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Dr. Fernando Gamio Vega Centeno UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE MEDICINA ENRIQUE COVARRUBIAS CAMPANA CUSCO PERU 2013 Editor: I. Luciano Cabrera Nadie es del La historia familiar es importante para el ya que una (CMPH), de Marfan, de QT largo, de Ehlers Danlos, son enfe...

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CARDIOLOGÍA CLÍNICA Dr. Fernando Gamio Vega Centeno

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE MEDICINA ENRIQUE COVARRUBIAS CAMPANA CUSCO – PERU 2013

Editor: I. Luciano Caparó Cabrera

Nadie es dueño del conocimiento …

CAPITULO 1

CARDIOLOGIA CLINICA

La enfermedad cardiovascular es uno de los problemas más prevalentes y la causa más frecuente de morbimortalidad a nivel mundial. En países desarrollados las enfermedades cardíacas ocasionan 1 millón de muertes al año. En países en vías de desarrollo las enfermedades cardiacas ocupan el segundo lugar de morbimortalidad. Las enfermedades cardiacas aumentan de prevalencia con la diabetes, obesidad y el síndrome metabólico. La enfermedad cardiovascular tiene una prevalencia en las mujeres de 43%, mientras en los varones es de 37%. La disfunción en la microcirculación es más en mujeres que en varones.

SÍNTOMAS CARDÍACOS Las enfermedades cardíacas se manifiestan por: Isquemia miocárdica. Trastornos en la función de la bomba (trastornos en la contracción y relajación). Obstrucción en el flujo sanguíneo. Trastornos del ritmo y frecuencia.

ISQUEMIA MIOCÁRDICA Disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno que se manifiesta por dolor (disconfor).

TRASTORNOS DE LA BOMBA Se manifiesta por fatiga y disnea, que son los signos cardinales de una insuficiencia cardíaca: Un ventrículo derecho insuficiente incrementa la presión venosa sistémica y genera edema. Un ventrículo izquierdo insuficiente ocasiona aumento de la presión intravascular en el lecho pulmonar lo cual genera congestión pulmonar y consecuentemente disnea.

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO Se manifiesta por estenosis valvulares y los síntomas son similares al de la insuficiencia cardíaca.

TRASTORNOS DEL RITMO Sus manifestaciones aparecen y desaparecen súbitamente. Se manifiestan por síncope, palpitaciones, angina, hipotensión arterial y disnea.

SÍNTOMAS CARDÍACOS NO PROPIOS Disnea: Puede ser ocasionado por enfermedad pulmonar, obesidad y ansiedad. Dolor torácico: Existe una serie de componentes anatómicos que pueden ocasionar dolor torácico. Edema: Puede tener origen renal o hepático. Síncope: Puede tener origen neurológico. La fusión miocárdica y coronaria pueden ser normales en reposo, pero pueden manifestar su compromiso durante el ejercicio.

DIAGNÓSTICO CARDIOLÓGICO Se deben de encontrar: 1° Etiología subyacente: Encontrar las enfermedades que originan la afección cardiaca: Congénito, infeccioso, inflamatorio, hipertensivo. 2° Alteraciones anatómicas: Que pueden tener compromiso de: - Válvulas. - Miocardio. - Cavidades. - Pericardio. - Grandes arterias. - Endocardio. 3° Alteraciones fisiológicas: Como: - Arritmias. - Insuficiencia cardíaca. - Isquemia miocárdica activa. 4° Correlacionar el con la discapacidad funcional: Que evalúa: - Pronóstico. - Tratamiento. - Severidad de la enfermedad. La NYHA ha clasificado la sintomatología con la capacidad funcional del paciente con el propósito de saber la severidad de la enfermedad, el pronóstico y el tratamiento (tabla 1.1). Un diagnóstico completo se basa en: Buena historia clínica y un buen examen físico, suplementado pero no reemplazado por exámenes auxiliares (ECG, imágenes, análisis sanguíneos, exámenes invasivos, test genéticos).

