Febre das Trincheiras PDF

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Informações e condutas acerca da Febre das Trincheiras...

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Febre das Trincheiras

Definição: Infecção por Bartonella quintana, transmitida pelo piolho Pediculus humanus. Fisiopatologia Bartonella quintana é transmitida pelos piolhos Pediculus humanus var corporis, Pediculus humanus var capitis ou P. humanus var pubis durante alimentação e defecação na pele. Infecta eritrócitos e células endoteliais, podendo resultar em infecção sistêmica linfática, bacteremia e/ou endovascular, podendo também resultar em lesões valvares. O microrganismo pode ser detectado no sangue, tecidos (incluindo pele) e urina. O ser humano consiste no reservatório do patógeno, sendo já descritas infecções em primatas e gatos. Outros vetores, como carrapatos e mosquitos, também são possíveis transmissores, assim como pode haver transmissão horizontal por transfusão, transplante ou entre usuários de drogas endovenosas. Apresentação Clínica Anamnese e Exame Físico Quadro clínico: O período de incubação consiste em três a 48 dias. Padrão de febre aguda, geralmente 40º C, associado a calafrios e diaforese, pode apresentar três padrões clássicos, como abortiva (geralmente cinco dias), recorrente (mais comum com padrão de intervalo médio de cinco dias, podendo a recorrência durar meses) ou contínua até a duração da doença. A síndrome febril pode ter o padrão toxêmico, com prostração, associada à taquicardia paroxística, e aos sintomas clássicos adicionais que podem incluir: Cefaleia frontal ou retrorbitária aguda, associada com rigidez de nuca e fotofobia; Manifestações neuropsiquiátricas, como fraqueza, depressão, inquietude e insônia; Conjuntivite; Dispneia; Mialgias; Dor abdominal difusa, geralmente associada com anorexia, náusea, vômito, perda ponderal, diarreia e constipação; Dor óssea, particularmente em quadril e membros inferiores (distal); Rash cutâneo macular. A variante febre das trincheiras urbana (contemporânea) tipicamente inclui um ou mais desses sintomas acima, mas com apresentações variáveis, podendo apresentar três síndromes adicionais associadas à infecção por Bartonella quintana: 1. Linfadenopatia crônica: geralmente assintomática, de localização cervical ou mediastinal e não associada à febre ou outros sintomas; 2. Angiomatose bacilar (em imunocompetentes): lesões de pele com ou sem linfadenopatia regional, afebril, sem sintomas sistêmicos;

3. Endocardite: febre, sopro cardíaco novo em valva de ventrículo esquerdo e disfunção cardíaca com fenômeno embólico. Achados adicionais à febre urbana podem incluir esplenomegalia, hiporreflexia no tendão de Aquiles e infestação por piolhos. Marcadores de gravidade: Sinais sugestivos de endocardite. Fatores de risco: Infestação de piolhos, populações de rua e alcoolismo. Abordagem Diagnóstica As hemoculturas e sorologias apresentam baixa sensibilidade. A reação de polimerização em cadeia (PCR) para genes específicos consiste no melhor instrumento diagnóstico, assim como biópsia de tecido infectado com imunohistoquímica ou método molecular associado. O isolamento por cultura consiste no método diagnóstico definitivo, mas o patógeno é fastidioso e requer condições de cultura específicos com período de incubação de mais de 21 dias. Exames de rotina: Hemoculturas, sorologia com ensaios de imunofluorescência ou imunoensaios (ELISA), imunohistoquímica a partir de biópsia de pele, linfonodos, valva cardíaca ou outros tecidos acometidos, e/ou PCR para genes específicos de B. quintana, ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico. Diagnóstico Diferencial

AIDS; Endocardite cultura-negativa; Tifo Epidêmico; Infecção pelo vírus Epstein-Barr; Babesiose; Angiomatose Bacilar; Brucelose; Doença da Arranhadura do Gato; Síndrome da Fadiga Crônica; Criptococose; Histoplasmose; Doença de Lyme; Linfoma não Hodgkin; Febre Q; Febre Recorrente; Febre das Montanhas Rochosas; Tuberculose; Febre Tifoide.

Acompanhamento Indicações de internação: Febre a esclarecer, doença complicada com sinais de gravidade, endocardite. Indicações de alta: Estabilidade clínica, hemodinâmica e laboratorial em uso de antibioticoterapia adequada.

