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Resumo de todas as aulas de ECG da disciplina de propedêutica cardiológica....

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CARDIOLOGIA

THAÍS ROSA DA SILVEIRA E SILVA

CARDIO DIOLO LOG DIO IOGO ARA RAÚ REBE BELLLO ♥ ♥ CAR DIO LO GIA – D IO GO A RA ÚJO RE BE ♥ ELETROCARDIOGRAMA__________________________________________________________página 02 ♥ SOBRECARGAS CARDÍACAS_______________________________________________________página 18 ♥ HIPERTROFIA ATRIAL DIREITA ♥ HIPERTROFIA ATRIAL ESQUERDA ♥ SOBRECARGA BIATRIAL ♥ SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA ♥ SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA ♥ SOBRECARGA BIVENTRICULAR ♥ BRADIARRITMIAS_______________________________________________________________página 29 ♥ BRADICARDIAS DO NÓ SINUSAL BRADICARDIA SINUSAL BLOQUEIO SINOATRIAL – PAUSA SINUSAL

♥ BLOQUEIOS ATRIOVENTRICULARES BLOQUEIO DE 1º GRAU BLOQUEIO DE 2º GRAU BLOQUEIO DE 3º GRAU – BAVT (TOTAL)

♥ RITMO JUNCIONAL ♥ BLOQUEIOS INTRAVENTRICULARES_________________________________________________página37 ♥ DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO DO RAMO DIREITO BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO DIREITO – 3º GRAU BLOQUEIOS INCOMPLETO DE RAMO DIREITO – 1º e 2º GRAUS

♥ DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO DO RAMO ESQUERDO BLOQUEIO COMPLETO DE RAMO ESQUERDO BLOQUEIO INOMPLETO DE RAMO ESQUERDO

♥ BLOQUEIOS FASCICULARES – DO RAMO ESQUERDO HEMIBLOQUEIO ANTERIOR ESQUERDO – BDAS HEMIBLOQUEIO POSTERIOR ESQUERDO – BDPI BLOQUEIO ANTERO-MEDIAL

♥ BLOQUEIO MASCARADO ♥ ISQUEMIAS____________________________________________________________________pàgina 47

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♥ CAR DIO LO GIA – D IO GO A RA ÚJO RE BE CARDIO DIOLO LOG DIO IOGO ARA RAÚ REBE BELLLO ♥ ♥ ELE TRO CA RD IO GR AM A ELETRO TROCA CARD RDIO IOGR GRAM AMA Registro gráfico no papel da atividade elétrica cardíaca; não representa os batimentos cardíacos, mas sim a função de condução elétrica. Energia química → energia elétrica → energia mecânica → contração muscular Energia química através de mudança iônica (translocação através das membranas) gera um potencial elétrico, energia elétrica; essa translocação se dá devido a estímulos de neuromediadores do sistema nervoso autôomo,simpático e parassimpático, que estimula os receptores iônicos. A variação do potencial elétrico gera impulsos elétricos e uma cascata de despolarização no coração; essa energia elétrica é conduzida/propagada por todo o corpo, inclusive extremidades, é registrado pelo ECG. O ECG registra a energia elétrica, a qual resulta em energia mecânica, ativação das fibras contráteis, união da cabeça da miosina com actina, levando à contração e relaxamento muscular, sístole e diástole. Entretanto, a energia mecânica não é registrada pelo ECG. Consegue-se ter uma relação entre a atividade elétrica e o ciclo fisiológica cardíaco, e suas contrações (em normalidade) mas não representa os batimentos. Um exemplo é a captação da Atividade Elétrica Sem Pulso pelo ECG, um ritmo de parada cardíaca, em que não há batimentos, apenas atividade elétrica que não gera contração muscular.