Tabla 1.1 Clasificación de las enfermedades cardiovasculares Clase I Clase II Clase III Clase IV

Los pacientes tienen una cardiopatía pero no padecen consecuencias que limiten su actividad física. La actividad física habitual no origina fatiga excesiva, palpitaciones, disnea ni dolor anginoso. Los enfermos tienen una cardiopatía que impone una limitación leve a su actividad física. Se sienten cómodos en el reposo. La actividad habitual no origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Las personas tienen una cardiopatía que impone limitaciones considerables a la actividad física. Se sienten cómodas en el reposo. La actividad física habitual origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Los pacientes tienen una cardiopatía que les impide realizar actividades físicas sin molestias. Incluso en el reposo pueden surgir síntomas de insuficiencia cardiaca o el síndrome anginoso. Si emprenden cualquier actividad física se intensifica la molestia.

La historia familiar es importante para el diagnóstico ya que una cardiomiopatía hipertrófica (CMPH), síndrome de Marfan, síndrome de QT largo, síndrome de Ehlers Danlos, son enfermedades monogenéticas; mientras que la enfermedad coronaria precoz, la diabetes mellitus, dislipidemias, son enfermedades poligenéticas. Los patrones de comportamiento también juegan un papel importante en la génesis de enfermedades cardiovasculares y estas son:

EVOLUCIÓN NATURAL DE LA ENFERMEDAD Forma de presentación de la enfermedad:

- Ateroesclerosis coronaria - Cardiomiopatía hipertrófica - Síndrome de QT largo - Hipertensión arterial

Un buen examen físico cardiovascular sirve para obtener un diagnóstico correcto, también para solicitar el examen auxiliar adecuado. Todo examen físico sigue: inspección, palpación, percusión y auscultación.

INSPECCIÓN Se debe de evaluar la apariencia física, es así que se debe de observar como el paciente ingresa al consultorio, como habla, como se posiciona (posición antálgica), si puede completar una oración.

Consumo excesivo de sal Familiares fumadores Sedentarismo y obesidad

Aguda (súbita)

EXAMEN FÍSICO CARDIOVASCULAR

Crónica - Cardiomiopatía dilatada - Valvulopatías

ERRORES EN MEDICINA CARDIOVASCULAR Algunas enfermedades sistémicas se deben a problemas cardiológicos, por ejemplo el desorden cerebrovascular (DCV) puede deberse a una comunicación interauricular, fibrilación auricular paroxística, a una valvulopatía. Algunas enfermedades o afecciones cardio lógicas se deben a problemas sistémicos, por ejemplo la insuficiencia cardíaca de origen endocrinológico (hipertiroidismo), la fibrilación auricular a causa de un hipertiroidismo. Algunas afecciones cardiológicas ayudan a determinar otras enfermedades, por ejemplo un derrame pericárdico puede demostrar la presencia de TBC miliar o neoplasias. Las sobreutilización de exámenes auxiliares pueden llegar a orientar al diagnóstico erróneo, debe de recordarse que los exámenes auxiliares complementan, no reemplazan una evaluación clínica.

PREVENCIÓN Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se debe de evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular en caso no haya evidencia de una enfermedad propiamente dicha. p.e. Evaluar el riesgo de la enfermedad coronaria. Establecer un plan para modificar los estilos de vida. p.e. Atacar el reposo, tabaquismo, sedentarismo, etc. Reevaluar si el paciente no tiene enfermedad cardiovascular pero sí factores de riesgo, es así que pacientes con valvulopatías asintomáticas o mínimamente sintomáticas deben tener una reevaluación y seguimiento cada 6 a 12 meses.

PIEL: Puede presentar: Cianosis: Cianosis central: Está presente en mucosas orales (labios, lengua, nariz, lóbulo de la oreja). Señala un cortocircuito o shung, o señala una mala oxigenación sanguínea. Cianosis periférica: Se presenta por una circulación lenta como en el caso de la insuficiencia cardíaca o una obstrucción al flujo sanguíneo como en enfermedades del flujo arterial periférico. Palidez en insuficiencia cardíaca. Ictericia en insuficiencia cardíaca por congestión hepática crónica. Equimosis o hematomas (si toman anticoagulantes). Nevus araña (en cortocircuitos). CAVIDAD BUCAL: Por ser fuente infecciosa, es el que podemos encontrar: Síndrome de Lost Dief: Úvula bífida. Enfermedad de Tangier: Amígdalas anaranjadas. Paladar en cúpula: Paladar ojival. FACIES DEL PACIENTE: Síndrome de Turner: Orejas de implantación baja, membrana cervical, cardiológicamente presentan coartación de aorta. Facies mitral: Cianosis malar, palidez marcada, característico de la estenosis mitral. EXAMEN DE RETINA Permite evaluar por comparación los vasos sanguíneos cerebrales. Evalúa el disco óptico en busca de edema, neovascularización o palidez. Edema: Demuestra la presencia de presión en craneal aumentada (preeclampsia, encefalopatía hipertensiva). Neovascularización: Es muy frecuente en la diabetes mellitus. Palidez: Presencia de hipertensión arterial.

