Fiches récapitulatives programme neuro PDF

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Résumé des difficultés du programme de neurologie...

Description

Fiche QI Neuro -

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Dissection carotidienne droite  Ischémie dans territoire de ACM Patient droitier = hémisphère majeur est le gauche et inversement Atteinte hémisphère majeur o Aphasie de Broca = motrice = atteinte du lobe frontal o Aphasie de Wernicke = sensitive = atteinte du lobe temporal Mesures de neuroprotection dans l’AVC o Si AVC ischémique respect de l’hyperTA jusqu’à 220/120 o Si thrombolyse ou AVC hémorragique respect de l’hyperTa jusqu’à 185/110 o Paracétamol si > 37,5 o O2 si SaO2 < 95% o Hypercapnie : VNI o Insuline si glycémie > 1,8g/L o G10 si glycémie < 0,5g/L

Reco HAS 2007 bilan 1ère intention neuropathies -

GAJ : diabète ? NFS : anémie ? Macrocytose ? hémopathie maligne ? GGT, VGM : OH ? Transminases : hépatite ? Créat : IR ? CRP, VS : Sd inflammatoire ? hémopathie maligne ? TSH : hypothyroidie ?

En 2e int ou si discordance : avis neuro + ENMG Il est recommandé de demander un avis neurologique et une ENMG pour toute suspicion de NP lorsque le diagnostic ne peut Etre affirmé cliniquement, notamment en cas de discordance entre le tableau clinique ou son évolution et l’étiologie supposée, par exemple :  en cas d’apparition d’une PNP chez un diabétique considéré comme bien équilibré ou d’une neuropathie à prédominance motrice ;  en cas d’apparition d’une PNP à prédominance motrice ou sensitive ataxiante chez un consommateur d’alcool ou en cas d’apparition d’une PNP sans évidence de trouble nutritionnel ou carentiel ;  en cas de survenue d’une NP sensiblement différente de la PNP attendue avec un médicament et notamment une chimiothérapie anticancéreuse (cf. RCP) car la PNP peut Etre due au cancer lui-mEme ;  plus généralement s’il est possible qu’une autre étiologie soit responsable du tableau observé. Il n’est pas n cessaire de demander un avis neurologique et une ENMG lorsque le diagnostic est pos de manière suffisamment explicite par la clinique, qu’une étiologie peut raisonnablement Etre avancée et lorsqu’il existe une concordance entre les signes cliniques (type, mode évolutif et sévérité) et l’étiologie supposée de la maladie, par exemple : 

en cas de polyneuropathie sensitive distale survenant dans le cadre d’un protocole de chimiothérapie anticancéreuse (à adapter en fonction des produits utilisés en tenant compte du RCP) ;



en cas de NP à prédominance de signes sensitifs positifs (paresthésies, dysesthésies, troubles sensitifs subjectifs distaux, douleurs) ou avec une composante autonome chez un patient diabétique ;



en cas de PNP sensitivo-motrice distale chez un patient alcoolique.

Nerfs spinaux : -

Formés par la réunion des racines ventrales et dorsales Les nerfs spinaux se divisent immédiatement apres leur sortie par l’orifice intervertébral en un rameau dorsal et ventral Ce sont les rameaux ventraux de certains nerfs spinaux qui vont participer à la formation du plexus brachial Les rameaux dorsaux des nerfs spinaux innervent les muscles de la posture

Myopathie de Duchenne : -

Plus fréquente des myopathies de l’enfant Liée à l’X  touche les garçons D+ vers 2-3 ans Dégénéresce des muscles  cardiomyopathie++ Pronostic : atteinte du diaphragme Peut entrainer un retard mental chez certain Diagnostic prénatal possible si la mutation a été préalablement identifiée

Artère radiale -

Devient superficielle au niveau du tiers distal de l’avant bras En rapport avec le rond pronateur, le fléchisseur commun superficiel des doigts et le flechisseurs propre du pouce lors de son trajet dans l’avant bras Rameau carpien palmaire latéral est une collatérale de l’artère radiale