ELETROFI OFISI SIOLOG OLOGIA CÉLUL LULA CARDÍ DÍA ELETR OFI SI OLOG IA DA CÉ LUL A CAR DÍ ACA Sarcolema é uma membrana que envolve a célula cardíaca, é formada por duas camadas de lipídeos e uma de proteínas. Na camada proteica há canais iônicos entremeados, necessários para a produção dos estímulos elétricos, cada canal é específico para seu devido íons. Por tal especificidade a membrana tem permeabilidade seletiva. POTENCIAL DE REPOUSO/TRANSMEMBRANA Repouso em relação à produção de estímulo elétrico, a célula está em potencial de repouso e polarizada, em sua característica basal. Nao há translocação de íons e nem potencial de ação. A célula não gera atividade elétrica, registrase um potencial de -90mV. A célula, internamente, é negativa, com maior quantidade de ânions, e em seu exterior há predomínio de cátions, estando positivo. O interior da célula é rica em potássio K+, no meio extracelular há mais sódio Na+ e cálcio Ca2+ POTENCIAL DE AÇÃO Entende-se que a membrana foi estimulada através de neuromediadores do SNA, por exemplo. As catecolaminas do sistema nervoso simpático fazem que as translocações aconteçam com maior frequência. O transporte de íons através da membrana pode ser passivo ou ativo. Passivo: os íons se translocam sem gasto energético, é feito através de um gradiente, força difusional. Os íons se movimentam de um local de maior concentração para de menor concentração, na intenção de gerar equilíbrio. Além dessa força difusional o equilíbrio elétrico também é mantido pela força elétrica, força que impulsiona movimento dos íons: cargas iguais se repelem e cargas opostas se atraem. Também é um transporte sem gasto energético. Os íons entram e saem, translocam-se, sem gastar energia. Tal translocação muda o potencial elétrico, gera uma voltagem, carga elétrica captada na superfície corporal.

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Ativo: a translocação envolve gasto energético, a exemplo da bomba de Na+/K+. Após o transporte passivo a célula deve voltar às suas características basais, por exemplo, o potássio que havia saído do meio intra para o extracelular deve voltar para o interior. Entretanto, esse transporte é contra o gradiente de concentração, portanto há gasto energético.

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Verifica-se, portanto, a importância da avaliação sanguínea das concentrações dos íons. As concentrações devem ser mantidas em suas conformações basais, ↑[Na+] e ↓[K+] no meio extracelular (sangue). O potencial de ação tem 4 fases, a membrana foi estimulada, haverá transporte de íons para gerar carga elétrica. Fase 0: entrada de Na+, há mudança na carga elétrica da célula, transporte passivo por difusão. A carga muda de -90 para +30mV. Fase 1: abertura dos canais lentos de K+, saída do meio intra para extracelular por difusão. O potencial cai para +10mV. Fase 2: abertura dos canais de Ca2+, é uma abertura mais lenta, sendo uma fase de platô. O cálcio entra na célula para participar da contração muscular. Liga-se ao receptor rianodìnico de calcio do retículo sarcoplasmático, após a ligação haverá maior liberação de cálcio proveniente do retículo sarcoplasmático. O calcio liberado vai para as fibras contráteis para que possa haver ligação entre miosina e actina. Quanto mais cálcio há no retículo e mais liberado, maior será a força de contração.  Digoxina para tratamento de insuficiência cardíaca, faz aumentar a concentração de Ca2+no retículo sarcoplasmático (dentro da célula). Atua na bomba Na+/Ca2+ATPase (trasnporte ativo), inibindo a saída do Ca2+da célula. É uma substância arritmogênica, uma vez que altera as concentrações dos íons. Fase 3: abertura dos canais rápidos de K+, saída em maior quantidade (transporte passivo), a célula atinge um potencial de -90mV. A carga elétrica volta à mesma do início, entretanto, à custa da mudança dos íons. Fase 4: bomba de Na+/K+ para que a carga seja -90mV às custas das concentrações iniciais (basais) dos íons. O transporte depende de energia, já que bai contra o gradiente atual.

O ECG capta a onda formada por essa atividade elétrica, depende de qual local anatômico que acontece, por exemplo, quando no átrio, gera a onda P.

