Urgências Urológicas - Escroto agudo (torção testicular, orquiepididimite, torção do apêndice testicular); PDF

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Summary

Escroto agudo (torção testicular, orquiepididimite, torção do apêndice testicular); investigação do escroto agudo; tratamento do escroto agudo; cólica renal; pielonefrite obstrutiva; parafimose; priaprismo; fratura peniana; retenção urinária aguda; traumatismo urológico....

Description

Urgências Urológicas CASO 1 • 15 anos, masculino, dor testicular esquerda; • Dor súbita, de forte intensidade, às 4h00; • Associada a náuseas; • Nega sintomas urinários ou ejaculatórios. CASO 2 • 37 anos, masculino, dor testicular esquerda; • Início há 3 dias, piora progressiva; • Aumento de volume e hiperemia associada; • Solteiro, história de relação desprotegida recentemente. CASO 3 • 68 anos, dor testicular esquerda; • Início há 3 dias, piora progressiva; • Aumento de volume e hiperemia associada; • Disúria há 10 dias; • Uso de tansulosina por aumento benigno da próstata. CASO 4 • 36 anos, masculino, dor testicular direita; • Dor lombar direita forte associada a vômitos; • Início do quadro há 24 hrs; • Sem aumento de volume ou hiperemia; • Giordano + à direita.

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ESCROTO AGUDO Hipóteses diagnósticas: Dentre os pacientes que procuram o PA com dor testicular aguda deve ser descartado torção testicular em primeiro lugar e em segundo lugar as orquiepidimites. o Torção testicular: ▪ Quando a dor tem um início mais agudo e de forte intensidade pensa-se mais em torção testicular, já nas orquiepididimites esse início é mais progressivo, lento e vai piorando com sintomas inflamatórios e flogísticos locais. ▪ Etiologia: torção do cordão espermático causando uma isquemia no testículo geralmente associada a uma hiperreflexia do músculo cremaster (responsável pelo reflexo de elevação testicular), que quando gera uma contração vigorosa acaba gerando uma torção. Não tem relação com estímulo sexual/sonho erótico, é totalmente espontâneo e pode acontecer a qualquer hora do dia.

O perfil do paciente é como o do caso 1, um paciente mais jovem (12-15 anos). Porém pode acontecer em qualquer idade. Orquiepididimite: ▪ É uma condição infecciosa na maioria das vezes. O caso 2 e 3 são para exemplificar a possibilidade de etiologias. ▪ DST/IST • O caso 2 era de um homem solteiro que tinha tido relação desprotegida, dessa forma a bactéria vem por uma via sexual. Pensar no Gonococo (gonorréia) ou na Chlamydia (clamídia). ▪ ITU • No caso 3 do senhor de 68 anos que tinha problema na próstata, o paciente evoluiu primeiro com sintomas urinários. Provavelmente a bactéria chegou no testículo através da urina (secundária a uma infecção do trato urinário). Isso é importante para pensar em que ATB usar para combater esses germes em cada caso. Torção do apêndice testicular: ▪ Temos o epidídimo e nele temos o apêndice, que é um resquício embrionário que fica na cabeça do epidídimo e ele pode torcer. ▪ Essa dor é bem localizada no polo superior testicular. A dor tem uma intensidade um pouco mais leve, geralmente se resolve de maneira espontânea ou podendo ser aliviada com anti-inflamatórios. ▪

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INVESTIGAÇÃO DO ESCROTO AGUDO Anamnese: • Início: súbito vs insidioso; o Súbito fala mais a favor de torção, insidioso fala mais a favor de orquiepididimite. • Tempo de evolução; o Se foi piorando ao longo do tempo (progressiva) ou súbita. • Sintomas associados; o Sinais flogísticos locais, disúria. • Alterações do padrão miccional; • Vida sexual; Exame físico: • Alteração do eixo testicular; o Geralmente acontece na torção. O testículo invés de estar no eixo vertical, pode estar horizontalizado. • Posição do epidídimo; o O epidídimo normalmente fica numa localização posterolateral, com a rotação do testículo pode mudar essa posição habitual. • Reflexo cremastérico; o É um reflexo presente que quando se estimula a face interna da coxa do paciente existe uma contração do músculo cremaster, elevando o testículo. Pode estar abolido na torção testicular. • Sinal de Prehn; o A sustentação do testículo e a elevação desse mesmo testículo num caso de orquiepididimite pode levar um alívio sintomático da dor, enquanto que na torção não se altera ou até piora a dor. Exames complementares: • US Doppler testicular: o Mais utilizado para confirmar a torção.

