Escroto Agudo (torsión testicular, de apéndice y epididimitis) PDF

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Resumen sobre lo más importante del síndrome de escroto agudo...

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ALBERTO SANTIAGO BALMASEDA 26 DE JULIO DE 2020

Escroto Agudo Definición Urgencia médico-quirúrgica que involucra un conjunto de padecimientos caracterizados por la presencia de dolor escrotal agudo que puede estar o no acompañado de signos inflamatorios.1 Todo escroto agudo es una torsión testicular hasta que no se demuestre lo contrario.7 Etiología y clasificación Las causas más frecuentes son:1 1. Torsión de apéndices testiculares/ torsión de hidátide (46%) 2. Orquiepididimitis (35%) 3. Torsión testicular (16%) es la etiología más relevante por la posibilidad de pérdida del testículo. Clasificación2 a) Por compresión vascular: o Torsión del cordón espermático o torsión testicular. o Torsión de apéndices o anejos testiculares o Infarto testicular b) De origen infeccioso: o Orquiepididimitis o Gangrena de Fournier c) De origen paraescrotal o Hernia inguinal encarcelada o Hidrocele comunicante o Vaginalitis meconial o Varicocele d) De origen traumático o Hematocele o Avulsión e) De origen sistémico-dermatológico o Edema escrotal idiopático o Dermatitis medicamentosa o Purpura de Henoch o Eccema de contacto Torsión testicular (funicular)  “Síndrome del Invierno” Consiste en el enrollamiento del cordón espermático (>360°) a causa de una rotación excesiva del epidídimo y el testículo, secundaria a una fijación insuficiente de los testículos, lo que produce una obstrucción del flujo arterial y venoso. Este puede producirse tras un estímulo físico intenso (traumatismo, coito, ejercicio, frio) que ocasiona la contracción del cremaster o durante el sueño (50%)3 Epidemiología 

Incidencia de 1/4000 hombres menores de 25 años

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   

Causa más frecuente de escroto agudo en >12 años El grupo etéreo de mayor riesgo es entre los 12-15 años (torsión intravaginal) Presenta otro pico de incidencia en el periodo neonatal (específicamente de torsión extravaginal) Afecta a ambos testículos por igual

Clasificación a) Torsión extravaginal (5%) o La torsión se produce en el anillo inguinal externo, también se torsiona la vaginal o Puede producirse de manera intrauterina o Se observa una masa escrotal firme, no dolorosa que no transilumina, con edema y enrojecimiento escrotal b) Torsión intravaginal o Solo se torsiona el testículo situado dentro de la túnica vaginal. Factores de riesgo  Gobernaculum testis largo o inexistente  Mesorquio redundante o ausente (“badajo de campana”)  Cordón espermático largo  Anomalías de la unión testículo-epididimaria. Cuadro Clínico3, 4 Dolor agudo e intenso, de inicio brusco, continuo e irradiado a la región inguinal; puede acompañarse de sintomatología vegetativa y gastrointestinal (sudoración, náuseas, vómito, dolor abdominal); el testículo está indurado, con eritema escrotal y aumento de tamaño.   

Signo de Gouverneur testículo ascendido y horizontalizado, con epidídimo en posición anterior. Signo de Prehn (-) la elevación del testículo no disminuye el dolor, incluso lo aumenta. Reflejo cremastérico abolido

No suele haber fiebre, ni clínica miccional asociada. Diagnóstico4 Diagnóstico clínico, con un alto grado de sospecha. Se puede apoyar el diagnóstico con los siguientes estudios:  

Ecografía Doppler se observa disminución del flujo testicular y la morfología del testículo (S: 80, E:100 pues puede detectar un flujo residual) Gammagrafía isotópica testicular área de captación disminuida o ausente, rodeada de un área de captación aumentada por hiperemia reactiva

Si el cuadro clínico es muy sugestivo, es obligatoria la exploración quirúrgica urgente (GS), pese a no tener confirmación de pruebas de imagen (del mismo modo si se mantiene la duda con los estudios) Tratamiento3,4 Es quirúrgico, consiste en la detorsión del testículo y, si este es viable se realiza orquidopexia (fijación). Si no es viable debe realizarse orquiectomía (extirpación) y fijación del testículo contrario (la mala fijación suele bilateral 50% de las veces) Pronóstico

