Evaluación y manejo de la asfixia por inmersión en urgencias PDF

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Evaluación y manejo agudo de la asfixia por inmersión en el servicio de urgencias. Una patología común en verano, sobre todo en pacientes pediátricos....

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Urgencia y Trauma: Asfixia por Inmersión ASFIXIA POR INMERSI ÓN INMERSIÓN GENERALIDADES •

Causa frecuente de mortalidad, sobre todo en verano.

•

Cada año se va a producir a nivel mundial alrededor de 400-460 mil muertes por esta causa.

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Los casos que no son fatales, los cuales superan con creces lo mencionados anteriormente, generan una gran cantidad de secuelas neurológica.

DEFINICIÓN •

Se define como “un proceso que resulta en el impedimento primario de la respiración debido a sumersión o inmersión en un medio líquido”. American Heart Association (AHA)

EPIDEMIOLOGÍA •

Causa de muerte relacionada principalmente a niños menores de 5 años y en jóvenes de 12-25.

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Un estudio del 2017 realizado por la U. de Valparaíso, reporta que en chile hay un total de 344 muertes de niños en verano debido a la asfixia por inmersión al año.

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Es la segunda causa de mortalidad en la edad pediátrica.

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Más frecuente en países bajos, países con acceso a mar o curso de agua como ríos y los países de menores ingresos.

•

Más prevalente en el sexo masculino.

•

El riesgo de muerte por ahogamiento es 200 veces mayor a una por accidente vehicular,

FACTORES DE RIESGO •

Supervisión inadecuada por parte de los adultos

•

No saber nadar o sobreestimar la capacidad de nadar.

•

Conductas arriesgadas.

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Uso de alcohol o drogas ilícitas (asociado al 50 % de

•

muertes en jóvenes) Hipotermia

•

Trauma,

accidente

vascular

o

infarto

cardiaco

concomitante. •

Desordenes convulsivos, desórdenes del desarrollo o conducta en niños.

• •

Arritmia cardiaca no detectada. Hipereventilación previa al buceo

FISIOPATOLOGÍA •

Se inicia típicamente por un periodo de pánico que lleva a una pérdida del patrón normal de la respiración, con retención de

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la respiración asociado a una lucha por permanecer por sobre el agua. Eventualmente ocurren esfuerzos inspiratorios reflejos que lleva a hipoxemia mediada por aspiración o laringoespasmo.

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Esta hipoxemia lleva a una disminución del oxígeno tisular lo que genera la morbimortalidad en estos cuadros.

•

Se ha demostrado que no existe una diferencia significativa entre la asfixia por inmersión en agua dulce o salada, dado que el volumen de agua inspirado necesario para producir cambios electrolíticos rara vez se va a presentar en pacientes

•

que no fallecen de forma inmediata. Por otra parte, la temperatura del agua y la presencia de contaminantes pueden afectar el pronóstico y hay que considerarlas al momento de manejar al paciente.

Pulmonar

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El agua inspirada va a eliminar el surfactante pulmonar conduciendo a un SDRA, por lo que la insuficiencia respiratoria puede presentarse rápidamente con disnea crépitos y sibilancias.

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La radiografía de tórax puede variar desde normal hasta un edema pulmonar localizado generalmente en el lóbulo medio, aunque puede ser perihiliar e incluso difuso.

Neurológico Cardiaco

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La hipoxemia e isquemia van a causar daño neurológico debido al edema cerebral y el aumento de la PIC.

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Alrededor del 20-30% de los pacientes va a presentar secuelas neurológicas.

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La hipotermia e hipoxemia van a generar arritmias cardiacas: taquicardia sinusal, bradicardia sinusal o FA.

•

Hay pacientes que pueden cursar con un sd de QT largo y si tienen de base un QT largo congénito pueden desencadenar arritmias ventricularafatales.

Pablo Flores Gutiérrez

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•

Urgencia y Trauma: Asfixia por Inmersión Se puede producir isquemias por el espasmo coronario que produce la liberación de catecolaminas y la hipotermia que además pueden producir un sd, de Takotsubo.

Metabólico

•

Se puede producir acidosis metabólica, acidosis respiratoria y raramente alteraciones electrolíticas, falla renal y alteraciones de la coagulación

MANEJO PREHOSPITALARIO / RESCATE El rescate y la resucitación inmediata va a

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mejorar el outcome del paciente. •

Se debe seguir el protocolo destacado en el cuadro. La ventilación es la maniobra más importante

•

en

los

pacientes

que

sufren

asfixia

por

inmersión. MANEJO EN EL SERVICI SERVICIO O DE URGENCIA •

Se deben continuar las maniobras de resucitación y evaluación organizada del paciente.

