Examen de la mujer grávida PDF

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En este resumen se habla sobre las características de la mujer embarazada, sus cambios, estudios que se realizan y también como hay que detectar la vida fetal y su salud...

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Examen de la mujer grávida SEMIOLOGÍA Interrogatorio o anamnesis El examen de toda embarazada deberá comenzar con un cuidadoso interrogatorio. La anamnesis debe incluir datos de identificación, caracterización socioeconómica, antecedentes familiares, personales, ginecológicos y perinatales. Nivel socioeconómico y educacional. La fuerte asociación existente entre malos resultados perinatales y bajo nivel socioeconómico y educacional obliga a considerar estos últimos datos toda vez que se evalúa el riesgo de una gestante. El deterioro socioeconómico y el baja nivel de educación se asocian a un menor número de consultas prenatales, a familias más numerosas, a hacinamiento. Edad materna y paridad. Hay general coincidencia en considerar a las embarazadas de 20 a 30 años como el grupo etario de menor riesgo perinatal. La mortalidad fetal, neonatal y materna aumenta tanto en las madres adolescentes especialmente en el grupo menor de 15 años como en las que tienen más de 35 años. Primiparidad precoz. Se considera así cuando el primer parto ocurre antes de los 17 años. De los 10 a los 14 años de edad puede existir maduración y estallido folicular y por lo tanto fecundación, pero el embarazo sorprende a la niña con un aparato genital insuficientemente desarrollado, infantil. Puede haber abortos o · partos prematuros por mala adaptación del útero a su contenido. Primiparidad tardía. Es cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años. También se la rótula de primípara añosa o atempata. El útero, que durante tantos años ha estado recibiendo periódica y cíclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica. Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales: elasticidad y contractilidad, al sufrir degeneración fibrosa. La falta de 'extensibilidad del músculo uterino puede ser causa de interrupción de la gestación. En el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía. Antecedentes familiares. Se tratará de saber si en las personas vinculadas por parentesco de primer grado a la embarazada y su cónyuge existen cuadros como diabetes, tuberculosis, hipertensión o embarazos múltiples en la rama materna, que obliguen a adoptar medidas especiales de diagnóstico o tratamiento en la gestante. Antecedentes personales. Se tomarán en consideración las enfermedades clínicas y quirúrgicas que la embarazada haya padecido y su evolución. En todo caso es imprescindible evaluar el grado de secuela que el cuadro pueda haber dejado y que pueda repercutir desfavorablemente sobre el embarazo. Antecedentes ginecológicos. Las afecciones ginecológicas y las intervenciones quirúrgicas pueden ser causa de modificación de conductas en la atención, por lo que deben ser cuidadosamente pesquisadas. Antecedentes obstétricos. Los datos relativos a los partos anteriores tienen un valor inapreciable para el pronóstico.