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CON DU ÇÃ OD O IIMP MP ULSO CAR DÍACO CONDU DUÇÃ ÇÃO DO MPULSO CARDÍACO

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Todo o sistema elétrico é capaz de conduzir e PRODUZIR atividade elétrica, todas essas células têm capacidade de automatismo, gerar estímulo (ex., nó sinusal e atrioventricular, feixe de His, fibras de Purkinje). Entretanto, para haver coordenação da atividade elétrica, o nó sinusal controla o rítmo normal, é chamado de rítmo sinusal. Isso ocorre porque o nó sinusal gera o potencial de ação/impulso elétrico em uma frequência maior do que as demais estruturas, em situação fisiológica. Sua frequência é em torno de 50 a 100bpm em repouso, suprimindo os outros grupos celulares. Em situações fisiológicas o nó AV gera estímulo elétrico em uma frequência de 40, e o feixe de His e fibras de Purkinje em 30-35, não passando dessa frequência.  Caso o nó sinusal não seja funcionante, uma situação patológica, o nó AV assume, mas sua frequência de 40bpm leva a um tipo de bradicardia. Em esforço não há aumento de débito cardíaco. Caso o nó AV não funcione, e o sinusal sim, o estímulo não desce aos ventrículos; o sistema de condução ventricular passa, então, a gerar estímulos, mas numa frequência de 30bpm, por exemplo, como em um bloqueio de ramo total, paciente bradicárdico. O nó sinusal tem automatismo e frequência maior que os outros pontos de estímulo. Seus estímulos são levados às demais estruturas. O nó sinusal origina o estimulo, que caminha pelo sistema de condução preferencial, o que permite rápida ativação elétrica de todo o miocárdio. Nas células musculares também ocorre o processo de ativação/despolarização, são estimuladas e geram potencial elétrico, sendo uma atividade oriunda do nó sinusal. Quando o miocárdio é ativiado, as células são despolarizadas e, após, repolarizadas. A sequência de ativação do coração pode ser dividida em: 1. Ativação atrial: corresponde à onda P. A mesma deve estar presente em um ritmo sinusal (normal), uma vez que o nó sinusal está, anatomicamente, no átrio direito. 2. Ativação ventricular: corresponde ao complexo QRS. A onda P refere-se à atividade elétrica dos átrios, suas despolarizações, a primeira metade da onda P é referente à contração do átrio direito, o qual, anatomicamente, está mais próximo do nó sinusal (dentro do AD). Dos átrios o estimulo é conduzido ao nódulo atrioventricular, levado à aparição de uma linha de base, o intervalo PR, sendo referente a uma pausa, retardo que ocorre no nó AV. Esses milésimos de segundos são necessários para que ocorra corretamente a ordem da contração dos átrios e dilatação dos ventrículos. Após, os ventrículos são ativados, ocorre despolarização, saída do repouso, levando à aparição do complexo QRS, formado pela onda Q, negativa antes do R (positiva), e onda S negativa após a R. A onda Q representa ativação do septo ventricular, a R a ativação das paredes livres dos ventrículos, por isso é maior; a ativação das bases dos ventrículos é a onda S.

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Dependendo da derivação, da anatomia do coração, posição e tamanho na caixa torácica, nem sempre todas as ondas do complexo QRS serão visíveis. Após a ativação ventricular, há a repolarização ventricular, sua volta ao repouso; as células estão voltando às suas características basais, antes do potencial de ação, é representado pela pequena onda T, recuperação dos ventrículos. Alguns pacientes apresentam ainda a onda U, representa a ativação dos músculos papilares, os quais seguram as cordas tendíneas. Sua aparição no ECG é normal, comum em jovens e pessoas com baixa frequência, mas normal, por exemplo 50 bpm. As válvulas não são inervadas, não fazem parte do circuito de atividade elétrica, abrem-se e se fecham pela diferença de pressão e fluxo sanguíneo. Tal fato permite a cirurgia de troca de valvas, inserindo em seu lugar, uma prótese.

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O ECG é composto por 6 eletrodos/peras, que são posicionadas para gerar as derivações atriais. Aderem-se ao tórax pelas ventosas; 4 eletrodos/pás, colocadas nos membros (nos dois pulsos e nos dois calcanhares). Amarelo geralmente em pulso esquerdo, verde calcanhar esquerdo; vermelho no pulso direito e preto, calcanhar direito. Os fios devem ser colocados em suas respectivas pás e peras do tórax, para que as derivações sejam geradas de forma padronizada.

