CASO Clínico Cardiologia FISIOPATOLOGIA ITM 2021 PDF

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CASO CLÍNICOJuan Manuel, edad 65 años, casado, 3 hijos, jubilado, trabajó en Coltejer, con seguridad social, Contributivo, Raza afrodescendiente. MC: ̈tengo mucha dificultad para respirar ̈ EA: Paciente quien relata cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en dolor en el tórax que le inicia...

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CASO CLÍNICO Juan Manuel, edad 65 años, casado, 3 hijos, jubilado, trabajó en Coltejer, con seguridad social, Contributivo, Raza afrodescendiente. MC: ¨tengo mucha dificultad para respirar¨ EA: Paciente quien relata cuadro clínico de 3 días de evolución consistente en dolor en el tórax que le inicia con la actividad física, dura aproximadamente 20 minutos y se resuelve con el reposo, en la mañana de hoy presenta persistencia del dolor a pesar de estar quieto, disnea que ha ido aumentado en severidad, inicialmente con la actividad física de mediana intensidad y ahora le compromete en reposo, con tos y respiración ruidosa, cianosis distal y peribucal, edemas en los miembros inferiores, y en la cara. RS: relata ortopnea y disnea paroxística nocturna desde la noche de ayer, niega fiebre. Niega alteración del estado de conciencia, o convulsiones. AP: HTA crónica en tratamiento con Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, Diuréticos, Antiagregantes plaquetarios y Estabilizadores de placa. Niega alergias, no cirugías, fumador activo de 1 paq/día por más de 30 años, AF: historia del padre que muere de infarto de miocardio a los 50 años, madre HTA y Diabetes tipo 2. EF: paciente en malas condiciones generales, hidratado, afebril, con SDRA severo, se observa con esfuerzo respiratorio que le limita hablar, con facies edematizadas, y cianosis generalizada. PA: 200/130FC: 42 x min, FR: 36 x min, T°: 36.3 °C, SatO2: 55%, Peso: 98 kg, Talla: 163 cm, Glasgow: 9/15 AO: 3 , RM: 3, RV: 3. Presenta edema generalizado con aspecto cianótico en todo el cuerpo, con frialdad y pulsos de buena intensidad. A la auscultación pulmonar presenta crépitos gruesos inspiratorios en ambas bases pulmonares con matidez a la percusión, ruidos cardíacos alejados y bradicárdicos con soplo sistólico en foco tricúspide grado III/VI, y soplo diastólico en foco aórtico grado II/VI. Al evaluar la movilidad se observa que moviliza las cuatro extremidades sin signos de focalización neurológica, Con reflujo hepatoyugular positivo e ingurgitación yugular positiva a 45°, se palpa hepatomegalia y presenta hepatalgia, con edema de la pared abdominal con evidencia de ascitis. Reporte de paraclínicos. Cuadro hemático: Hb: 18, Hto: 54, Plaq: 185 WBC: 12.200 Neu: 65% Linf: 30% Mon:3% Bas: 1%. Eos:1% VSG: 10, PCR: 2.0, Lactato: 3.5, Na: 138, K: 2.8, Cl:100, Glucosa: 210, Creatinina: 1.8, BUN: 36,Urea: 60, BT: 1.1 BI: 0.6 BD: 0.5, Colesterol total: 530, HDL: 25, LDL:315 VLDL: 190, Triglicéridos: 890. Troponina I: 100 (elevada) CPK MB y Mioglobina no realizadas. Gases arteriales: pH: 7.28 PO2: 50, PCO2: 65, HCO3: 12 Electrocardiograma: Ritmo sinusal, con RR constante, con FC: 42 x min, no presenta extrasístoles, PR: 230 ms y que se prolonga hasta presentar una pausa, el ciclo se repite,

