e não são usados para animais pequenos. Porém, há uma série de vantagens, como promover uma anestesia mais linear, a perda de temperatura do paciente é menor, não há poluição do ambiente (sistema fechado), economia de O2 e volátil, etc. Quando a válvula inspiratória se abre, a expiratória se fecha, e vice-versa. Assim, há um fluxo sempre contínuo do ar. Hoje em dia os circuitos mais utilizados são os sistemas de reinalação. Nesse sistema, parte ou a totalidade dos gases expirados, após a extração do CO 2, é reconduzida ao paciente. Ou seja, o paciente reinala o que ele exalou, exceto CO2, conservando volátil, oxigênio, calor e umidade....