•

Se debe realizar siempre el ABCDE A: Evaluar protección de vía aérea y cuerpo extraño, permeabilizarla de ser necesario y proteger la columna cervical en caso

•

de sospecha de lesión o mecanismo sugerente. •

B: Registrar FR, sat O2, auscultación pulmonar, O2 suplementario para saturar >94%, plantear la intubación en caso de signos de deterioro neurológico o incapacidad de proteger la vía aérea, en caso de no poder alcanzar una PaO2 >60%, una Sat 02 >90% o presentar una PaCO2 >50% se debe aportar O2 a alto flujo. Si se va a intubar al paciente se debe instalar una sonda orogástrica para aliviar la distensión gástrica por la aspiración. Considerar el unos de la VMNI para barrer el CO2. C: Registrar FC, PA, perfusión distal, monitorización cardiaca continua para pesquisar posibles arritmias.

• A

•

Evaluar protección de vía aérea y cuerpo extraño, permeabilizarla de ser necesario y proteger la columna cervical en caso de sospecha de lesión o mecanismo sugerente.

B

•

Registrar FR, sat O2, auscultación pulmonar, O2 suplementario para saturar >94%,

•

Plantear la intubación en caso de signos de deterioro neurológico o incapacidad de proteger la vía aérea.

•

En caso de no poder alcanzar una PaO2 >60%, una Sat 02 >90% o presentar una PaCO2 >50% se debe aportar O2 a alto flujo.

•

Si se va a intubar al paciente se debe instalar una sonda orogástrica para aliviar la distensión gástrica por la aspiración. Considerar el uso de la VMNI para barrer CO2 en caso de hipercapnia.

C

•

Registrar FC, PA, perfusión distal, monitorización cardiaca continua para pesquisar posibles arritmias.

D

•

Evaluar pupilar y reflejos corneales, sobre todo en caso de paralizar y sedar al paciente, evaluar si es que existe déficit neurológico y registrar siempre un hemoglucotest al ingreso.

• • E

No olvidar registrar la temperatura. Por lo general los pacientes llegan en paro, por esto se debe reanimar y abrigar al paciente, si está a menos de 33°C hay que continuar reanimándolo, si pasa los 34°C y no sale de la reanimación recién ahí se debe parar.

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El control de la temperatura se debe realizar primero quitando la ropa mojada y con recalentamiento externo pasivo que se denomina a las mantas metalizadas o el activo utilizando aire tibio con conexión. También se puede realizar calentamiento interno, como los sueros calentados por hotline (clínicas) o por microondas (hospitales).

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En el paciente en paro cardiorrespiratorio e hipotérmico, hay que continuar la reanimación hasta recalentarlo (meta 32 a 35°C).

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En sospecha de intoxicación por opioides se debe considerar el uso de naloxona, sobre todo en paciente jóvenes, con

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antecedentes de uso de estos medicamentos o enfermedades psiquiátricas. Evaluar el posible trauma e imágenes según la sospecha

Pablo Flores Gutiérrez

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•

Urgencia y Trauma: Asfixia por Inmersión Todo paciente que presente síntomas, debe ser hospitalizado y monitorizado y realizarse ECG, medición de ELP, función renal, hemograma, coagulación, medir niveles de OH y drogas (sospecha) y troponinas (sospecha de IAM).

•

Pacientes asintomáticos se deben observados por 8 horas y hospitalizados en caso de signos de deterioro. Si hasta el término de las 8 horas los exámenes y la clínica es normal el paciente puede ser dado de alta, pero con indicaciones de reconsulta en caso de algún síntoma y con control ambulatorio, ya sea en policlínico o en consultorio.

PACIENTE HOPITALIZADO •

Se debe realizar una monitorización continua, además de las medidas de neuroprotección destacadas en la imagen.

•

En caso de requerir ATB por neumonía se deben considerar gérmenes que viven en el agua por lo que se prefieren los carbapenémicos.

•

Existe evidencia que mejora de pronóstico en el ámbito

neurológico

temperatura

de

al

34-35°C

mantener pero

aún

una es

controversial. •

Los diuréticos se utilizan para evitar la hipervolemia y de esta forma disminuir la PIC.

•

Mantener un HGT entre 90-140 idealmente.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

❖

•

Duración de la sumersión >5 minutos (factor más importante)

• •

Tiempo transcurrido hasta el inicio de la reanimación (BLS) >10 min. Duración de la resucitación >25 minutos

•

Edad >14 años

•

Escala de coma de Glasgow...