Tratamento Hospitalar 1. Dieta e Hidratação Dieta oral livre, conforme aceitação se paciente lúcido e orientado. Variações de dieta de acordo com comorbidades. Se paciente instável, optar por dieta zero e aporte calórico basal (~100 g de glicose). 2. Medicamentos Endovenosos Hidratação endovenosa: Ringer lactato ~20 mL/kg/EV ou SF 0,9 % entre 20-30 mL/kg/dia EV, com variação de volume de acordo com a necessidade e comorbidades. Antibioticoterapia: Febre das trincheiras clássica ou urbana: Doxiciclina 100 mg VO/EV de 12/12 horas, por 28 dias, associada à Gentamicina horas, por 14 dias; Alternativas à doxiciclina: Ceftriaxona Eritromicina

1 mg/kg EV de 8/8

2 g EV/IM de 24/24 horas, por 28 dias; OU

500 mg VO de 6/6 horas, por 28 dias;

Bacteremia crônica por B. quintana: Doxiciclina 100 mg VO/EV de 12/12 horas, por 28 dias, associada à Gentamicina horas, por 14 dias;

1 mg/kg EV de 8/8

Obs.: em alguns casos, a terapia prolongada por mais de 28 dias pode ser necessária;

Linfadenopatia crônica por B. quintana: Eritromicina 500 mg VO de 6/6 horas, por 3 meses, associada à Gentamicina por 14 dias (opcional); Alternativa à eritromicina: Doxiciclina

1 mg/kg EV de 8/8 horas,

100 mg VO de 12/12 horas, por 3 meses;

Angiomatose bacilar por B. quintana: Eritromicina

500 mg VO de 6/6 horas, por 3 meses;

Doxiciclina

100 mg VO de 12/12 horas, por 3 meses;

Azitromicina Claritromicina

500 mg VO de 24/24 horas, por 3 meses; 500 mg VO de 12/12 horas por 3 meses;

Obs.: associar às opções acima Gentamicina

1 mg/kg EV de 8/8 horas, por 14 dias;

Infecção disseminada ou do sistema nervoso central: Doxiciclina 100 mg EV / VO de 12/12 horas, associada à Rifampicina mínimo 4 meses;

300 mg VO de 12/12 horas, por no

Endocardite por B. quintana: Doxiciclina 100 mg VO/EV de 12/12 horas, por 6 semanas, associada à Gentamicina horas, por 14 dias;

1 mg/kg EV de 8/8

Se diagnóstico não confirmado ou culturas negativas, adicionar ao esquema acima: Ceftriaxona de 24/24 horas, por 6 semanas;

2 g EV/IM

Na intolerância à doxiciclina, pode-se substituir por Azitromicina 500 mg VO/EV de 24/24 horas, por 14 dias. Se a terapia for iniciada com a substituição de válvula cardíaca, estender o tratamento para 12 semanas após a cirurgia; Obs.: em caso de impossibilidade do uso de gentamicina, utilizar Rifampicina por 14 dias.

300 mg VO de 12/12 horas

Proteção gástrica: Omeprazol

(40 mg/10 mL) 40 mg EV/VO 24/24 horas, administrar em jejum pela manhã;

Pantoprazol Sódico

20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;

Pantoprazol Sódico

(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas. 3. Medicamentos Subcutâneos

Profilaxia para TVP: Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas. Obs.: Compressor pneumático de membros inferiores, em caso de contraindicação para enoxaparina. 4. Medicamentos de Uso sob Demanda Em caso de TAx > 37,8º C ou dor. Opções: Dipirona sódica

(500 mg/mL) 2 mL EV, diluído em AD; OU

Dipirona sódica gotas Dipirona sódica

(500 mg/cp) 500-1000 mg VO/SNE de 6/6 horas, até de 4/4 horas; OU

Paracetamol gotas Paracetamol

(500 mg/mL) 20-40 gotas VO/SNE de 6/6 horas, até de 4/4 horas; OU

(200 mg/mL) 35-55 gotas VO/SNE de 8/8 horas, até de 6/6 horas;

(300 mg/cp) 600 mg VO/EV/SNE até de 6/6 horas;

Em caso de náusea ou vômito. Opções: Metoclopramida

(10 mg/2 mL) 2 mL EV, diluído em AD, até de 8/8 horas; OU

Metoclopramida

(4 mg/mL) 50 gotas VO/SNE de 8/8 horas; OU

Metoclopramida

(10 mg/cp) 10 mg VO/SNE de 8/8 horas; OU

Bromoprida

(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas; OU

Bromoprida

(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO/SNE de 8/8 horas. Cuidados Gerais

5.. Glicemia capilar de 2/2 horas. Usar intervalos maiores ou mesmo avaliar a necessidade de novas mensuraçõe 6.. Insulina regular SOS conforme esquema adotado na unidade de saúd 7.. Glicose hipertônica 50% 40 mL VO/SNE/EV em caso de HGT < 60 mg/d 8.. Acesso venoso periférico salinizad 9.. Sinais vitais de 6/6 hora...