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En este examen se debe de evaluar la arcada superior temporal para encontrar cruces arteriovenosos que demuestran presencia de hipertensión arterial. Asimismo se debe de evaluar la fóvea y allí a microaneurismas que se manifiestan en la diabetes mellitus. Por último se debe de evaluar alrededor del disco óptico y ver la presencia de infiltrados algodonosos presentes en la diabetes mellitus e hipertensión arterial. Neovascularización y microaneurismas indican retinopatía diabética. Presencia de cruces arteriovenosos indican retinopatía hipertensiva. Presencia de atrofia óptica indica problemas arterioescleróticos y embolígenos. Presencia de infartos algodonos indican hipertensión arterial como diabetes mellitus.

RETINOPATÍA HIPERTENSIVA Estadio I Estrechamiento arteriolar Dilatación y tortuosidad venosa Estadio II Signo de cruce arteriovenoso Hilo de cobre/plata (arteria remodelada) Hemorragias aisladas Estadio III Edema de papila Hemorragias Exudados Estadio IV Papiledema Hemorragias en llama Exudados duros Exudados algodonosos INSPECCIÓN DEL TÓRAX Se deben de observar cicatrices, señal de una cirugía (implantes de marcapaso, cirugía de tórax abierto). Tórax excavatum en el síndrome de Marfan, que se asocia a aneurisma de aorta, prolapso de válvula mitral, disección aórtica. Tórax en Quiilla que demuestra hipertrofia ventricular derecha. Síndrome de espalda recta presente en el prolapso de válvula mitral. Tórax en tonel puede presentarse en la presencia de cor pulmonar, así como en la disfunción de cámaras derechas. INSPECCIÓN DEL ABDOMEN Se puede observar un latido entre el ombligo y en epigastrio, esto en personas delgadas, que puede ser la manifestación de un aneurisma aórtico-abdominal.

INSPECCIÓN DE LAS EXTREMIDADES Se puede apreciar edema unilateral o bilateral. Podemos ver ausencia de vellos, piel brillosa, masa muscular disminuida como es frecuente en la enfermedad arterial periférica, que se pueden acompañar con la disminución del pulso a la palpación. Se puede observar fenómenos de trombosis venosa profunda, flebitis un tromboflebitis y la presencia de várices.

MEDICIÓN DE LAS FUNCIONES VITALES MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 1° Contar con el ambiente adecuado (ambiente silencioso). 2° El paciente debe de estar relajado, el brazo relajado. 3° Paciente puede estar sentado, echado o de pie. 4° Se toma el brazo derecho o izquierdo, de preferencia el derecho, para palpar el pulso braquial o humeral con el pulgar o dedo índice. Nota: se recomienda tomar la presión arterial en ambos brazos y en las tres posiciones, y si es la primera vez de medición también en las piernas.

5° Colocar el CAF () encima de la arteria humeral de 2 a 3 cm por encima de la flexura del codo. 6° Palpando el pulso radial se insufla hasta 20 a 30 mmHg más de este que desaparece el pulso radial. Nota: Se realiza esta maniobra especialmente en pacientes añosos con el fin de evitar la ventana auscultatoria, que es un espacio silencioso entre el primer y segundo ruido de Korotkoff.

