Estafilococcias - Resumo Doenças Infecto Parasitárias PDF

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Estafilococcias...

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Estafilococcias • Staphylococcus: cocos gram positivos, podendo estar isolados, aos pares ou agrupados (cacho de uva) • Staphylococcus aureus: - Coagulase-positivo - Infecção comunitária ou hospitalar – importante para saber qual ATB usar - Grande capacidade invasora – causa várias doenças - Capacidade de formar abscessos metastáticos - Cada vez mais resistente aos ATBs – 80% é resistente à Penicilina G, alta resistência à Oxacilina (MRSA), e consequentemente a todos os beta-lactâmicos, nas infecções hospitalares (nas infecções comunitárias ainda são sensíveis à Oxacilina) • Os estafilococos coagulase-negativos (ECN) diferem do Staphylococcus aureus pela sua capacidade em produzir coagulase plasmática livre. Responsáveis por infecções hospitalares, principalmente em pacientes com dispositivos ou corpos estranhos (polímeros) implantados • Doenças estafilocócicas: - Impetigo - Celulite - Furunculose - Piomiosite - Trombose séptica - Sinusite - Pneumonia - Endocardite - Meningoencefalite - Osteomielite - Artrite séptica - Outras 1

• Sítios frequentes de colonização: - Principal sítio de colonização: nasofaringe e pele - Crianças: orofaringe, pele e trato gastrointestinal - RN: cordão umbilical, região perineal e trato gastrointestinal • Infecções por MRSA à hospitalizados • MRSA: possui um elemento genético móvel denominado “cassete cromossômico estafilocócico mec (SCCmec)”, que possui o gene mecA que codifica uma nova PBP (PBP2a), que não tem afinidade pelos ATBs beta-lactâmicos • CA-MRSA: - Community-acquired-MRSA - Crianças em creches, jovens saudáveis, atletas de modalidades coletivas, recrutas de serviço militar, população carcerária, usuários de drogas intravenosas - Infecções de pele, osteoarticulares, tecidos moles - SCCmec tipo IV, eventualmente o tipo V - Outros genes: lukF e lukS que codificam a LPV (leucodina de Panton-Valentine, citocina que forma poros nas membranas dos fagócitos, provocando sua destruição, leucopenia e avanço da doença); esses genes podem ser encontrados em estafilococos sensíveis à Oxacilina (MSSA) - Critérios de infecção por MRSA: - Diagnóstico de infecção por MRSA em paciente da comunidade ou aquele com cultura positiva nas primeiras 48h de hospitalização - Paciente sem infecção ou colonização prévia por MRSA - Pacientes que no último ano: - Não foram hospitalizados - Não foram admitidos em clínicas de repouso ou asilos - Não se submeteram à diálise - Não se submeteram à cirurgia - Não foram submetidos a procedimentos invasivos • HA-MRSA: 2

- Healthcare-associated-MRSA - SCCmec tipos I, II e III • ECN: - Fazem parte da microbiota humana normal - Microrganismos transitórios: contaminantes que não se reproduzem - Residentes temporários: contaminantes que se multiplicam e persistem por curto período - Residentes: habitantes naturais que se multiplicam e persistem por longos períodos - Staphylococcus epidermidis: espécie mais prevalente (65% a 90% de todos os ECN) e persistente da pele e da mucosa humana, é a espécie que apresenta melhor adaptação para produzir infecções sobre polímeros (corpos estranhos), sendo responsável por 50% a 70% das infecções relacionadas a cateteres • Patogenia das Estafilococcias: - Os estafilococos apresentam uma relação de simbiose com os hospedeiros, porém quando o tecido cutâneo (pele ou mucosa) for lesado (trauma, agulhas, dispositivos médicos), esses microrganismos podem invadir os tecidos do hospedeiro, atuando como patógenos - Fatores de risco: HIV, DM, defeitos quantitativos ou qualitativos na função leucocitária, lesão crônica de pele, hemodialisados, usuários de drogas intravenosas, pacientes cirúrgicos, traumatismos, cateterismo, próteses valvulares • Staphylococcus aureus: - Microrganismo mais comumente observado nas infecções piogênicas - Capaz de sintetizar várias toxinas responsáveis por quadros clínicos diversos, como a toxi-infecção alimentar estafilocócica, síndrome do choque tóxico, síndrome da pele escaldada - Toxi-infecção alimentar estafilocócica: causada pela ingestão de uma das 12 toxinas pré-formadas, encontradas em alimentos contaminados (leite e derivados, ovos e carnes) – quadro diarreico, dor abdominal e vômitos, geralmente aparece de forma endêmica (incubação: 2 a 6h) - Síndrome do choque tóxico: inicialmente foi descrita em mulheres menstruadas que faziam uso de tampão vaginal. Posteriormente, foi relata em pacientes que apresentavam diversas infecções estafilocócicas – início abrupto, febre elevada, cefaleia, artralgia, mialgia, náuseas, vômitos, diarreia, eritema cutâneo, inflamação das mucosas, confusão 3

mental, hipotensão arterial (toxina do choque tóxico – SSTT atua nas estruturas vasculares, produzindo extravasamento capilar, com perda de albumina, eletrólitos e líquidos) - Síndrome da pele escaldada: maior ocorrência em neonatos e crianças abaixo de 5 anos, causada pela toxina esfoliativa (A e B) – início súbito de eritema generalizado e febre, evoluindo rapidamente para formação de bolhas subcórneas que, ao se romperem, originam extensas áreas de exulceração • Staphylococcus Coagulase-Negativo (ECN): - Potencial patogênico baixo - Não produzem toxinas e exoenzimas - Bactérias que colonizam a superfície de corpos estranhos implantados no ser humano, com a formação de múltiplas camadas de agregados celulares (biofilme), que protege as bactérias das células fagocitárias do hospedeiro e da ação de ATB (permite a difusão de Rifampicina e Vancomicina) - Além do biofilme, alguns ECN produzem proteínas e enzimas – Metaloprotease (degrada IgA, IgM, albumina, fibrinogênio e fibronectina), produção de antibiótico (bacteriocina – ativo contra gram positivos por mecanismo competitivo) - Staphylococcus epidermidis - Lentes de contato, cateteres venosos centrais, tubos endotraqueais, dispositivos intrauterinos, próteses valvares cardíacas, marca-passo, cateteres de diálise peritoneal, próteses articulares, tubos de timpanostomia, cateteres urinários, derivação ventriculoperitoneal • Quadro clínico das infecções por Staphylococcus aureus: - Quebra da barreira cutaneomucosa e acesso à corrente sanguínea - Focos de infecção cutânea – autolimitados - Bacteremia e lesões metastáticas - Síndrome MRSA-LPV: acomete crianças e adultos jovens imunocompetentes, história pessoal ou familiar de furunculose, infecção severa de pele, tecidos moles e ósseas, pneumonia necrosante e TVP • Infecções cutâneas: - Higiene pessoal precária, traumas cutâneos (arranhões, picadas de insetos, retirada de pelos)

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- Foliculite: infecção benigna do folículo piloso e da glândula sebácea, como na sicose simples (barba), hordéolo ou terçol (cílios), queloidianas (nuca), acne, abscedante e couro cabeludo - Impetigo: infecção de localização superficial da pele, com formação vesicopustulosa logo abaixo da camada córnea - Ectima: infecção mais profunda da pele, atingindo a derme, que se inicia por uma pústula e evolui para úlcera com crosta espessa, deixando cicatriz com a regressão - Hidrossadenite: infecção de glândulas sudoríparas apócrinas com localização nas regiões axilares, paragenitais e mamas - Furúnculo: infecção estafilocócica necrosante que destrói o folículo piloso e a glândula sebácea anexa. Inicia-se como infecção superficial, evoluindo para um nódulo inflamatório, eritematoso, quente e doloroso que, em poucos dias, evolui para necrose do aparelho pilossebáceo com flutuações, fistulização e drenagem - Furunculose: infecção estafilocócica envolvendo vários folículos pilosos em locais distintos, ao mesmo tempo ou em tempos diferentes - Antraz: comprometimento de vários folículos pilossebáceos ao mesmo tempo e no mesmo local. Ocorre mais frequentemente no idoso e no diabético, com localização na nuca e no dorso - Paroníquia: infecção que ocorre ao redor da unha, iniciando-se a partir de uma pequena laceração tecidual - Celulite: processo inflamatório agudo da pele, particularmente dos tecidos subcutâneos mais profundos • Sepse: - SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) causada pelo Staphylococcus aureus - Caracterizada por: - Taquidispneia com FR > 20irpm ou pressão de CO2 < 32mmHg - Febre > 38º C ou hipotermia - Taquicardia com FC > 90bpm - Leucocitose > 12.000 leucócitos/mm3 ou leucopenia < 4.000 leucócitos/mm3 - Mais frequente em crianças e adolescentes sem problemas anteriores e que apresentem infecção cutânea como foco inicial

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- A bacteremia é importante para o quadro clínico e é dependente de fatores imunitários do paciente, da virulência da bactéria e de fatores de risco (local e forma de aquisição, presença de corpos estranhos, formação de focos metastáticos) - Ação de toxinas bacterianas levando ao choque, CIVD, SARA, IRA • Complicações pleuropulmonares: - Pneumonia hematogênica: febre, calafrios, dor torácica, hemoptoicos. Raio x com condensação ou formação de lesão com nível hidroaéreo (pneumatocele) - Empiema pleural: febre, dor torácica, dispneia e tosse. Punção torácica com líquido purulento com neutrófilos e bactérias • Complicações osteoarticulares: - Osteomielite hematogênica: febre alta, dor intensa na região metafisária do osso longo, evoluindo com calor, eritema e edema da área subjacente - Osteomielite por trauma ou cirurgia: manifestações evoluem lentamente. Dor local, reação inflamatória com fistulização - Artrite séptica: dor articular intensa, dificuldade de mobilização do local afetado e febre alta. Punção com líquido sinovial purulento • Complicações cardiovasculares: - Endocardite infecciosa: S. aureus é o agente mais comum das endocardites agudas. Pode acometer válvulas normais ou com lesões prévias. Sepse e embolia pulmonar em usuários de drogas são sugestivas de endocardite da válvula tricúspide. Quadro clínico: febre, calafrios, dores articulares, pode evoluir com lesões valvares, rompimento da cordoalha, taquicardia, sopros, petéquias de extremidades, hemorragia subconjuntival, manchas de Janeway (petéquias e equimoses nas regiões plantar e palmar) e manchas de Roth em fundo de olho (hemorragias puntiformes). Embolia cerebral - Pericardite: achado de ecocardiograma ou paciente apresentando dor torácica, atrito pericárdico, podendo evoluir para abafamento de bulhas, IC e choque cardiogênico • Complicações do SNC: - Tromboflebite do seio cavernoso: cefaleia intensa em região frontal e retroorbitária, edema periorbitário, calor, rubor, ptose, proptose, quemose e comprometimento do nervo oculomotor 6

- Meningoencefalite: febre, cefaleia intensa, vômito, sinais de irritação meníngea ao exame físico. Confirmada por punção lombar do LCR • Quadro clínico das infecções por Staphylococcus Coagulase-Negativo (ECN): - As manifestações diferem das causadas por S. aureus - São mais sutis e inespecíficas, evolução mais subaguda ou crônica - Muitas vezes necessita da remoção do dispositivo implantado • Infecção da corrente circulatória relacionada a dispositivos intravasculares: - As bactérias gram positivas são os principais agentes isolados em culturas de cateter, principalmente as ECN (Staphylococcus epidermidis) - Infecções locais: celulite no local de inserção, infecção do túnel, infecção intravascular local, tromboflebite séptica - Infecções sistêmicas: sepse - Infecções metastáticas: abscesso pulmonar e cerebral, endocardite, osteomielite - Infecção Relacionada a Cateter (IRC): sinais flogísticos no local de inserção do cateter (dor, calor, eritema, edema) com saída de secreção purulenta pelo orifício de implantação, acompanhada ou não de febre; ausência de outra fonte imediatamente identificável de bacteremia; sepse que ocorra em paciente com alto risco de bacteremia; fenômenos embólicos localizados abaixo de um cateter arterial; sepse refratária à terapia com ATB, na qual foi isolada um estafilococo sensível; pronta resolução da febre que segue à remoção do cateter intravenoso - Confirmação diagnóstica: cultura pela técnica semiquantitativa de Maki – alta sensibilidade; confirma a existência de bactéria apenas na superfície externa do cateter; valores superiores a 15 UFC são indicativos de infecção, valores abaixo sugerem colonização • Infecção do trato urinário: - O Staphyoloccus saprophyticus pode provocar infecções do trato urinário em pacientes imunocompetentes, em especial em mulheres jovens - Doença de caráter sazonal – final do verão e início do outono - Em homens a ITU por Staphyoloccus saprophyticus decorre de cateteres urinários ou obstruções • Bacteremias:

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- Os ECN são os microrganismos mais frequentemente isolados em bacteremias hospitalares - Utilização de cateteres vasculares - Agente mais frequente: Staphylococcus epidermidis - Fatores de risco: extremos de idades, mecanismos de defesa alterados (lesões de pele e mucosas, função dos granulócitos dimninuída, imunossupressão), presença de comorbidades - Fatores de risco associados ao cateter: - Tipo de cateter intravascular: plástico - Função do cateter: triplo lume - Localização do cateter: extremidade inferior - Tipo de colocação: inserção • Endocardite de válvula nativa: - É rara, apenas 5% de todos os casos de endocardite infecciosa são causadas por ECN - Agente mais frequente: Staphylococcus epidermidis - Portadores de prolapso de valva mitral são mais susceptíveis a essa infecção - Complicações: embolização sistêmica, ICC, abscessos anulares e ruptura de folhetos - Muitas vezes é necessária a substituição cirúrgica da válvula • Endocardite de válvula protética: - Os ECN são os mais frequentes agentes que acometem as válvulas cardíacas protéticas - As válvulas cardíacas nativas são mais acometidas por S. aureus - Pode se manifestar de forma aguda ou crônica, sendo a maioria dos casos diagnosticados até 12 meses após a cirurgia - Quadro de febre 2 meses após implante da válvula - Complicações: ICC, falência miocárdica • Infecção em derivações liquóricas: - ECN, principalmente o Staphylococcus epidermidis, são os microrganismos mais frequentes associados a infecções de derivações liquóricas, cateteres usados em pacientes que recebem quimioterapia para tratamento de neoplasias malignas do SNC - A maior parte das infecções ocorre 2 meses após o implante - Febre moderada, disfunção da derivação e ausência de irritação meníngea

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• Peritonite: - Pacientes submetidos à diálise peritoneal ambulatorial contínua (DPAC) - Abscessos abdominais, sepse - Contaminação por via transluminal - Dor abdominal, mau funcionamento da diálise e líquido peritoneal turvo com mais de 100 leucócitos/mm3 com predomínio de polimorfonucleares e cultura positiva • Osteomielite: - Staphylococcus epidermidis - Infecção é observada após o implante de próteses ortopédicas, usuários de drogas injetáveis e pacientes hemodialisados - Febre, dor, edema no local do implante, deslocamento da prótese, drenagem purulenta • Diagnóstico laboratorial: - Cultura de líquidos corporais - Imagem (USG, ecocardiografia, TC, RNM) - ECG - Hemograma - Bioquímicos - Exame de urina e fezes • Tratamento: - ATB - Drenagem de coleções purulentas - Medidas gerais de higiene para os casos com infecção cutânea - Infecções hospitalares: maioria é MRSA - Infecções comunitárias: maioria é MSSA • Infecções cutâneas: - Abscessos cutâneos (furúnculos): compressa quente e úmida, incisão cirúrgica e drenagem - Uso de ATB em abscessos cutâneos: - Múltiplos locais de infecção ou rápida progressão para celulite - Furúnculo da face 9

- Sinais e sintomas de comprometimento sistêmico - Comorbidades associadas ou imunossupressão - Extremos de idades - Abscesso em área de difícil drenagem - Falta de resposta terapêutica à incisão e drenagem - MSSA: Cefalexina, Amoxacilina + Clavulanato, Clindamicina - CA-MRSA: Sulfametoxazol + Trimetropina, Clindamicina, Doxiciclina • Infecções cutâneas complicadas: - Infecções de tecidos moles, infecções profundas da pele, celulites extensas, celulite da face, antraz, infecção do sítio cirúrgico e grandes abscessos de pele - Tratamento deve ser feito com paciente internado - MSSA: Oxacilina, Cefalotina, Clindamicina - HA-MRSA e CA-MRSA: Vancomicina, Teicoplamina, Linezolida, Daptomicina, Tigeciclina - Duração: 7 a 14 dias • Abscessos viscerais: - Esquema terapêutico igual ao das infecções cutâneas complicadas - Deve ser feita drenagem cirúrgica - Duração: 15 dias • Pneumonia: - Drenagem de empiema pleural caso presente - Tratamento hospitalar ou ambulatorial - PAC MSSA: Oxacilina, Cefalotina - HA-MRSA e CA-MRSA: Vancomicina, Linezolida • Meningites: - Alta gravidade, rápida evolução – terapia precoce e empírica - Vancomicina, Linezolida, Cotrimoxazol (sulfametoxazol + trimetroprima) - Cultura de LCR MSSA: Oxacilina • Abscesso cerebral e empiema subdural: 10

- Drenagem - Esquema de ATB semelhante ao esquema para meningite • Osteomielite e Artrite séptica: - Desbridamento cirúrgico e drenagem de abscessos associados de partes moles - Vancomicina, Teicoplamina, Daptomicina, Cotrimoxazol, Clindamicina, Linezolida - Duração: 8 semanas (osteomielite) e 3 a 4 semanas (artrite séptica) • Sepse e endocardite infecciosa de valva nativa: - MSSA: Oxacilina + Aminoglicosídeo por 5 dias, depois Oxacilina isolada até regressão do quadro (pelo menos 4 a 6 semanas); ou Cefalotina no lugar da Oxacilina - Alérgicos à penicilina: Vancomicina ou Teicoplamina - HA-MRSA e CA-MRSA: Vancomicina, Teicoplamina, Daptomicina; duração de pelo menos 4 a 6 semanas; cogitar a retirada da prótese valvar nas infecções por ECN • Endocardite de valva protética: - Recomendada avaliação para retirada da valva protética - Vancomicina + Rifampicina + Gentamicina - Duração: 2 semanas

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