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ALBERTO SANTIAGO BALMASEDA 26 DE JULIO DE 2020 En la torsión testicular, el salvamento testicular es del 80% si el testículo se explora en las primeras 5 horas de inicio del dolor, del 20% a las 12 horas y prácticamente imposible después de las 24 horas.1

Torsión del apéndice testicular (torsión de hidátide) Epidemiología 

Causa más frecuente de escroto agudo entre los 2-14 años

Clasificación3 Los apéndices testiculares rudimentarios que pueden sufrir torsión son los siguientes:   

Hidátide sésil de Morgagni (90%) Esta presente en el 90% de los testículos, representa un resto del conducto Mulleriano, se encuentra fijado en el polo superior del testículo. (0.3 cm) Hidátide pediculada de Morgagni/Apéndice epididimaria (7%) representa un resto del conducto de Wolf; se encuentra fijado en la cabeza del epidídimo. Órgano de Giraldes (Paradídimo) y Conducto aberrante del epidídimo (de Haller) Restos del conducto de Wolf, rara vez están presentes por lo que no son causa frecuente.

Cuadro clínico3, 4 Dolor gradual, sin la intensidad del dolor característico de la torsión testicular y generalmente selectivo al polo superior de la gónada; la inflamación escrotal es menos llamativa y no suele acompañarse de clínica sistémica.   

Reflejo cremastérico presente Palpación dolorosa de una masa localizada entre el testículo y la cabeza del epidídimo. Signo del punto azul se visualiza una mancha azulada a través del escroto.

Diagnóstico Es meramente clínico; en casos de dudas con la torsión testicular puede realizarse una ecografía Doppler donde se visualizará un flujo normal. Si la sospecha se mantiene es necesaria una exploración quirúrgica. Tratamiento4 No presenta complicaciones; tiende a remitir espontáneamente con o sin tratamiento (se reabsorbe el tejido encrótico). El tratamiento consiste en reposo y analgesia con antiinflamatorios por una semana. Si el cuadro no cede o es recidivante, está justificada la extirpación quirúrgica de los apéndices testiculares. Epididimitis aguda Inflamación del epidídimo causada generalmente por el flujo retrógrado de orina a través del conducto deferente.4 Epidemiología 

Causa más frecuente de escroto agudo en >18 años.

Etiología3

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Su patogenia se relaciona con la infección ascendente tras la colonización bacteriana o la infección de vejiga, próstata y uretra. Las vías de infección hematógena y linfática son menos frecuentes. El patógeno más frecuente es E. coli, aunque también puede ser causado por Clamidia y gonococo en personas sexualmente activas; en los adolescentes también es frecuente la orquitis urliana tras parotiditis (bilateral); también se observa tras infecciones sistémicas como la tuberculosis, brucelosis y filariasis. Una causa no infecciosa es el tratamiento con amiodarona (el tratamiento consiste en disminuir dosis) Factores de riesgo3  

Pacientes con patología urológica previa (IVU o trastornos de la fase de evacuación vesical) Pacientes sometidos a instrumentación

Cuadro clínico3 Dolor y tumefacción del hemiescroto afectado, progresivo, insidioso, e irradiación al trayecto del cordón espermático (ingle y abdomen); acompañado de síndrome miccional y fiebre.   

El cordón se palpa engrosado y doloroso Reflejo cremastérico presente Signo de Prehn (+) al elevar el testículo con el dedo disminuye el dolor

La afectación del epidídimo se inicia en la cola, para progresar en su evolución hacia la cabeza. En ocasiones se desarrolla un hidrocele reactivo. Diagnóstico Basado en la clínica, pueden ser de utilidad los siguientes estudios:   

Estudio del sedimento urinario piuria con o sin bacteriuria Urocultivo positivo Ecografía Doppler se observa aumento del tamaño y de la vascularización, con patrón ecogénico heterogéneo.

Tratamiento6 El tratamiento consiste en antibioterapia empírica y antiinflamatorios. Una vez resuelto el cuadro deben descartarse anomalías congénitas predisponentes. Empíricamente, si no conocemos germen causal, se asocian:  

Netilmicina 150 mg/12 h/vía IM/5 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h/oral/10 días.