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As derivações dos membros são chamadas de derivações do plano frontal ou periféricas, D1, D2, D3, derivações periféricas bipolares, e aVR, aVL e aVF, derivações periféricas unipolares. As peras geram as derivações precordiais, do tórax, são chamadas de V, v1 a v6. As peras e as pás dão as 12 derivações ou ângulos.

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Há a posição certa para cada pera/ventosa, para que haja padronização na leitura do ECG: a v1 é posicionada no 4º espaço intercostal, na linha paraesternal direita; na mesma posição, mas na linha paraesternal esquerda, posiciona-se v2 (4ºespaço intercostal); entre a linha média clavicular e o 5º espaço intercostal coloca-se a v4; entre v2 e v4 coloca-se a v3; a v6 é coloca entre a linha média axilar e na mesma posição horizontal do v4; entre v4 e v6 coloca-se a v5.

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Em alguns casos pode-se precisar de mais derivações, como a v3r, v4r para observar ventrículo direito. Muda-se a posição do eletrodo v1. Pode-se também ter outras derivações acessórias, a v7 e v8, para observar a parede posterior do ventrículo esquerdo. As derivações acessórias não estão presentes no ECG comum.

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Para se realizar o ECG, o paciente deve estar em decúbito dorsal, sem nenhum metal ou eletrônico no corpo, não pode ficar encostado na parte metálica da maca.

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Coloca-se gel condutor em todos os eletrodos, para que a captação cardíaca seja melhor, amplifica a atividade elétrica cardíaca. Quando coloca-se muito gel pode gerar um artefato, em que os complexos QRS ficam muito amplificados.

DERIV IVAÇÕE AÇÕESS DER IV AÇÕE São os ângulos em que observamos a atividade elétrica do coração. Os eletrodos captam a atividade elétrica e registram graficamente. O ECG normal tem 12 derivações. TEORIA DO DIPOLO: polo negativo e polo positivo Conectar os dois polos num sistema: energia armazenada passa a circular entre um polo e outro Derivação bipolar com as pás dos eletrodos nos membros. A energia elétrica circula, gerando registro gráfico da atividade:

1. D1: braço esquerdo (+) braço direito (-) 2. D2: braço direito (-) perna esquerda (+) 3. D3: braço esquerdo (-) perna esquerda (+)

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O registro de d1 se dá quando o eletrodo do braço esquerdo fica positivo e o do direito, negativo; haverá energia circulando entre esses dois eletrodos, haverá, portanto, o registro dessa atividade elétrica que passa pelos eletrodos. Em d2 (derivação 2) usa-se o eletrodo do MS direito e o eletrodo do MI esquerdo, a perna esquerda fica positiva e o braço direito, negativo; registra-se a atividade elétrica circulante entre esses dois eletrodos. Em d3 usa-se o MS esquerdo e MI esquerdo, o eletrodo do braço esquerdo é negativo e o da perna esquerda é positiva. Durante o registro das derivações, os eletrodos não usados ficam nulos, sem carga positiva ou negativa. O eletrodo da perna direita permanece nulo sempre. RESULTANTE VETORIAL: triângulo de Einthoven Derivações periféricas: As seis derivações periféricas são obtidas a partir de três eletrodos colocados nos MMS direito e esquerdo e no MI esquerdo, formando o triângulo de Einthoven. A atividade elétrica do coração "caminha" para o lado esquerdo, para a ponta do VE, uma vez que sua massa é maior; caso puxe para o lado direito, há uma patologia do VD. Quando a atividade elétrica do coração aproxima do eletrodo positivo, no membro, o ECG capta como ondas positivas, ondas para cima. Caso a atividade elétrica do coração se afaste do eletrodo positivo o ECG capta as ondas como negativas, para baixo.

