Examen de muestra/práctica 2013, preguntas y respuestas PDF

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Pediatria - Simulador de Examen ENARM...

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: PEDIATRÍA Especialidad: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Tema: ALTERACIONES DE LA NUTRICIÓN Subtema: OBESIDAD

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA ADOLESCENTE FEMENINA DE 15 AÑOS DE EDAD, LA CUAL PRESENTA OBESIDAD MORBIDA DESDE HACE 2 AÑOS. HA RECIBIDO MULTIPLES TRATAM Y MEDICOS, SIN BUENA EVOLUCION.

ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Edad:

ado escente femen na de 15 años de edad

Antecedentes: Sintomatología:

OBESIDAD MÓRBIDA DESDE HACE 2 AÑOS con uso de mú t p es tratram entos d etét cos y méd cos s n bueno evo uc ón --

Exploración:

--

Laboratorio y/o gabinete:

*ojo: a pregunta hace énfas s a tratam ento en obes dad mórb da en genera ; no hace referenc a a caso c ín co en caso de que preguntara ¿cuá es e manejo adecuado para esta pac ente? sería qu rúrg co puesto que ya ha agotado as estrateg as méd cas y de nutr c ón

1 - EL TRATAMIENTO MÁS ADECUADO PARA LA PACIENTE QUE CURSA CON OBESIDAD MORBIDA ES: APLICAR BANDA E tratam ento qu rúrg co en os n ños está nd cado ún camente en casos DE COMPRESIÓN excepc ona es La conferenc a de Consenso de Inst tuto Nac ona de Sa ud Amer cano (1991) aceptó que a C rugía es e tratam ento más efect vo de a GÁSTRICA obes dad mórb da Estos pac entes son os que t enen un índ ce IMC mayor de 40 y además de tener m tac ones en su v da d ar a están somet dos a un ev dente r esgo de morta dad precoz Ex sten d ferentes técn cas bar átr cas que se d v den en restr ct vas (reducc ón de a capac dad gástr ca) de as cua es as más ut zadas son a gastrop ast a vert ca en banda o an ada y as ma absort vas bypass eocó co o b o ntest na y m xtas más ef caces en a reducc ón de peso a argo p azo Estas técn cas tan agres vas só o se emp ean en casos excepc ona es de obes dades muy severas LA TÉCNICA QUIRÚRGICA CON BANDA DE COMPRESIÓN GÁSTRICA TIENE INDICACIONES MUY EXCEPCIONALES CUANDO TODAS LAS DEMÁS MEDIDAS CONSERVADORAS NO HAN FUNCIONADO La exper enc a en n ños y ado escentes con fármacos ant obes dad es muy TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO m tada No está demostrada su ef cac a a argo p azo y n nguno de os ut zados hasta e momento está exento de efectos secundar os Además no sust tuyen a n nguna de as med das pr mar as de atenc ón Deben reservarse a pac entes ado escentes próx mos a edad adu ta en os que e crec m ento se encuentre práct camente f na zado y s empre cuando a obes dad sea muy severa asoc e otras comorb dades y haya s do refractar a a os tratam entos hab tua es Se pueden c as f car en tres grupos: 1 Fármacos que d sm nuyen a ve oc dad de vac ado gástr co: proporc onando sensac ón de sac edad Este es e mecan smo de a f bra d etét ca (hem ce u osa gomas etc ) que se puede ut zar según to eranc a nd v dua entre 15 y 30 gr a día Son po sacár dos res stentes a a h dró s s ntest na por o que no se absorben m tando así a absorc ón de grasas Entre sus efectos secundar os se encuentran a f atu enc a y a pos b dad de produc r esteatorrea 2 Fármacos que d sm nuyen a absorc ón ntest na : En e momento actua se está ut zando e or stat (120 mg 2ó 3 veces a día) Es una tetrah dro postat na que nh be a pasa pancreát ca cons gu endo una reducc ón de a absorc ón grasa de a d eta de ntest no Su absorc ón es nfer or a 1% por o que está desprov sto de acc ón s stém ca Entre sus efectos adversos se encuentran: esteatorrea urgenc a feca f atu enc a y defecto en a absorc ón de v tam nas poso ub es Es por e o que se recom enda e sup ementar con v tam nas A D E y K 3 Fármacos que d sm nuyen a ngesta La mayoría de estos fármacos a ser der vados anfetamín cos y crear ad cc ón ó efectos cardíacos han s do ret rados de mercado E ún co fármaco de este grupo d spon b e dentro de este grupo es a s butram na (entre 10 y 15 mg/día) Se trata de un nh b dor de a recaptac ón de a seroton na y de a noradrena na que d sm nuye e apet to y produce sensac ón de sac edad No ex ste todavía suf cente exper enc a con é y entre sus efectos secundar os se han c tado: aumento de a tens ón arter a pa p tac ones ans edad d f cu tad para conc ar e sueño y a terac ones de gusto - Otros tratam entos que podrían tener futuro en a obes dad severa de ado escente son: os aná ogos de a ept na en e caso de def c enc a demostrada en d cha proteína e top ramato y e extracto de té verde que est mu a a termogénes s de tej do ad poso pardo EL MANEJO FARMACOLÓGICO NO ESTÁ INDICADO DE PRIMERA ELECCIÓN EN LOS INFANTES Y ADOLESCENTES CUANDO SE ELIGE ÉSTA ESTRATEGIA DEBE SER EN ADOLESCENTES CERCANOS A LA EDAD ADULTA PARA PREVENIR COMPLICACIONES Las comp cac ones de a der vac ón yeyuno ea en os n ños con obes dad PRACTICAR