QRS: 85 ms, se observa onda Q en la derivaciones AVF, se observa alteración del segmento ST con supradesnivel en V1, V2, V3 y levemente en V4, con onda T invertida en las misma derivaciones. Rx de tórax: presenta aumento del índice cardiotorácico de 0.6, con aumento de las cavidades izquierdas, no presenta signos de derrame pericárdico, con derrame pleural bilateral y signos de edema pulmonar. Ecocardiografía: presenta aumento de las cavidades auriculares con reflujo hacia el sistema venoso portal y pulmonar, engrosamiento de las paredes del ventrículo izquierdo de manera concéntrica con disminución de la capacidad volumétrica, ventrículo derecho sin hipertrofia o dilatación, se identifica hipocinesia en el septo y la cara anterior VI, se observan flujo retrógrados en la válvula tricúspide 18%, y de la válvula aórtica de 12%, FEVD: 51%, FEVI: 44.3%, volumen telediastólico VD: 103 ml, VI: 92 ml. Se solicita realización de coronariografía: se observa obstrucción de la circulación del 85% en una arteria.

Solución Clasificación de la disnea: grado 4 Clase funcional: clase 4 Síntomas: de sistema respiratorio HTA: crónica Factores de riesgo: Modificables: Peso: 98 kg Talla: 163 Índice de masa corporal: 36.9 Tiene obesidad tipo 2 Tiene una crisis hipertensiva KILLIP: quizá un 3, mortalidad 38% Modificables: 1. Tabaquismo 2. Obesidad tipo 2 3. Hipertensión arterial 4. Colesterol alto 5. Sedentaria (NO SABEMOS) 6. Deporte (NO SABEMOS) No modificable: 1. Edad 2. Antecedentes familiares 3. Genero 4. Raza 5. Familia Signos vitales: PA: 200/130 crisis hipertensiva FC: 42 x min bradicardia FR: 36 x min taquipnea T°: 36.3 °C normal SatO2: 55% hipoxemia Peso: 98 kg obesidad tipo 2 Talla: 163 cm Glasgow: 9/15 estupor superficial Superficie corporal: 2.1 m2

√

98∗163(cm) 3600 PAM: 153.3 MMHg Hipertenso e hiperperfundido

Sacamos criterios: Criterios mayores: 1. Disnea paroxística nocturna 2. Edema pulmonar 3. Crepitantes 4. Reflujo hepatoyugular 5. Distención venosa yugular Criterios menores: 1. Hepatomegalia 2. Disnea de esfuerzo 3. Edema en miembros 4. Tos 5. Derrame pleural Disfunción derecha e izquierda Izquierdos: Síntomas respiratorios 1. Gasto cardíaco disminuido 2. Cianosis 3. Ortopnea 4. Disnea paroxística Derechos: 1. Edema y ascitis 2. Hepatopatía Síntomas periféricos Síntomas: mixtos o izquierdo, sobre todo Paraclínicos: Cuadro hemático: Hb: 18 Hto: 54 Plaq: 185 WBC: 12.200 Neu: 65% Linf: 30% Mon:3% Bas: 1%

Eos:1% VSG: 10 PCR: 2.0 Lactato: 3.5 Na: 138 K: 2.8 Cl:100 Glucosa: 210 Creatinina: 1.8 BUN: 36 Urea: 60 BT: 1.1 BI: 0.6 BD: 0.5 Colesterol total: 530 HDL: 25 LDL:315 VLDL: 190 Triglicéridos: 890. Troponina I: 100 (elevada) CPK MB y Mioglobina no realizadas. Gases arteriales: pH: 7.28 PO2: 50, PCO2: 65, HCO3: 12 Solución colesterol: Colesterol alto Triglicéridos altos HDL bajo LDL alto, hay un enfermedad en los lípidos Síndrome metabólico Tiene: Troponina 1: elevada, entonces hubo un infarto SOPLOS A la auscultación pulmonar presenta crépitos gruesos inspiratorios en ambas bases pulmonares con matidez a la percusión, ruidos cardíacos alejados y bradicárdicos con soplo sistólico en foco tricúspide grado III/VI, y soplo diastólico en foco aórtico grado II/VI. Sistólico: foco tricúspideo Tiene una insuficiencia Grado 3:moderado