7° Liberar el aire a una velocidad de 2 a 3 mmHg por segundo, y si notas que el paciente está arrítmico liberar el aire a una velocidad de 1 mmHg por segundo, con la membrana del estetoscopio puesta encima donde se palpó inicialmente el pulso humeral. 8° Lectura: La presión arterial sistólica (PAS) es el primer ruido de Korotkoff, mientras que la presión arterial diastólica (PAD) es el siguiente período después del último ruido de Korotkoff (desaparición del ruido). MEDICIÓN DEL PULSO ARTERIAL El pulso arterial es una onda de presión y se puede medir a nivel de la arteria pedía, que falta hasta en el 10% de personas con y siempre existen en los dos miembros inferiores, arteria tibial posterior, arteria poplítea, arteria femoral, arteria carótida, arteria humeral, arteria retromameolar interna. 1. Características del pulso arterial El pulso aórtico es diferente al pulso caro tídeo. El pulso aórtico se caracteriza por ser una onda o muesca anácrota, que coincide con el flujo máximo, justo antes de que se alcance la presión máxima; también posee una rama descendente que tiene una incisura y que coincide con el cierre de la válvula aórtica (figura 1.1)

Ascitis, hepatoesplenomegalia en la insuficiencia cardíaca. AUSCULTACIÓN DEL ABDOMEN Presencia de soplos, que puede irradiarse de dos formas: 1. Distal (en sístole)  ateroesclerosis aórtica. 2. Lateral (hacia los flancos de naturaleza continua)  estenosis de arteria renal. Figura 1.1

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Cuando se toma el pulso se debe evaluar la simetría, el volumen, el tiempo en que se presenta (sístole o diástole), la forma, la amplitud y la duración. A veces se puede palpar el pulso aórtico central entre él epigastrio y el ombligo. No se recomienda estudiar el pulso en las arterias que se encuentren más lejos del corazón.

Pulso Bisferens o bífido: Se caracteriza por la presencia de dos ondas sistólicas, este tipo de pulso se suele hallar en la insuficiencia aórtica severa acompañada de una estenosis aórtica, también se puede encontrar en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica.

Pulso Bisferens

Es recomendable estudiar el pulso a nivel carotídeo, pero no de forma simultánea. También no es recomendable estudiar un pulso a nivel carotídeo sin antes haber escuchado la presencia de un soplo a este nivel, ya que si se maniobra la carótida se puede desprender una placa ateromatosa y ocasionar un DCV, en casos fuese así. Existen dos tipos de pulsos que se estudian mejor a nivel periférico, especialmente a nivel radial, estos son el pulso Bisferens y el pulso Alternante. 2. Tipos de pulso Pulso anácroto: Es el pulso normal.

Pulso dícroto: Caracterizado por la presencia de dos ondas, una en sístole y otra en diástole; un se da en los estados de sepsis, en la fiebre tifoidea, en la insuficiencia severa del ventrículo izquierdo, en pacientes con implantación de válvula de contrapulsación aórtica.

Pulso parvus y tardus: Es aquel pulso que tiene un ascenso y

Pulso Dícroto Pulso Parvus Tardus

descenso lentos, es característico de la estenosis aórtica. Pulso hipocinético: es el pulso que posee una amplitud disminuida y se puede hallar en estados del gasto cardiaco alto y

Pulso Hipocinético

Pulso alternante: Se refiere a la variación rítmica de la amplitud del pulso que posee una misma frecuencia, eso quiere decir que en un latido tiene una amplitud normal y en el siguiente latido una amplitud disminuida, esto se ve por ejemplo en las fallas severa del ventrículo izquierdo, cardiopatía isquémica; se sabe que este tipo de pulso se debe a las variaciones de las concentraciones intracelulares de calcio.

Pulso Alternante

en hipovolemia important e. Pulso celer: llamado también pulso hipercinético, pulso saltón, pulso de Corrigan o pulso de martillo de agua; es el pulso de ascenso rápido, amplitud incrementada y descenso rápido, es característico de la insuficiencia aórtica, de estados de circulación hipercinética como en la anemia, el hipertiroidismo, la fístula arteriovenosa, el Beri Beri, enfermedad de Paget, la fiebre, en la persistencia del conducto arterioso (PCA).

Pulso Celer

Pulso bigeminado: en este tipo de pulso existe una alteración rítmica de la amplitud del pulso que posee una alteración de la frecuencia, pero debido a una extra sístole. Una causa muy común de este tipo de pulso es la intoxicación digitálica.