Imagem: no testículo direito observa-se fluxo exemplificado em azul e vermelho. No testículo esquerdo há ausência de fluxo → torção que não deixa mais chegar sangue ao testículo. • Cintilografia: o Sinal do Donut: mostra uma torção em que o centro do testículo não tem vascularização, sendo confirmatório de torção testicular. Em se tratando de uma suspeita de torção testicular, se a anamnese + EF já derem esse diagnóstico, os exames complementares podem ser dispensados. Caso haja necessidade de realização de exames complementares para confirmar o diagnóstico, esses não podem atrasar o processo terapêutico, pois a conduta cirúrgica no caso de uma torção deve ser rápida, de no máximo 4-6 horas para tentar salvar o testículo, pois se passar desse tempo período o testículo pode perder a vitalidade, precisando retirar o testículo (orquiectomia). o

TRATAMENTO DO ESCROTO AGUDO • Torção: o TTO cirúrgico imediato: ▪ Destorção, avaliação da vitalidade e após isso aquecer o testículo com soro fisiológico aquecido para ver se ocorre um retorno da coloração (vai estar roxo, tem que voltar a ficar rosinha). Se houver retorno adequado, preservar o testículo fazendo uma fixação (orquidopexia), fazendo uma orquidopexia profilática contralateral também. ▪ Se foi um diagnóstico tardio e mesmo se após a destorção o testículo continuar escuro, isquêmica, sem fluxo, o indicado é a orquiectomia → retirada do testículo. • Orquiepididimite: o Antibioticoterapia + AINE: ▪ Caso 2: DST – Gonococo e clamídia → antibióticos que cubram essas bactérias. Para o gonococo pode ser uma quinolona com o ciprofloxacino, ou uma cefalosporina de 3ª geração com a ceftriaxona. Para a clamídia pode se utilizar um macrolídeo, como a azitromicina. ▪ Caso 3: ITU – Bacilos Gram negativos → quinolona ou outro ATB.

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CÓLICA RENAL Caso 4 era uma dor lombar de forte intensidade que tinha irradiação para o testículo → cólica renal. Cólica renal tem a característica de ter uma dor irradiada que começa na lombar e irradia pelo trajeto da inervação. Nos casos em que o cálculo obstrutivo está mais baixo e mais próximo da bexiga, pode irradiar para a região testicular nos homens ou região dos grandes lábios na mulher, associado a sintomas urinários como ardência e dor para urinar. No exame físico podemos encontrar o sinal de Giordano + → dor a punho-percussão que está presente tanto em casos de inflamação do rim (pielonefrite) quando obstrução renal onde o rim se dilata (a dor é secundária a distensão da cápsula renal).

TRATAMENTO: • Analgesia (buscopam composto associado a um anti-inflamatório, opióides, antiemético) e investigar o fator obstrutivo (urotomografia). PIELONEFRITE OBSTRUTIVA CASO 5 • 46 anos, feminino, dor lombar esquerda irradiada para região inguinal há 3 dias, há 24 horas com piora de dor, calafrios e febre associada;

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FC: 115 bpm, T: 38,5 oC; Urina 1 com hematúria e leucocitúria; Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda. o Dor lombar + febre: sempre pensar em pielonefrite. o Foi feita uma tomografia onde foi evidenciado no rim uma dilatação na parte da pelve renal secundária a um grande cálculo que migrou do rim e impactou no ureter proximal → pielonefrite obstruída → urgência urológica!!! → além do ATB, precisa internar, medidas gerais e desobstruir o rim pois a urina está ali parada.

TRATAMENTO: • Internação; • Medidas gerais; • Antibioticoterapia EV; • Drenagem do rim obstruído: o Cateter duplo J: cateter plástico que vem do rim, passa por outro canal e fica a outra voltinha na bexiga. É a mais utilizada por ser menos invasiva (foto da esquerda). o Nefrostomia: é uma drenagem alta direto pelas costas do paciente, será feita uma punção que fura o rim e chega até a via urinária alta drenando por um cateter de nefrostomia (foto da direita). “Não se deve fazer procedimentos urológicos para desobstruir o rim (como a litotripsia). Se uma litotripsia for realizada vai apenas perder tempo com o aparelho dentro do ureter para quebrar a pedra. Num paciente com infecção esses procedimentos podem acabar causando uma sepse de origem urinária. A conduta aqui é desobstruir, para isso existe o cateter duplo J e a nefrostomia”.