Se investigará el número de gestaciones y el de partos anteriores. Es necesario conocer bien la terminología para ser precisos en la redacción de las historias clínicas. Si es la primera gravidez, se la denomina primigesta; si· ya tuvo otras gestaciones, se la denomina multigesta. Se ha de precisar el número de partos vaginales; para rotularla como nulipara, primipara o multipara. Una mujer puede ser multigesta y nulípara (sólo tuvo abortos). Si la paciente sólo ha dado a luz mediante operaciones cesáreas también se la incluye entre las nulíparas. El intervalo intergenésico es el período comprendido entre la finalización del último embarazo (parto o aborto) y el inicio del actual. Embarazo actual. Se interrogará en forma precisa acerca del primer día y el mes de la última menstruación y si estos datos son confiables, ya que a partir de ellos se calcula la edad del embarazo y la fecha probable de parto. No debe confundírsela con hemorragias del primer trimestre. Accidentes y complicaciones del embarazo actual. Es necesario interrogar sobre los diversos trastornos ocurridos durante el embarazo. Se interrogará acerca de padecimientos que comenzaron durante el embarazo, como trastornos cardiacos, pulmonares, hepáticos, apendiculares. Es necesario interrogar sobre la presencia de hemorragias genitales. En el último trimestre se preguntará sobre los sin tomas de preeclampsia, en especial los que pueden anunciar la inminencia de eclampsia: cefaleas, trastornos visuales, epigastralgia, zumbidos, epistaxis, etcétera. Examen clínico general Además de las características comunes a todo examen, el de la grávida tiene algunas particularidades condicionadas por el propio embarazo. Peso. En las primeras semanas de la gravidez puede observarse adelgazamiento seguido por un aumento de peso que se acentúa al final del segundo trimestre. El incremento de peso comienza luego a atenuarse conforme se acerca el parto. Durante el puerperio el peso materno disminuye, para. estabilizarse en 3 a 4 kg por encima del peso habitual pregravídico. Este sobrepeso representa la reserva que se ha hecho durante el embarazo para afrontar la lactancia y se pierde en el trascurso de ésta. Actitud y marcha. La grávida adopta una actitud destinada a neutralizar la fuerza que la lleva hacia adelante. Al caminar con estas modificaciones de la estática, la cabeza y el tronco son rechazados hacia atrás, en una proporción más pronunciada cuanto menor es la estatura y más avanzado está el embarazo, sobre todo en la multípara cuyo abdomen es prominente. La alteración del centro de gravedad explica la propensión de la grávida a las caldas por pérdida del equilibrio. Cabeza y cuello. La mucosa de la nariz está hiperémica durante el embarazo. Al observar la boca es frecuente encontrar una notable tumefacción e hiperemia de las encías durante los últimos meses del embarazo y es frecuente que sangren al · cepillarse. Hay una agravación de las caries y son frecuentes las gingivitis. En la piel de la cara puede observarse una pigmentación de color pardo amarillento, más notable en la frente, por debajo de la implantación del cuero cabelludo, que toma además la nariz y las mejillas, dejando libres los párpados y los labios.

Tórax. El embarazo modifica las características de las mamas, especialmente en las nulíparas (volumen, consistencia y forma). los pezones se hacen más gruesos y más sensibles. La aréola primitiva o verdadera se hace más ancha y presenta una superficie con abundantes pliegues. El pezón y la aréola se oscurecen al depositarse gran cantidad de pigmento. Comúnmente, a partir del tercero o cuarto mes, se secretan gotitas de calostro, espeso, cetrino, que moja las ropas. Abdomen. En la segunda mitad del embarazo aparecen algunas veces en la piel de la región abdominal estrías o grietas que adoptan una forma curvilínea, encuadrando al ombligo. Se buscarán mediante palpación eventraciones y hernias de la pared, así como la existencia de quistes de ovario, miomas, bolo fecal, etc. Diagnóstico del embarazo El diagnóstico de la gestación puede ser muy fácil o muy difícil; ello depende de la época del embaraza y de las circunstancias que lo rodean o complican. Diagnóstico en la primera mitad En el embarazo se observan tres hechos que determinan la aparición de signos y síntomas fundamentales para su diagnóstico: a) la menstruación y la ovulación están suprimidas. El ciclo menstrual es reemplazado por el ciclo gravídico. b) La presencia del huevo provoca modificaciones generales en el organismo materno. c) El desarrollo del huevo produce modificaciones locales del útero y de las mamas. El interrogatorio pone de manifiesto los signos y síntomas derivados de los dos primeros; el examen pone en evidencia los producidos por el último. A) Signos de presunción o generales los proporcionan los sistemas y aparatos maternos (con excepción de los genitales). Estos signos son inconstantes, variables, pueden faltar o ser muy atenuados. Aparecen al final de la 4' semana y desaparecen en el curso de la 18' semana. Se trata de manifestaciones subjetivas y objetivas: sialorrea, náuseas, vómitos, modificaciones del apetito y del gusto (anorexia, apetito caprichoso), perturbaciones de los órganos de los sentidos (aversión a ciertos olores), modificaciones del carácter. B) Signos de probabilidad o locales los proporciona ·el aparato genital, en particular el útero. 1) Amenorrea. Toda mujer con actividad sexual, sana y con periodos regulares, a quien le desaparece la menstruación, debe pensar que está embarazada. 2) Signos vulvovaginales. la vulva, la vagina y hasta el cérvix cambian de color, poniéndose violáceos, sobre todo la mucosa del vestíbulo vulvar en la proximidad del meato. 3) Signos uterinos. El tacto por vía vaginal combinado con la palpación externa permite recoger los signos más seguros. Debe practicarse este examen con la vejiga vacía y tratando de obtener una buena relajación de la pared abdominal.