Pour r aliser une PL, l’INR doit être < 1,5 Aphasie Broca -

Non fluente (Manque du mot) s’accompagne souvent d’une apraxie bucco-faciale

Devant une ophtalmoplégie douloureuse avec diplopie binoculaire, l’urgence est d’éliminer un anévrisme de la terminaison carotidienne qui peut se présenter par une atteinte du nerf moteur oculaire commun avec atteinte intrinsèque (mydriase) au premier plan. Les autres causes de diplopie douloureuse sont le diabète (le plus fréquent bien que la douleur soit très inconstante), les tumeurs du sinus caverneux et rétro-orbitaires. Les autres causes sont plus rares : sarcoïdose, maladie de Horton. Le syndrome de Claude Bernard-Horner est caractérisé par un myosis, un ptosis et un rétrécissement de la fente palpébrale donnant un aspect d’énophtalmie. Le ptosis du CBH est plus modéré en général que dans une atteinte du nerf moteur oculaire commun. il n'y a pas de diplopie. En cas de douleur associée, il faut éliminer une dissection carotidienne. Le syndrome de Miller-Fisher est une forme rare du syndrome de Guillain-Barré touchant les nerfs crâniens, caractérisé par une triade clinique à début brusque : ataxie à la marche + aréflexie + ophtalmoplégie. La diplopie dans la sclérose en plaques est binoculaire et indolore. Il s’agit le plus souvent d’une ophtalmoplégie internucléaire par atteinte de la bandelette longitudinale postérieure. SEP -

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NORB o o o

Douleur à la mobilisation du globe oculaire Dyschromatopsie rouge vert BAV unilatéral rapide

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o Scotome central o Marcus Gun (dilatation paradoxal de l’œil atteint quand on l’éclaire) D+ : potentiel évoqué visuel : Les Potentiels Évoqu s Visuels (PEV) permettent de mesurer la conduction des influx dans le nerf optique. Les électrodes placées sur le cuir chevelu transmettent toutes les réactions du cerveau à un stimulus visuel. Les résultats de mesures répétées sont additionnés, ou on établit une valeur moyenne. Dans l’œil normal, la réaction au stimulus se produit environ 100 à 120 millisecondes plus tard. Un retard caractéristique de la réaction peut Etre révélateur de la SEP.

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Imagerie

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Présence de plusieurs prises de contraste témoignant du caractère actif de la SEP

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Présence de lésions actives témoignant d'une diffusion dans l’espace des lésions

PARKINSON - Les neurones concernés dans la maladie de Parkinson sont ceux produisant de la dopamine dans la substance noire pars compacta située dans le mésencéphale - Sd des jambes sans repos : favorisé dans les sd parkinsoniens  TT = agonistes dopaminergiques faible dose - La stimulation c r brale profonde consiste en l’implantation d’électrodes dans des noyaux gris centraux (le plus souvent le noyau sous-thalamique), par voie neurochirurgicale. Les électrodes permettent une stimulation à haute fréquence qui a un effet inhibiteur sur le noyau concerné. Le noyau sous-thalamique étant un noyau inhibiteur, il résulte du traitement une activation globale du système des noyaux gris centraux. L’effet de ce traitement est au mieux comparable à celui obtenu avec la L-Dopa au meilleur moment de la journée. La stimulation cérébrale profonde n’est efficace que sur les signes dopa-sensibles. L’objectif est principalement de diminuer les fluctuations liées à la stimulation pulsatile secondaire au traitement. Sd parkinsonien induit par neuroleptique -

Atteinte symétrique Pas de réponse à la L-dopa

Ictus am sique -

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Terrain : homme > 50 ans Début brutal Trouble aigu de l’enregistrement en mémoire épisodique : mémoire antérograde ++  répétition des mEmes questions : « quelle heure est-il ? » Perplexié, ANXIETE ++ Aucune désorientation, vigilance NORMALE, langage normal Evolution en 6-8h (max 24h) et réversibilité complète et spontanée du trouble Amnésie lacunaire de tout l’épisode Récidives rares : 20% D+ seulement après la fin de l’épisode, devant récupération complète et spontanée

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Causes : spontané ou post traumatique…  Bilan vasculaire

Troubles du comportement en sommeil paradoxal -

« reves agis »  vrais mouvements pendant le sommeil en lien avec une levée de l’atonie musculaire qui caractérise normalement la phase de sommeil paradoxal très fr quemment associ s ou annonciateurs d’une maladie neurod g n rative type synucléinopathie (dont parkinson++) TT : clonazépam

Troubles de la marche et de l’ quilibre -

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Pour station assise normale, il faut o Flexion de hanche d’au moins 90° o Flexion de genou d’au moins 90° Normalement elle s’aquière vers 14 mois Si spasticité du triceps sural : fauchage Muscle ilio-psoas = fléchisseur de la hanche