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PARAFIMOSE Foto ao lado: pênis de uma criança com a glande bem edemaciada e a parte do prepúcio voltou e estrangulou. No caso o paciente tinha uma fimose (pele do prepúcio que recobre a glande tem uma dificuldade de retrair para fazer a exposição da glande) e numa tentativa de higiene, manipulação essa pele pode voltar e não consegue regredir novamente. É uma urgência urológica e para o tratamento deve ser feita uma retração da pele prepucial por meio de uma manobra manual com anestesia local (bem doloroso) e depois programar uma postectomia/circuncisão pelo risco de recidiva da parafimose. PRIAPISMO

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Ereção dolorosa mantida há 4 horas; Sem estimulação sexual (o paciente até pode ter tido uma ereção mas depois o estímulo cessou e a ereção se manteve); Alto Fluxo x Baixo Fluxo (Isquêmico): o Baixo Fluxo (Isquêmico): ▪ É o mais perigoso, pois o paciente está em ereção, geralmente dolorosa, e se permanecer por muito tempo pode gerar uma isquemia pois o sangue que está ali não é oxigenado; ▪ É mais frequente. ▪ É secundário a pacientes que utilizaram medicamentos (5PDEi – viagra, injeção intracavernosa, antipsicóticos), drogas (cocaína), doenças associadas (anemia falciforme – predispõe pelo empilhamento das hemácias falcizadas na microcirculação, geralmente

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acontece priapismo de repetição em pacientes jovens e negros –, leucemias, policitemia), traumatismo raquimedular, anestesia geral ou regional. Alto Fluxo (Arterial): ▪ É secundário a um paciente que sofreu um trauma e que evoluiu para uma fístula arteriocavernosa (corpo cavernoso do pênis é o responsável por conter o sangue que vai levar a ereção; corpo esponjoso é a parte uretral). ▪ É um sangue que está em comunicação com uma artéria, então o corpo cavernoso vai estar cheio de sangue oxigenado, sendo indolor e não trazendo risco de uma fibrose posterior devido a isquemia que o baixo fluxo trás.

EXAMES COMPLEMENTARES: • Gasometria (punção do sangue do corpo cavernoso): o Baixo fluxo → ph < 7,25 (ácido) / PO2 < 30 mmHg (baixo) / PCO2 > 60 mmHg (alto). • Arteriografia peniana: o Utilizada para o alto fluxo, pois além do diagnóstico, já faz o tto dessa fístula arteriocavernosa. TRATAMENTO: • Medidas gerais: hidratação e O2; o Nos casos de anemia falciforme, se fizer uma hidratação e oxigenação as hemácias falcizadas podem melhorar o fluxo sanguíneo local e reverter o priapismo. • Punção intracavernosa; o Esvazia e tira o sangue que está ali; • Injeção de solução de adrenalina; o Se fizer a punção e não resolver, faz a injeção de adrenalina no corpo cavernoso. o Nos casos refratários a punção e injeção, segue-se para o tto cirúrgico. • Tto cirúrgico: o Punção de Winter: punção realizada pela glande que faz uma comunicação do corpo cavernoso com esponjoso. o Fístula cavernoso esponjoso: fazem realmente uma fístula. Pode mudar a localização onde é feita a fístula: ▪ Distal: Al Ghorab; ▪ Proximal: Quackels; ▪ Shunt safeno-cavernoso (Grayhack). Se o priapismo não for resolvido a tempo (pcte fica 10-20 horas com priapismo), o pênis com esse sangue não oxigenado fica isquêmico, podendo sofrer fibrose do corvo cavernoso → impotência e disfunção erétil definitiva.

FRATURA PENIANA CASO 6 • 31 anos, masculino, edema + hematoma peniano importante; • Uretrorragia (saída de sangue pela uretra); • História de barulho de estalido + dor e detumescência peniana durante ato sexual (retorno do pênis ao estado flácido). • EF: hematoma peniano em região da base. • Com essa história clínica e exame físico já dá para firmar o diagnóstico de fratura peniana. • •

Lesão da túnica albugínea do corpo cavernoso; Possibilidade de lesão uretral associada; o Se a lesão da túnica for grande pode progredir para a uretra, por isso que a uretrorragia sempre tem que ser analisada.