Bibliografía:

DERIVACIÓN YEYUNO - ILEAL

mórb da son notab es y comprenden encefa opatía co e t as s nefro t s s nefropatía cort ca rena déf c t s stém co de ác dos grasos h poproteínem a déf c t mú t p e de nutr entes y e fracaso de a ntervens ón qu rúrg ca en e 30% de os casos NO ES UNA ESTRATEGIA DE ELECCIÓN EN LA INFANCIA

ADMINISTRAR DIETA CETOGÉNICA FRACCIONADA

- La d eta cetogén ca es una a ternat va vá da para e tratam ento de a obes dad en sujetos que no t enen pato ogía asoc ada - E consenso nternac ona es que os carboh dratos son a base de a p rám de a ment c a de una d eta sa udab e de ta forma que a mayoría de os espec a stas de hoy en día p ensan que a mejor forma de perder peso es med ante una reducc ón en e número tota de ca orías nger das d ar amente pr nc pa mente as que v enen en forma de grasa - Cuando una d eta t ene un predom n o de carboh dratos e cuerpo os ut za como a pr nc pa fuente de energía en ugar de a grasa Por e contrar o a ausenc a de carboh dratos en a d eta ace era e uso de a grasa Esto es deb do a que a nsu na b oquea a pó s s (med ante un b oqueo de a pasa de ad poc to) y perm te a entrada de g ucosa a nter or de a cé u a grasa ÉSTA ES LA FUNCIÓN DE LA DIETA CETOGÉNICA - Otro aspecto mportante a tener en cuenta es e efecto sac ante de as d etas cetogén cas deb do a que as grasas y as proteínas permanecen en e estómago durante un mayor período de t empo y por o tanto son capaces de pro ongar a sensac ón de sac edad s se comparan con os carboh dratos - E camb o metabó co se ogra cuando e conten do de carboh dratos de a d eta es o suf c entemente bajo como para causar cetos s (de ahí e nombre de d etas cetogén cas o muy bajas en carboh dratos) - En cuanto a n ve de carboh dratos que debe de tener una d eta para cons derarse cetogén ca hay que hacer puntua zac ones ya que esto dependerá de f n de d cha d eta S una d eta cetogén ca es ut zada para perder peso a cant dad de carboh dratos nger da deberá de ser nfer or a 0 2-0 4g/kg de peso y día pud éndose consum r grasas y proteínas s n restr cc ón a guna A gua número de ca orías as d etas cetogén cas son más efect vas en a pérd da de peso que as d etas convenc ona es a tas en carboh dratos y bajas en grasas además de tener a ventaja añad da de ser más se ect vas en as pérd da de grasa y a conservac ón de a masa muscu ar ACTUALMENTE SE INDICA LA DIETA CETOGÉNICA FRACCIONADA EN CASO DE OBESIDAD MÓRBIDA YA QUE HA DEMOSTRADO REDUCIR IMPORTANTEMENTE EL PESO SIN SACRIFICAR LA MASA MUSCULAR