El reblandecimiento del cuello es un hecho propio del embarazo y comienza en, el orificio externo, para extenderse gradualmente hacia arriba, hasta presentar al final del embarazo una blandura semejante a fa de fas labios de la boca. Esta blandura extrema contrasta con la consistencia cartilaginosa del cuello fuera del embarazo. El embarazo produce en el útero cambios de tamaño, forma, consistencia y situación. Cambios de tamaño. Se aprecian por las modificaciones del volumen y de fa altura del útero. Volumen. Durante las primeras ocho semanas de embarazo el útero ocupa la pequeña pelvis. Al comienzo el aumento de volumen se hace a expensas del diámetro anteroposterior; el útero adquiere así una forma esférica y va creciendo paulatinamente, de modo que al final de fa 4' semana tiene el tamaño de una naranja, al final de la 8 semana el de un pomelo y al final de la 13' semana el de una cabeza de recién nacido. Altura. A partir de las 12-13 semanas ya es posible comprobar el aumento de tamaño del útero por encima del pubis si se deprime suavemente el abdomen por arriba de la sínfisis. A las 18 a semanas el útero alcanza la mitad del trayecto entre el pubis y el ombligo; a las 22 semanas llega al ombligo; a las 30 asciende hasta la mitad de la línea xifoumbilical, y a las 37 semanas el fondo uterino alcanza el apéndice xifoides del esternón. Cambios de forma. Fuera del embarazo el útero es triangular, aplanado, con una cara anterior y otra posterior. El embarazo hace aumentar sus dimensiones anteroposteriores y las caras se tornan convexas; así, el útero se vuelve piriforme a la 8 semana, esférico o globuloso a la 13' semana y ovoide después de la 18' semana. Cambios de consistencia. El reblandecimiento del cuerpo es un signo muy característico que se produce gradualmente, apareciendo primero en el istmo a la altura de la a• semana. Su investigación se hace mediante el tacto y la palpación combinada. El útero adquiere la consistencia de un higo maduro. Cambios de situación. En razón del aumento de peso y tamaño, la anteflexión del cuerpo uterino se exagera. El cuello uterino se dirige progresivamente hacia atrás y la compresión del cuerpo sobre la vejiga ocasiona polaquiuria. métodos auxiliares de diagnóstico los métodos auxiliares refuerzan y confirman las conclusiones del examen clínico. En la actualidad se destacan entre ellos la prueba de los estrógenos-progesterona, las pruebas de laboratorio y la ecografía. Diagnóstico de embarazo por reacciones de laboratorio. Se basa principalmente en reacciones originadas en el aumento del tenor de las gonadotrofinas de origen coriónico o trofoblástico [hCG) que ocurre durante el embarazo. Ya se ha visto que, en las embarazadas, alrededor de los 45 a 60 días posteriores a la concepción, o sea, a la a• a 11' semana posmenstrual, el nivel de gonadotrofinas excretadas por el trofoblasto alcanza su punto máximo, para luego descender hasta nivelarse en su