La tricúspide se cierra en sístole, impide el retorno a la aurícula derecha Entonces se pierde el S1 Foco tricúspideo: encima de la xifoides Diastólico: foco aórtico Tiene una insuficiencia aortica Grado 2: débil La aorta se cierra en diástole, impide el retorno al ventrículo izquierdo Borra el S2, soplo pan diastólico, decrecendo Foco aórtico: segundo espacio esternal sobre el borde esternal derecho ¿Qué le pasa al flujo? Foco tricúspideo: La tricúspide se cierra en sístole, impide el retorno a la aurícula derecha Parte derecha: aumenta la presión sobre la aurícula derecha, caída del volumen y fracción de eyección, la sangre que se debía ir por la pulmonar ahora se queda en la aurícula y una parte pasa a la pulmonar, entonces la fracción de eyección (FEVD) disminuye Hay una insuficiencia cardiaca por aumento de la presión auricular, volumen de reflujo, caída de la fracción de eyección y caída del volumen Se altera el gasto Entonces una insuficiencia tricúspidea afecta más: contractibilidad miocárdica Foco aórtico: La aorta se cierra en diástole, impide el retorno al ventrículo izquierdo Parte izquierda: aumenta la presión del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección (FEVI) baja, lo que se debía ir por la aorta ahora se va una parte hacia el ventrículo izquierdo Se altera la contractibilidad FEVD: 51%, FEVI: 44.3%, SE USA INOTRÓPICOS POSITIVOS, para aumentar la fuerza y elevar la fracción de eyección, ya que es menor al 65% Tiene una VEVD de: 51 mL/min VEVI: 44.3 mL/min Gasto cardiaco: volumen de eyección (VEVD) * número de latidos 51*42: 1.224 Izquierdo: 1.063 Como tiene crisis hipertensiva: Tiene insuficiencia cardiaca izquierda Probablemente tenga ateromas, tiene el 85% de obstrucción de una arteria Quizá sea estadio 3

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, con RR constante, con FC: 42 x min, no presenta extrasístoles, PR: 230 ms y que se prolonga hasta presentar una pausa, el ciclo se repite, QRS: 85 ms, se observa onda Q en la derivaciones AVF, se observa alteración del segmento ST con supradesnivel en V1, V2, V3 y levemente en V4, con onda T invertida en las misma derivaciones. Solución: 1. Tiene onda P, tiene una bradicardia sinusal 2. RR constante, FC 42, bradicardia 3. No extrasístole, los latidos se dan normal 4. PR: 230 ms, PR muy largo (bloqueo auriculoventricular), tiene un BAV 1°, RR regular, PR largo, > 200 ms 5. Bloqueo auriculoventricular, BAV 1° 6. Se debe usar cronotrópico positivo 7. QRS estrecho 8. Tuvo un infarto por la onda Q 9. La onda T invertida indica infarto en proceso 10. Tengo un infarto Q 11. Tiene FC baja, VES bajo, GC bajo 12. Descompensado 13. Potasio: 2.8, Hipokalemia 14. Tiene hipoxemia 15. Eje cardiaco: hacia la derecha, por ser QRS positivo en aVF 16. Quizá infarto en la cara septal y anterior del corazón 17. Índice cardio torácico: presenta aumento del índice cardiotorácico de 0.6, con aumento de las cavidades izquierdas, no presenta signos de derrame pericárdico, con derrame pleural bilateral y signos de edema pulmonar. b aumento 18. Cuadro 5H y 5T 19. Tuvo un infarto hace días 1-2 u horas Descompensación Síndrome coronario agudo (revisar puntuación) Disfunción sistólica y diastólica (disfunción cardiaca) CLASIFICACION GRACE CLASIFICACION DE QUE EL PACIENTE ESTE PRESENTANDO SIINDROME CORONARIO AGUDO...