NELSON TRATADO DE PEDIATRIA VOLUMEN I. BEHRMAN. MC GRAW HILL. EDICIÓN 16AVA. 2004. PAG. 188-191.

Simulador Proedumed

Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: PEDIATRÍA Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA Tema: FIEBRE TIFOIDEA Subtema: FIEBRE TIFOIDEA

CASO CLÍNICO SERIADO ESCOLAR FEMENINA DE 9 AÑOS DE EDAD, CUENTA CON ANTECEDENTE DE VACACIONES EN ACAPULCO HACE 12 DÍAS, COMIÓ PESCADO Y MARISC URGENCIAS POR LA PRESENCIA DESDE HACE 11 DÍAS CON EVACUACIONES LIQUIDAS, FÉTIDAS Y VERDOSAS CON 3 VÓMITOS DE CONTENIDO GAS REFIERE UN EXANTEMA FUGAZ EN ABDOMEN. A LA EXPLORACIÓN CON FIEBRE DE 39 °C, FC 90XMIN, FR 33XMIN. DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIA ZURRIDOS A LA PALPACIÓN EN ESTA ZONA ADEMÁS DE DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIACA DERECHA. LA BIOMETRÍA HEMÁTICA PRESENTA LEUC ELEMENTOS CLAVE A CONSIDERAR EN EL CASO CLÍNICO: Esco ar de 9 años de edad

Edad: Antecedentes:

Ingesta de pescado y mar scos

Sintomatología:

Once días con evacuac ones qu das fét das y verdosas con 3 vóm tos de conten do gastroa mentar o ref ere un exantema fugaz en abdomen Muy mportantes f ebre de 39 °C s n taqu card a do or en fosa aca derecha con zurr dos a a pa pac ón

Exploración: Laboratorio y/o gabinete:

Leucopen a característ ca

2 - EL DIAGNÓSTICO PROBABLE ES DE: Am b as s MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Los síndromes c ín cos que surgen con a AMIBIASIS INTESTINAL. nfecc ón por Entamoeba h sto yt ca nc uyen nfecc ón ntest na no nvasora am b as s ntest na ameboma y absceso de hígado La enfermedad es más grave en os n ños de muy corta edad en os anc anos y en as embarazadas Los sujetos con nfecc ón ntest na ncruenta pueden estar as ntomát cos o tener mo est as nespecíf cas de vías ntest na es Los pac entes con am b as s ntest na (Co t s am b ana) por o común han sufr do d arrea cada vez más grave durante una a tres semanas que ha evo uc onado desde heces d sentér cas fuertemente sangu no entas con do or en a parte baja de v entre y tenesmo Es frecuente que e n ño p erda peso y en 30% de os pac entes hay f ebre Los síntomas pueden pers st r por argo t empo y remedar a enteropatía nf amator a E ataque progres vo de co on puede or g nar megaco on tóx co co t s fu m nante ú ceras de co on y zona per ana y en raras ocas ones perforac ón La evo uc ón puede aparecer en pac entes que han s do tratados naprop adamente con cort costero des o fármacos ant mot dad A veces surge un ameboma en a forma de una es ón anu ar de c ego o co on ascendente que puede ser tomado erróneamente por carc noma de co on o por una masa extrahepát ca y do orosa que remeda un absceso p ógeno Los amebomas por o común muestran reso uc ón con os ant am b ás cos y no es necesar o operar en estos casos La evo uc ón a presenc a de a f ebre exantema y as evacuac ones s n sangre nos ayudan a descartar esta pos b dad d agnóst ca FIEBRE La f ebre t fo dea es una enfermedad nfectocontag osa de a ta preva enc a a n ve mund a der va su nombre de atín tyvphos que s gn f ca oscurec m ento de os TIFOIDEA. sent dos o mente turb a; es causada por a bacter a Sa mone a typh nombrada así en honor de bacter ó ogo estadoun dense Dav d Sa mon Cuadro c ín co: La f ebre t fo dea está caracter zada por f ebre a ta constante (40 °C) sudorac ón profusa gastroenter t s y d arrea Menos comúnmente puede aparecer un sarpu do de manchas ap anadas de co or rosáceo (Roséo a) Trad c ona mente se d v de en cuatro fases durando cada una de e as una semana aprox madamente Pr mera semana: Durante esta fase sube entamente a temperatura con una brad card a re at va ma estar genera do or de cabeza y tos Se ha observado Ep stax s en una cuarta parte de os casos Hay eucopen a con eos nopen a y nfoc tos s re at va Segunda semana: Durante esta fase se produce a postrac ón L egando a f ebre a os 40 °C Hay brad card a con un pu so d crót co E de r o es frecuente (éste de r o e da a a F ebre T fo dea e nombre de f ebre nerv osa) En un terc o de os pac entes se han observado puntos rojos en a parte nfer or de pecho y abdomen Hay resp rac ón ag tada E abdomen está d stend do y do or do en cuadrante derecho nfer or La d arrea puede tamb én ocurr r en esta fase de apar enc a verde y o or característ co con apar enc a de puré de gu santes No obstante e estreñ m ento tamb én es frecuente E Bazo e hígado están nf amados con un aumento de n ve de transam nasas Tercera semana: En esta semana s a f ebre t fo dea no se trata as comp cac ones son frecuentes: Hemorrag as Intest na es deb das a a congest ón de as P acas de Peyer (Ser as pero no necesar amente morta es); Perforac ón ntest na en e Í eon que puede dar ugar a per ton t s; abscesos que pueden der var en encefa t s co ec st t s endocard t s y oste t s; y fa o rena La f ebre es a ta F na es de Tercera semana/Pr nc p os de a cuarta: La temperatura corpora se va restab ec endo pero e deb tam ento aun pers ste La h stor a de f ebre e comprom so nfecc oso ev dente ntest na e exantema os zurr dos en fosa aca derecha y a eucopen a son datos c ín cos que nos sug eren pr nc pa mente este d agnóst co HEPATITIS A. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: De manera característ ca a nfecc ón por e v rus de hepat t s A (Hepat t s A v rus HAV) nc uye un cuadro agudo que cede por sí so o compuesto de f ebre ma estar genera zado cter c a anorex a y náuseas La nfecc ón s ntomát ca por d cho v rus se observa en cerca de 30% de n ños nfectados

que t enen menos de se s años de v da; pocos de e os mostrarán cter c a En n ños de mayor edad y adu tos a nfecc ón cas s empre es s ntomát ca y se pro onga a gunas semanas; en 70 % de os casos en promed o aparece cter c a Se observan a veces casos de enfermedad pro ongada o rec d vante que puede durar nc uso se s meses La hepat t s fu m nante es rara pero es más frecuente en sujetos con a guna hepatopatía pr mar a No se observa nfecc ón crón ca La presenc a de man festac ones tan f or das s n cter c a descarta este padec m ento APENDICITIS. Con 11 días de evo uc ón esperaríamos encontrar un pac ente sépt co con datos f or dos de rr tac ón per tonea La ausenc a de estos descarta esta pos b dad d agnóst ca Ojo La perforac ón ea en a f ebre t fo dea puede asemejar un cuadro apend cu ar Bibliografía: INFECTOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA. NAPOLEÓN GONZÁLEZ SALDAÑA. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. EDICIÓN 7A. 2