punto más bajo alrededor de la 18' semana (cuarto mes), manteniéndose así hasta el fin del embarazo. La demostración de la presencia y la cuantificación de la gonadotrofina puede efectuarse en distintos medios -sangre y orina- y por distintos tipos de reacciones: a) métodos biológicos; b) métodos inmunológicos, y e) métodos por radioinmunoanálisis. Pruebas inmunológicas. Entre ellas se cuentan las siguientes: • Inhibición de la aglutinación. Principio del método. Sí se pone en contacto orina de embarazada que contiene hCG con suero de coneja específico antihCG, la hCG reaccionará neutralizando la antí-hCG del suero. Al mezclar posteriormente esta solución con partículas de látex o hematíes recubiertos con hCG, éstos quedarán libres en el medio (prueba positiva: aglutinación negativa). Diagnóstico en la segunda mitad Signos de certeza Además de los signos de certeza de embarazo aportados por la ecografía, existen signos clínicos de certeza que se encuentran después de la 20' semana de gestación. Los signos clínicos que se aceptan como indiscutibles de embarazo son los movimientos activos fetales, los latidos fetales y la percepción por palpación de partes fetales. Asesoramiento genético La genética médica estudia familias y asesora parejas. El asesoramiento genético es el acto médico del pronóstico familiar. No existe asesoramiento genctico correcto sin diagnóstico médico correcto y tampoco pueden establecerse cifras de riesgo válidas sin diagnóstico etiológico preciso. Por consiguiente, la genética médica ha de recurrir a todas las técnicas de estudio de la medicina. Las cifras de riesgo pueden ser calculadas teóricamente para las enfermedades no congénitas y en tal caso son exactas, o empíricamente para las enfermedades cromosómicas y multifactoriales, siendo éstas inexactas. El asesoramiento genético propiamente dicho consiste en expresar la cifra de riesgo en términos de sentido común. Para ello se considera que hay riesgo alto cuando la cifra es mayor del 10'k, la que se evalúa en relación con la gravedad de la enfermedad en cuestión y con el significado que un nuevo hijo sano tiene para la pareja asesorada. El asesoramiento prospectivo, anterior al nacimiento de un producto anormal, es el único con valor preventivo real y sólo puede ser ejercido por el cuerpo médico en general. El médico debe saber reconocer tres factores de riesgo genéticos: los antecedentes familiares de enfermedades crónicas, la consanguinidad conyugal y la edad materna avanzada. Los últimos dos son los más importantes en nuestro medio. Asesoramiento genético Los principios básicos del asesoramiento genético son la autonomía del individuo o de la pareja y el derecho a estar plenamente informado (véase antes Asesoramiento genético).

Beneficios del diagnóstico prenatal o Disminuye "temores" en la mayoría de las parejas. • Es de valor para el manejo obstétrico. o Permite intervenciones perinatales especializadas. • Evita intervenciones obstétricas innecesarias. • Permite al equipo de salud y a la pareja prepararse para recibir a un niño con un trastorno conocido. • Es fundamental para acciones de prevención secundaria eficaces. IMPACTO DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS EN LA CONDUCTA PERINATAL Si la anomalía detectada: Resulta incompatible con la vida -> privilegiar salud materna. Puede corregirse al nacimiento -> no intervenir. Ocasionará distocia durante el trabajo de parto -> cesárea. Es una anomalía progresiva -> adelantar el parto. Impide el desarrollo -> corrección. Cumple criterios de tratamiento intrauterino -> intervenir. Ultrasonidos en obstetricia Principios físicos Ultrasonidos son aquellas ondas acústicas no percibidas por el oído humano y cuyas frecuencias superan los 20.000 Hz. los ecógrafos emiten ondas en un rango que oscila entre los 2.000.000 y los 1010 Hz. Reflexión-refracción. Cuando un haz de sonido Incide sobre una superficie, parte se refleja, parte se refracta y otra parte es absorbida por la superficie. La proporción de ultrasonido que se refleja depende de la impedancia acútica del medio. Esta se puede definir como la resistencia que opone el medio al paso del sonido. Efecto piezoeléctrico. Al deformar un cristal de cuarzo con una determinada presión, éste emite un potencial eléctrico, y viceversa, al estimularlo con un potencial eléctrico emite una onda ultra sonora. los equipos pueden emitir un haz de ultrasonido en forma continua e intermitente (sistema pulso-eco). Haz continuo. En el cabezal del aparato hay un cristal emisor que esta estimulado permanentemente, Y otro receptor. Si el haz rebota en superficies móviles, cambia la frecuencia de la onda (efecto Doppler) y da una señal audible o visible (análisis espectral). ' Sistema pulso-eco. En el cabezal un mismo cristal actúa como emisor-receptor, ya que es estimulado en forma discontinua. El pulso eléctrico hace vibrar el cristal Y este emite el haz ultra sonoro. las ondas de ultrasonido penetran en el organismo, rebotan contra diferentes estructuras Y vuelven (ceo) al cabezal. Estos ecos integrarán imágenes de modo: A (amplitud), B (brillante), M (movimiento), Duplex modo B más análisis espectral de la frecuencia Doppler, según cuál sea el equipo usado. Inocuidad del diagnóstico mediante ultrasonido en obstétrica Múltiples investigaciones en animales y humanos, in vivo e in vitro, han demostrado su inocuidad.

'Técnica de exploración El examen es rápido, incruento e indoloro. la paciente debe hallarse en decúbito dorsal; en exploraciones ginecológicas o en embarazos tempranos, por vía trasabdominal tendrá la vejiga llena (técnica de Donald). Se ha de colocar un gel sobre el abdomen. Se efectúan barridos longitudinales y trasversales. Características relevantes del examen ecográfico obstétrico normal A las 5• semana de amenorrea el útero gestante tiene aumentados sus diámetros. A las 6 semanas de amenorrea se observa el saco gestadonal. A las 7-8 semanas se distingue el embrión, con sus latidos cardiacos y movimientos. A las 10-11 semanas comienza a aparecer la cabeza fetal; es perfectamente visible a las 13 semanas. En la exploración transvaginal en general todo se observa 2 semanas antes. A partir de las 20 semanas se reconoce la anatomía fetal. Indicaciones en obstetricia Su uso se extiende a toda la gestación. En el primer trimestre brinda información que sólo ella puede dar, como por ejemplo el diagnóstico diferencial de las hemorragias, el de huevo anembrionado, de edad gestadonal, cte. En el resto de la gestación permite visualizar malformaciones fetales, evaluar el crecimiento fetal y las características de la placenta, etcétera.

Diagnóstico de la salud fetal Evaluación de la maduración fetal Métodos habituales de diagnóstico de la duración del embarazo. 1) Cálculo de la amenorrea a partir del primer día de la fecha de la última menstruación. 2) Altura uterina: tiene una gran variabilidad (± 3 semanas). 3) Primeros movimientos fetales percibidos par la madre. Tienen lugar a las 17 ±S semanas en las multíparas y a las 19 ±S semanas en las primíparas: 4) Biometría fetal por ecografía. A las 6-12 semanas se mide la longitud ccfalonalga (error en la estimación ± 5-6 días). A partir de las 12 semanas, y hasta el término es posible medir el diámetro biparíetal (error de estimación ± 1 semana hasta aproximadamente las 27 semanas). En el mismo período se puede medir la longitud del fémur (su error de estimación es algo mayor que el del diámetro biparietal). 5] Grado de madurez placentaria. Si bien se correlaciona con la edad gestacional, no es de utilidad para predecir amenorrea. Si lo es para predecir madurez pulmonar fetal. 6] Parámetros del liquida amniótica. Este es obtenido por · amniocentesis trasparietoabdominal luego de la ecografía. Componentes tensloactivos del líquido amniótico (LA). Constituyen la fracción lipídica fosforada del LA. Los componentes más conocidos son la lecitina, la esfingomielina Y el fosfatidilgilcerol. Un índice L/E mayor de 2 indica madurez pulmonar fetal, lo mismo que la presencia de fosfatidilglicerol o la prueba de la agitación {Clements] en su dilución al medio.

Evaluación del bienestar fetal Para conocer el grado de bienestar o de salud de un feto es necesario evaluar su crecimiento y vitalidad. los métodos para vitalidad tratan de medir la probabilidad de muerte feto neonatal, así como determinar la vía del parto. Los más usados son: Ecografía bidimensional: antropometría y movimientos fetales. Amnioscopia: cantidad y color del líquido amniótico. Movimientos fetales: prueba de detección del bienes...