TRATAMENTO: • Cirúrgico: tem que fazer o desnovelamento do pênis para suturar essa área lesada para não evoluir com curvaturas e disfunções sexuais. RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA CASO 7 • Anúria há 6 horas (mesmo com vontade não consegue urinar) e dor em baixo ventre; • EF: presença de massa palpável em hipogastro (bexigoma) • Bexigoma: condição de distensão da bexiga por acúmulo de urina; retenção urinária; • O paciente não consegue urinar, seja por causa da bexiga, uretra ou próstata; • Bem visto em pacientes masculinos que possuem aumento benigno da próstata. • Às vezes é precipitado por algum fator, como uma infecção urinária, coágulo, pósoperatório de raquianestesia que não ficou com sonda. CAUSAS: • Pós-operatorio de raquianestesia; • Aumento benigno da próstata: o ITU; o Hematúria; o Cálculos. TRATAMENTO: • Sonda vesical de alívio: situações agudas (pós-op, primeira vez que aconteceu); • Sonda vesical de demora: casos recidivantes. TRAUMATISMO UROLÓGICO • • • •

Rim; Ureter; Bexiga; Uretra.

TRAUMA RENAL: • Aberto ou fechado; • Clínica: paciente com história de hematúria, hematoma ou equimose lombar, fratura últimos arcos costais, paciente que sofreu acidente de carro; • Diagnóstico: Tomografia; • Graus: I a V;

Grau I é apenas um hematoma subcapsular pequeno, grau II vai aumentando, grau III já tem uma laceração de parênquima, grau IV tem uma laceração maior e grau V tem uma multifragmentação do rim e lesão pedicular. Tratamento: geralmente conversador no grau I, II, III. Grau IV também pode ser feito tto conservador e grau V geralmente é cirúrgico. O tto conservador seria o acompanhamento do paciente com alguns protocolos com repetições de exames para ver se não tem queda de hemoglobina, repouso. o

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TRAUMA URETERAL: • O ureter é um tubinho fino e protegido. O trauma ureteral é muito infrequente. Geralmente quando acontece é por alguma iatrogenia em cirurgias ginecológicas, pois o ureter passa perto de algumas artérias que precisam ser abordadas na cirurgia, como numa histerectomia. • Iatrogênico: o Desvascularização; o Secção; o Cauterização; o Ligadura. ▪ Paciente pode evoluir para hidronefrose, dor lombar, infecções urinárinas, fístura ureteral por causa dessa iatrogenia. • Localização (o tratamento é diferente dependendo da região): o Superior; o Médio; o Inferior. TRAUMA VESICAL: • É muito frequente no paciente politraumatizado, geralmente quando tem uma fratura pélvica (sempre fazer um raio-x). • Intraperitoneal X Extraperitoneal; o Intra: na UCM o contraste extravasa da bexiga e vai entre as alças. Nesses casos tem que fazer cirurgia para rafiar a bexiga. o Extra: na UCM o extravasamento fica contido, não indo para as alças. As vezes a sondagem vesical (para manter a bexiga vazia por alguns dias) já é o suficiente para cicatrizar sem haver a necessidade de laparotomia para rafiar a bexiga. • Fratura pélvica; • Diagnóstico: UCM (uretrocistografia miccional); TRAUMA URETRAL: • Uretrorragia, retenção urinária, elevação da próstata (há dificuldade para palpação pois ela está elevada), equimose perineal; • Cuidado com sondagem: pois ao passar sonda numa uretra lesada, pode agravar ainda mais a extensão da lesão; • Localização vs Etiologia: o Queda a cavaleiro (paciente cai sob uma estrutura): lesão na uretra bulbar. o Fratura pélvica (pode pegar bexiga também, explicado acima): lesão na uretra membranosa. • Tratamento: o Uretroscopia (câmara que coloca na uretra para realinhar a uretra e sondar) + sondagem. o Cistostomia (drenagem pela barriga, abandonando a uretra num primeiro momento) → posteriormente tto definitivo (cirúrgico) de 2º tempo....