3 - LOS EXÁMENES NECESARIOS PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO SERÍAN: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: E d agnóst co de nfecc ón ntest na depende de dent f car os trofozoítos o os qu stes en muestras de excremento A veces se neces ta e estud o de muestras ser adas E operador debe rev sar as muestras de excremento mater a obten do por raspado en endoscop a (No por fr cc ón) y fragmentos de b ops a en una preparac ón húmeda en térm no de 30 m n de a obtenc ón de mater a y f jado en formo y a coho po v ní co (Se e obt ene en estuches) para concentrac ón y t nc ón permanente No es fác d ferenc ar Entamoeba h sto yt ca de E d spar más preva ente e ncruenta aunque os trofozoítos que han nger do er troc tos muy probab emente sean de E h sto yt ca Se puede d st ngu r entre una y otra formas de am bas por a reacc ón en cadena de po merasa e aná s s de soenz mas y a detecc ón de antígeno basado en ant cuerpos monoc ona es La detecc ón de ant cuerpos sér cos por med o de método de hemag ut nac ón nd recta ( nd rect hemagg ut nat on assay IHA) puede ser út sobre todo en e d agnóst co de co t s am b ana (Resu tados pos t vos 85 %) y am b as s extra ntest na con afecc ón de hígado (Resu tados pos t vos 99 %) En encuestas de personas en países desarro ados se han obten do resu tados pos t vos con IHA en 5% de os casos Inc uso 30 % de a pob ac ón tendrá ant cuerpos en IHA en áreas endém cas La nfecc ón por E d spar no hará que se obtenga IHA pos t vo Por u trasonografía y tomografía computador zada se podrá dent f car ef cazmente os abscesos hepát cos y otros s t os extra ntest na es de a nfecc ón E mater a asp rado de un absceso en hígado por o común no muestra trofozoítos n eucoc tos HEMOCULTIVO. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: La dent f cac ón de sa mone as en cu t vos de excrementos sangre or na y mater a obten do de focos de nfecc ón refuerza e d agnóst co La gastroenter t s se d agnost ca por med o de cu t vo de excrementos Se cuenta con métodos ráp dos que ut zan nmunoaná s s enz mát cos ag ut nac ón de átex sondas de DNA y ant cuerpos monoc ona es y se ut zan en a gunos aborator os No se recom enda ap car métodos sero óg cos en busca de ag ut n nas de Sa mone a (Pruebas febr es ó prueba de W da ) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS: En e comerc o se cuenta con pruebas sero óg cas SEROLOGÍA para detectar ant cuerpos de nmunog obu na IgM tota es específ cos contra HAV PARA HEPATITIS A. La IgM sér ca aparece desde e com enzo de a enfermedad y desaparece en térm no de cuatro meses pero puede pers st r se s meses o más La presenc a de IgM en suero denota nfecc ón actua o rec ente aunque pueden surg r resu tados pos t vos fa sos Se puede detectar IgG contra HAV poco después de que aparezca IgM La presenc a de ant cuerpo contra HAV s n que surja IgM como ant cuerpo contra HAV denota nfecc ón pasada e nmun dad ULTRASONIDO Cuando no es pos b e rea zar e d agnóst co de apend c t s c ín camente n apoyados de a b ometría hemát ca n de a rad ografía abdom na E u trason do es ABDOMINAL. út y suf c ente para conf rmar e d agnóst co AMIBA EN FRESCO.

Bibliografía: INFECTOLOGÍA CLÍNICA PEDIÁTRICA. NAPOLEÓN GONZÁLEZ SALDAÑA. MC GRAW HILL INTERAMERICANA. EDICIÓN 7A. 2

4 - EL TRATAMIENTO DE PRIMERA ELECCIÓN PARA ESTA PACIENTE ES: METRONIDAZOL.