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Un excès d’antéversion du col fémoral est à l’origine d’une fermeture de l’angle du pas

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FR de chute chez PA o Benzo o ≥ 80 ans o Polymédication o Dépression o Démence o Dénutrition o Sarcopénie o Pr sence d’une prothèse de genou (toute pathologie articulaire des MI ou rachis ou proprioception) o Sexe f minin

Test de Tinet : test labor pour estimer le risque de chute chez PA -

Exams systématiques chez chute PA : ECG, Glycémie, dosage vit D (TDM non systématique)

Quelle(s) étiologie(s) peut (peuvent) être suspectée(s) chez un enfant de 3 ans qui marche sur la pointe des pieds ? - une myopathie - une infirmité motricité cérébrale - une maladie de Charcot Marie Tooth - marche idiopathique en équin doit être un diagnostic d'exclusion -

La prosopagnosie est une agnosie (trouble de la reconnaissance) spécifique des visages humains. Le prosopagnosique est généralement capable de reconnaître les personnes en recourant à certains subterfuges, comme l'identification visuelle par l'allure générale (démarche, taille, corpulence) ou à des détails (vEtement familier, coiffure, lunettes…) ou reconnaître une personne à l'aide d'autres sens que la vue (à sa voix…).

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L’anosognosie est un trouble de la reconnaissance de la pathologie, du handicap. Le patient est dans l’incapacité de reconnaître la perte de capacité cognitive ou autre (motrice, sensitive…) dont il est atteint. L’adiadoccocinésie est une difficulté à l’exécution rapide des mouvements alternatifs. La simultagnosie est un type d’agnosie se caractérisant par trouble de la reconnaissance d’un objet dans son ensemble alors que les détails sont bien identifiés sans atteinte des fonctions sensorielles (visuelles, tactiles, auditives…)

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Gradient ant ro-post rieur des souvenirs : les souvenirs anciens de mémoire autobiographique sont pr serv s alors que les faits r cents sont alt r s.

APRAXIE -

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Apraxie mélokinétique est la difficulté à réaliser des gestes de pianotag Apraxie id omotrice se d compose en 3 types de r alisation sur o imitation des gestes sans signification comme former 2 anneaux séparés, 2 anneaux entrecroisés, former un rectangle ou un papillon ; o réaliser sur ordre ou sur imitation des gestes symboliques comme le signe d’adieu, applaudir, envoyer un baiser, demander le silence « chut » ; o réaliser sur ordre ou sur imitation des gestes non symboliques comme repasser du linge, enfoncer un clou, jouer du violon, se brosser les dents. Ces gestes doivent Etre évalués main droite et main gauche. Apraxie idéatoire concerne des gestes avec signification dans les activités de vie quotidienne Apraxie de l’habillage est comme son nom l’indique un trouble de la réalisation du geste d’habillage, mettre les boutons, le pantalon…

APHASIE Aphasie motrice (=Broca) se caractérise par une réduction de la fluence verbale sans trouble de la compréhension. Les paraphasies sont en général rares, il existe souvent une dissociation automatico-volontaire. La compréhension est normale. - Aphasie de conduction fait partie des aphasies fluentes sans trouble de la compréhension, il existe de nombreuses paraphasies phonémiques. - Aphasie de Wernicke fait partie des aphasies fluentes avec troubles de la compréhension. La réduction est surtout qualitative, le débit des mots est préservé voire exagéré avec logorrhée. Le patient présente une tendance au jargon néologique, un déficit de la compréhension du langage parlé et des troubles majeurs de la répétition. - La surdité verbale est un trouble isolé et spécifique de la capacité d’identification et de reconnaissance des sons du langage parlé. Le discours spontané est bien énoncé. La compréhension orale est perturbée, la répétition impossible, l’écriture sous dictée impossible. - Aphasie transcorticale sensorielle fait partie des aphasies fluentes avec troubles de la compréhension. Il existe de nombreuses paraphasies sémantiques et de nombreuses erreurs sémantiques en dénomination. Sd pseudo-bulbaire - = lésions bilatérales des voies cortico-nucl aires - Dysphonie, dysarthrie, dysphagie - Parfois : diplégie faciale - Rire et pleurs spasmodiques Tête tombante = 3 diagnostics - SLA - Myasthénie - