Estenose Mitral - Aula de Cardiologia acerca das Valvas Cardíacas e suas principais manifestações PDF

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Summary

Aula de Cardiologia acerca das Valvas Cardíacas e suas principais manifestações - ministrada em 2021....

Description

VALVOPATIA MITRAL - ESTENOSE

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Estreitamento do orifício valvar mitral, levando a dificuldade de esvaziamento do VE com formação de gradiente de pressão entre AE-VE. A área da valva gira em torno de 4-6cm², começando a apresentar repercussões hemodinâmicas quando a área encontra-se < 2,5cm²

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ETIOLOGIA DA EM - Febre reumática: 95% dos casos em países em desenvolvimento. Processo autoimune inflamatório, onde a comissura da válvula mitral inflama e não abre mais como deveria, há retração comissural. - Congênita: rara, nasce com defeito da válvula mitral. - Cor triatriatum: doença congênita, nasce com um septo a mais preenchendo ou impedindo o livre fluxo do átrio para o ventrículo esquerdo - Calcificações: senil → mais comum em idosos; há calcificação do anel mitral que pode se estender até os folhetos e cordoalhas. O tratamento é diferente da estenose por febre reumática. “Comissura e anel viram um bloco de cálcio”. -

LES Artrite reumática Mixoma atrial esquerdo: tumor cardíaco, muito raro. Quando presente, é mais

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comum no átrio esquerdo (AE), geralmente é benigno, pedunculado (quando a válvula abre, o tumor tende a descer, causando obstrução na via de entrada do VE), causando uma estenose mitral like. Endocardite infecciosa

FISIOPATOLOGIA DA EM

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Tudo ocorre a partir de uma barreira na saída da válvula → Pressão baixa no ventrículo e pressão alta no átrio

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AE grande Aumento do gradiente de pressão AV (aumenta pressão dentro do AE, muito sangue e as cúspides não abrem para passar) → Aumenta pressão capilar pulmonar → Aumenta pressão venosa e da artéria pulmonar (PAP) → Reduz a complacência pulmonar (prejudica a função pulmonar – Hipertensão pulmonar, IC Direita) → Dispneia de esforço Primeiras crises são desencadeadas por situações clínicas que aumentam o fluxo sanguíneo através do orifício valvar (ex: exercício físico) → elevação adicional na pressão do AE

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Quanto mais crônico, mas o AE tem tempo de se adaptar, reduzindo as repercussões

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Questão prova: paciente com estenose mitral que desenvolveu fibrilação atrial de alta resposta. Qual a possível repercussão e seu mecanismo? R: O paciente com estenose e ritmo sinusal tem contração atrial que envia sangue para o VE, mesmo com dificuldade. Com a Fibrilação Atrial há aumento da FC que diminui o tempo de diástole, ou seja, a taquicardia aumenta o gradiente AV (devido ao aumento da FC), isso diminui a força contrátil, com isso, a pressão capilar também aumenta levando a aumento da perfusão pulmonar, que pode encaminhar para edema agudo de pulmão. DIAGNÓSTICO - Características da estenose mitral (EM) importante

Exame físico

• Facies mitralis AUSCULTA • Estalido de abertura precoce (+ próximo de B2, + grave a EM), som mais seco que B2, audível melhor em área mitral • B1 hiperfonética (mobilidade razoável e pouca calcificação) • B2 hiperfonética (valva calcificada) • Hiperfonese de P2 (Hipertensão pulmonar) •Sopro diastólico em ruflar, com reforço pré-sistólico se paciente em ritmo sinusal, quanto maior duração, mais grave será • Presença de estalido - mobilidade razoável, quanto mais próximo de B2, mais grave da Emi PULSOS • Pulsos arteriais normal: Pulsos venosos dependente da pressão no coração direito e Gravidade da HP • IVD: turgência jugular, edema e ascite e insuficiência tricúspide (Sopro – Fazer RiveroCarvallo) • Sinais de congestão pulmonar e insuficiência cardíaca direita • Presença de IT

ECG

• Sobrecarga de AE (SAE) • Sobrecarga de câmaras direitas (SVD) • FA - usar varfarina • Eixo em caso de sobrecarga AE: desviado para a DIREITA (devido a HVD pela Hipertensão Pulmonar) • O VE é poupado

Radiografia tórax

de • Índice cardiotorácico normal • Sinais de aumento de AE: Elevação do brônquio fonte esquerdo (“sinal da bailarina”) Duplo contorno atrial à direita 4o arco na silhueta cardíaca à esquerda • Sinais de congestão pulmonar • Dilatação do TP • Aumento do AD e VD • Duplo contorno da silhueta D • Sinal da bailarina • Edema intersticial

Ecocardiograma

•Padrão Ouro! • AVM < 1,5 cm2 • Gradiente diastólico médio AE/VE ≥ 10 mmHg • PSAP ≥ 50 mmHg em repouso • PSAP ≥ 60 mmHg com esforço •Escore de Wilkins: Mobilidade dos folhetos, acometimento subvalvar, espessura dos folhetos, calcificação valvar. Mais importante: Calcificação valvar. Varia na pontuação de 0 a 16. •O tratamento será baseado no escore de Wilkins! Abaixo de 8~10: valvoplastia por balão (o balão consegue abrir as comissuras).

Estudo hemodinâmico

• Indicado em caso de discordância entre achados clínicos e ecocardiográficos • Gradiente diastólico AE/VE ≥ 10 mmHg (espontâneo ou após prova com atropina e volume) • PSAP ≥ 50 mmHg

Anamnese

• Idade: quarta década de vida • Óbito em 2 a 5 anos – após os sintomas grave (sem tratamento) • Dispneia aos esforços, até síndrome de baixo débito (adinamia, dispneia progressiva) • Tosse recorrente, até episódios de hemoptise (HP) • Dor torácica (HP) • Rouquidão e disfagia (Síndrome de Ortner – AE grande faz compressão do laríngeo recorrente)

Ortner

Classificação

• Antes: classificação entre discreta, moderada e importante. MUDOU PARA: • Importante: área valvar menor que 1,5cm e gradiente menor que 10 mmHg. • Não importante: AVM > 1,5 cm² e gradiente médio AE/VE < 5 mmHg Ps: a área valvar é MUITO importante!

Tratamento

Não cirúrgico:

Valor de Referência: INR/RNI: 0,8 a 1. •Restrição de sal (para melhorar a IC); Diminuição de Pacientes com valvopatia: 2 a 3. Líquidos Em paciente com trombose ou •Diuréticos de alça: Evitar congestão, mas usa-se em histórico de trombo: 3 e 3,5. PEQUENÍSSIMA quantidade. (ex: furosemida) •Digitálicos: (Pouco usado). Aumentam tempo de diástole, diminuir FC – Bom para refratariedade ao BB (asma, DPOC grave, etc). Diminui o cronotropismo. •BB: aumenta o tempo de enchimento ventricular (aumenta o tempo de diástole, diminui a FC, deixa a valva mitral aberta por mais tempo, favorece o deságue atrial no V.), melhorando a sintomatologia. Se tiver em IC, usar Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol e Nebivolol. Se não tiver em IC, pode usar qualquer um. O BB é o mais usado! •BCC não dihidropiridínicos: Usado muito quando o BB não é tolerado (ex: diltiazem) •Não usar IECA ou BRA porque são vasodilatadores, já tem pré carga de VE diminuída, então não há melhora hemodinâmica. Cirúrgico: avaliar risco/benefício •Valvuloplastia (geralmente por balão) •Plastia valvar (caso haja aparato subvalvar bom, mais indicado que troca valva) • Troca valvar: Mecânica ou bioprótese (não há aparato valvar e escore alto). •Anticoagulação pelo risco de FA (principalmente para prótese mecânica usa varfarina OBRIGATORIAMENTE, por isso, avaliar o risco!) Ps: Uma prótese biológica dura em média 10 anos, após isso, requer troca. É indicada para pessoas que pretendem engravidar (varfarina é teratogênica) ou já tem risco de sangramento.

AE: átrio esquerdo; AVM: área valvar mitral; FA: fibrilação atrial; IT: insuficiência tricúspide; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; VE: ventrículo esquerdo

Classificação/Escore Ecocardiográfico! Escore ecocardiográfico de Wilkins-Block (MÍNIMO: 4pts | MÁXIMO: 16 pts) Mobilidade dos folhetos: 1 - Mobilidade elevada da valva com apenas restrição nas extremidades dos folhetos 2 - Regiões medial e basal apresentam mobilidade normal 3 - A valva continua se movendo adiante na diástole, principalmente na base 4 - Nenhum ou mínimo movimento dos folhetos em diástole Acometimento subvalvar: 1 - Mínimo espessamento subvalvar exatamente abaixo dos folhetos mitrais 2 - Espessamento de cordas estendendo-se por mais de um terço do comprimento 3 - Espessamento expandindo-se para o terço distal das cordas 4 - Espessamento extenso e encurtamento de todas as estruturas das cordas expandindo-se para os músculos papilares Espessura dos folhetos: 1 - Espessamento dos folhetos com espessura próxima do normal (4-5 mm) 2 - Camadas médias normais, espessamento considerável de margens (5-8 mm) 3 - Espessamento expandindo através de toda a camada (5-8 mm) 4 - Espessamento considerável de toda a camada do tecido (> 8-10 mm) Calcificação valvar: 1 - Uma área única da ecoluminosidade aumentada 2 - Mínimas áreas de luminosidade confinadas às margens do folheto 3 - Luminosidade expandindo-se dentro da porção média dos folhetos 4 - Luminosidade extensa, além dos limites dos folhetos

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Exemplo: Paciente jovem, score 8: faz o balão para abrir novamente as comissuras, desfazer a “colagem” das valvas e elas voltam a abrir melhor, diminuindo a pressão dentro do AE. Introduz catéter na cava, entra no AD, perfura o septo e chega na Mitral. Insuflar o balão e fazer uma abertura na válvula....