TRATAMIENTO: E tratam ento cons ste en e m nar os trofozoítos que nvaden tej dos así como os m croorgan smos en e nter or de ntest no La nfecc ón por Entamoeba D spar no ob ga a emprender tratam ento Los cort costero des y os productos ant mot dad ap cados a personas con am b as s empeorarán os síntomas y e proceso pato óg co Se recom enda usar os regímenes s gu entes: • Personas as ntomát cas que excretan qu stes (Infecc ones ntra um na es): Tratar con una am b c da um na como yodoqu no paromom c na o furoato de d oxan da • Personas con síntomas ntest na es eves a moderados o graves o enfermedad extra ntest na (Inc u do absceso de hígado): Se tratarán con metron dazo o T n dazo segu dos de un c c o terapéut co de a gún am b c da de acc ón um na (yodoqu no o paromom c na) Habrá que cons derar a pos b dad de adm n strar deh droemet na a a que segu rá un c c o terapéut co con un am b c da um na en pac entes en qu enes ha s do nef caz e tratam ento de a enfermedad nvasora o no puede ser to erada Otro tratam ento contra e absceso hepát co es e fosfato de c oroqu na junto con metron dazo o t n dazo ; o s es necesar o deh droemet na segu do por un c c o terapéut co de am b c da um na Para ev tar a rotura espontánea de absceso os sujetos con un gran absceso hepát co pueden benef c arse de a asp rac ón percutánea o qu rúrg ca CIPROFLOXACINA. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Para e tratam ento ambu ator o y hosp ta ar o de n ños y adu tos con f ebre t fo dea (Casos a s ados casos fuera de brote ep dém co o cuando e germen sea sens b e con base a patrón de suscept b dad de S typh ) se recom endan os s gu entes ant m crob anos como fármacos de pr mera ínea: 1 C prof oxac na: • N ños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 7 días • Adu tos: 500 mg VO c/12 h por 7 días 2 Cef x ma: • N ños: 15 a 20 mg/Kg/día VO c/12 h por 14 días • Adu tos: 200 mg VO c/12 h por 14 días 3 C oranfen co : • N ños: 50 a 75 mg/kg/día VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g) • Adu tos: 500 mg VO c/6 h por 14 días (no exceder 3 g) Cuando no es pos b e ut zar os fármacos de pr mera ínea as a ternat vas son: 1 Amp c na: • N ños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días • Adu tos: 1gr VO

cada 6hs 2 Amox c na: • N ños: 50 a 100 mg/Kg/día VO c/6 h por 14 días •

OBSERVACIÓN Y MEDIDAS GENERALES.

Adu tos: 1gr VO cada 8hs 3 Tr metropr m su fametoxazo : • N ños: 4 a 10 mg/Kg/día (en base a tr metropr m) VO c/12 h por 14 días • Adu tos: 160 mg (en base a tr metropr m) VO c/12 h por 14 días Se recom enda ut zar az trom c na en os casos de brote ep dém co de f ebre t fo dea o cuando se trate de res stenc a probada de S typh a fármacos de pr mera ínea; s empre y cuando ex sta a pos b dad de ofrecer tratam ento ambu ator o: • N ños: 10 mg/kg/día VO cada 24 hs por 7 días • Adu tos: 500 mg VO cada 24 hs por 7 días TRATAMIENTO HEPATITIS A: Med das de sostén AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Además de as precauc ones estándar se recom enda segu r precauc ones para ev tar a transm s ón por contacto en n ños ñ d d é d h b d

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Análisis del Caso Clínico Identificación del reactivo Area: PEDIATRÍA Especialidad: INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA Tema: TÉTANOS Subtema: TÉTANOS

CASO CLÍNICO CON UNA PREGUNTA ADOLESCENTE 14 AÑOS DE EDAD, CAMPESINO, ANTECEDENTE DE HACE 15 DÍAS DE PUNCIÓN EN MANO DERECHA CON ESPINA DE MAGUEY. INICIA GENERALIZADOS, DOLOROS...