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As ondas em D1 estarão positivas, já que o eletrodo do braço esquerdo é positivo e a força elétrica vai em direção ao ventrículo esquerdo. A maior parte do QRS, por exemplo, deve estar positiva. Caso o complexo QRS seja predominantemente negativo, é sinal de que o VD está com massa maior, como sobrecarga de VD. Em D2 as ondas são também positivas, já que há aproximação do eletrodo positivo, o qual está na perna esquerda em D2. Em D3 o eletrodo positivo também está na perna esquerda, a atividade elétrica, como vai para a esquerda também, estará se aproximando do eletrodo esquerdo da perna, suas ondas são também, positivas. D1, D2 e D3 são derivações bipolares. As derivações unipolares são v1 a v6, aVR (right), aVL (left) e aVF (foot-perna esquerda), não usam 2 eletrodos, apenas um, o observado/ eletrodo explorador. aVR, aVL e aVF são derivações unipolares aumentadas dos membros, medem o potencial “amplificado” de cada vértice doo triângulo de Einthoven em relação ao eletrodo indiferente/neutro (MI direito). Em situações normais, a atividade elétrica não se aproxima de aVR, já que está do lado direito, suas ondas são negativas. Em aVL a atividade elétrica se aproxima, já que está na esquerda, suas ondas são positivas, as ondas do QRS são predominantemente positivas, acima da linha de base. Em aVF (perna esquerda), a atividade elétrica também se aproxima, essa derivação é também positiva.

As v1 a v6 não precisam ser amplificadas, já que estão próximas ao coração.

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Derivações precordiais

1. A maior parte da atividade elétrica em v1 “foge” dele, suas ondas são, predominantemente, negativas; 2. O v2 está um pouco mais à esquerda do que v1, mas ainda está à direita em relação à ponta de VE, é uma derivação também negativa, mas mais positiva do que v1; 3. v5 e v6 são derivações positivas, já que estão "de frente" para a ponta de VE;  De v2 a v6 o QRS vai deixando de ser negativo e se positivando, a onda que vai aumentando é a onda R (vai ficando positiva). Em V1 ela é bem pequena, e vai aumentando de tamanho à medida que vai para a esquerda.

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ELETR TROCARD OCARDIOG IOGR AMA NORMA MALL O ELE TR OCARD IOG RAM A NOR MA

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Traz um registro curto de cada derivação, com 2 ou 3 batimentos, dependendo da frequência; e também um registro longo de uma derivação. Sua importância está na avaliação do ritmo cardíaco, sinusal, extrassístole, arritmia etc. É útil também nos casos de pacientes com bradicardia, em que a visualização das ondas é difícil por sua não aparição. A derivação longa pode ser qualquer uma, mas geralmente é a D2, já que todas as ondas são bem nítidas nela. PADRONIZAÇÃO DO ECG N significa ganho, intensidade em que o ECG capta a atividade elétrica. 2N duplica a intensidade de captação, para aumentar o tamanho das ondas. N/2 diminui-se o ganho, diminui o tamanho das ondas, caso necessário, a exemplo de complexos QRS que enconstam na derivação de cima. 25 velocidade do registro da atividade elétrica pelo papel. 25 mm/segundo é a velocidade padrão, é necessário para cálculo do tempo das ondas e espaços, por exemplo.

Cada quadradinho, de 1mm tem 0,1 mV de amplitude e, de duração, 0,04 s. Um quadrado grande tem 5 quadradinhos em cada lado, 5mm, tendo 0,5mV de amplitude e 0,20 s. Duração da atividade elétrica dos átrios, por exemplo, dada em segundos, na horizontal. Amplitude ou tamanho avalia-se pela vertical, em mm ou voltagem, mV. Tal configuração está presente na velocidade de registro de 25mm/s.

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ONDA P Representa a atividade elétrica dos átrios após estimulo sinusal. Todo ritmo sinusal tem onda P, caso não tenha, configura-se uma arritmia. Mas nem toda presença de onda P configura ritmo sinusal, deve haver algumas características: sempre negativa em aVR (tudo é negativo em aVR) e positiva em D1, D2 e aVF. Para ser ritmo sinusal, em uma mesma derivação as ondas devem ter a mesma morfologia, por exemplo, ondas P parecidas. Eixo: varia entre -30° e +90°. Amplitude máxima: 2,5mm, equivalendo a 2,5 quadradinhos. Não pode haver mais de 3 quadradinhos, seria uma sobrecarga de átrio direito, com hipertensão pulmonar, por exemplo. Não há amplitude mínima. Duração inferior a 110 ms (equivale também a 2,5 quadradinhos). Sobrecarga de átrio esquerdo aumenta a duração da onda P. Morfologia: variável de uma derivação para outra, mas deve ser a igual na mesma derivação. Geral...