Si conocemos germen: 

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Enterobacterias y gonococos: o Ceftriaxona F 1 gr/24 h/I.M. o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h/oral. o Quinolonas a dosis habituales Cocos gram positivos: o Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h

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o Ciprofloxacino 500 mg/12 h. Pseudomonas: o Aztreonam 2 gr/24 h. o Ciprofloxacino 500 mg/12 h/oral. Chlamydia Trachomatis: o Doxiciclina 100 mg/12 h/oral por 7 días

Referencias 1. Abordaje diagnóstico del Escroto Agudo en el niño y el adolescente. Guía de Evidencias y recomendaciones: Guía de Práctica Clínica, México, CENETEC; 2010. 2. Noguerol, M. Urgencias Urológicas. Universidad Autónoma de Madrid. 2011. Disponible en: http://fuam.es/wp-content/uploads/2012/09/Tema-18_Retencion-urinaria_colico-nefritico-ytesticulo-agudo.pdf 3. Blum, R. & Cordero, F. Escroto agudo y su manejo. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2011; 68(597). Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revmedcoscen/rmc-2011/rmc112f.pdf 4. Escroto Agudo. En: Manual CTO de Medicina y Cirugía. 9ª edición. Grupo CTO editorial. 5. Shah, A. Dolor Escrotal. Manual MSD. 2019. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/esmx/professional/trastornos-urogenitales/s%C3%ADntomas-de-los-trastornosurogenitales/dolor-escrotal 6. Barranco, F; Gil, J. et al. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. [internet] SAMIUC; 2014. Disponible en: https://www.uninet.edu/tratado/indice.html 7. Gracia, R. & Gonzáles, Y. El pediatra ante los procesos más frecuentes de Urología pediátrica. En: AEPap. Curso de Actualización Pediatría 2017. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2017. p. 183-94 8. Julve, E. et al. Escroto agudo. En: Actualización en Medicina de Urgencias. Primera Parte. Hospital Clínico Universitario de Málaga; 2001. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/escroto.pdf 9. Heinen, F. Escroto Agudo. Arch. argent. pediatr. [internet] 2001, 99(6): 554-61. Disponible en: http://www.fernandoheinen.com.ar/trabajo%20cientifico/escrotoagudo.pdf Otros Datos Recuento anatómico El escroto es la bolsa que aloja al testículo, éste es una glándula de forma tubular cuya capa externa es la túnica albugínea. Del polo superior del testículo sale el epidídimo que, tras descender por la cara posterior de éste, se continúa con el cordón espermático. El cordón espermático está formado por el conducto deferente, los vasos sanguíneos (arterias espermáticas y deferencial y venas espermáticas), linfáticos y nervios que llegan a la glándula. El cordón espermático está envuelto por el músculo cremáster. La irrigación del testículo procede de la arteria espermática interna, rama de la aorta abdominal y el drenaje venoso se realiza a través de la vena espermática interna que desemboca en la vena cava inferior en el lado derecho y en la vena renal en el lado izquierdo. Torsión testicular1 La fisiopatología ocurre por una falta de fijación del testículo a la túnica vaginal. En condiciones normales, los testículos se encuentran fijados a esta túnica en la cara posterior y el polo superior (es

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decir, cubre los 2/3 anteriores); sin embargo, cuando esto falla, el espacio entre la hoja visceral y parietal (de la túnica vaginal) se expande y rodea al testículo y epidídimo produciendo lo que se conoce como “deformidad en badajo de campana”. En consecuencia, el testículo queda más móvil y libre, por lo que es más sencillo que sufra de una torsión. La torsión como tal produce un proceso isquémico con liberación de mediadores inflamatorios, hinchazón y dolor, que en horas podría evolucionar en una necrosis del testículo y cordón espermático. Además, se compromete el retorno venoso por lo que ocurre una extravasación de líquido al intersticio, produciendo edema y aumento de volumen del testículo afectado. Desde el punto de vista académico, todos los autores recomiendan que se debe realizar un intento de destorsión manual, con inyección de anestésico local a nivel del anillo externo, primero desrrotando el testículo hacia afuera en el eje vertical, si esto produce más dolor, entonces se hará en el sentido contrario, y si la destorsión tiene éxito entonces debe de ser seguida de la orquidopexia.   

Signo de Angell Horizontalización del testículo contralateral no afectado Signo de Brunzel elevación del testículo afectado Signo de Ger depresión u hoyuelo en la piel del hemiescroto afectado previo al edema.

El único signo que sirve como prueba diagnóstica es la ausencia de reflejo cremasteriano (S: 99, E: 66%)

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