Pulso Bigeminado

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Pulso paradójico: Se refiere a una disminución de la amplitud del pulso durante la inspiración de una forma exagerada, ya que este fenómeno de disminución de la amplitud durante la inspiración es normal; para determinar este tipo de pulso se necesita tomar la presión arterial al paciente y se registra la presión arterial sistólica (PAS) en un ciclo respiratorio normal y luego se vuelve tomar la presión arterial y a registrar la PAS, si ésta registra una variación de 10 mmHg o más estamos frente a una maniobra de pulso paradójico positivo. Si la variación de la presión arterial es de 15 mmHg o más, este pulso se puede palpar. Este tipo de pulso se observa en el taponamiento cardiaco debido al derrame pericárdico, sin embargo no es patognomónico de esta patología sino que también se puede ver en problemas pulmonares crónicos como en el asma, EPOC, también se puede observar en el infarto del ventrículo derecho, en la embolia pulmonar masiva en el shock hipovolémico o hemorrágico. Pulso deficitario: Se define como la diferencia entre la frecuencia cardíaca y la frecuencia de pulso de más de 10 latidos por minuto, siendo la causa más común la fibrilación auricular (FA); la causa más importante de FA en el mundo es la edad, la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y en nuestra región la causa más común son las valvulopatías (estenosis o insuficiencia mitral). MEDICIÓN DEL PULSO VENOSO Tiene dos objetivos: 1° inspección de las formas del pulso venoso y 2° determinación de la presión venosa central. La vena yugular interna sería la vena recomendada para la medición, sin embargo es en la vena yugular externa donde se realizan dicha medición. Debe recordarse que el pulso venoso son ondas de volumen no son ondas de presión. Las ondas del pulso venoso son dichas citas constituidas por tres ondas positivas y dos ondas negativas (Figura 1.2). Cuando se evalua el pulso venoso el paciente debería estar con el tronco a menos de 30° con respecto al plano horizontal y alumbrar el cuello en forma tangencial. Onda A: Onda positiva y dominante, representa la contracción auricular y significa un aumento de la presión a nivel auricular derecho por contracción auricular que es la última fase de la diástole. Aumento de tamaño: En estenosis pulmonar, estenosis tricuspídea, hipertensión pulmonar o cuando el ventrículo derecho tiene alterada su distensibilidad o compliance ventricular. Onda A cañón: Puede presentarse en forma regular o rítmica, o en forma irregular; estas ondas se producen debido a que la auricular derecha se contraen frente a una válvula tricúspide cerrada, esto ocurre en los bloqueos auriculoventriculares completos, en la taquicardia de QRS ancho. Ausencia de onda A: Presente en fibrilación auricular, ya que no hay contracción auricular. Onda C: Onda positiva, no se conoce su origen exactamente, se asume que en la onda C se produce por un impulso que le ocasiona el pulso carotídeo a la vena yugular interna; otra explicación es que habría un aumento de la presión a nivel auricular derecho como consecuencia de la protrusión de la válvula tricúspide durante la sístole isovolumétrica ventricular.

Figura 1.2

Onda X - seno X: Onda negativa, se debe a la caída de la presión a nivel de la aurícula derecha debido a la relajación auricular y es allí donde comienza la sístole ventricular. Acentuación de la profundidad: En la pericarditis constrictiva. Profundidad disminuida: En la dilatación del ventrículo derecho. Ausencia del seno: En la insuficiencia tricuspidea. Onda V: Onda positiva, se produce por aumento de la presión a nivel de la aurícula derecha debido a dos situaciones: 1° a la llegada de sangre desde las venas cavas, o 2° a la regurgitación de la sangre del ventrículo derecho hacia la aurícula derecha por una insuficiencia tricuspídea. Esta onda coincide con la etapa máxima o pico de la sístole ventricular. Aumento de tamaño: En la insuficiencia tricispídea, si la insuficiencia tricuspidea es muy severa puede llegar a ser desaparecer la onda X y este fenómeno se llama “ventricularización del pulso venoso”. Onda Y - seno Y: Representa la caída de la presión auricular derecha debido a la apertura de las válvulas tricúspide. Acentuación de la profundidad: En la in...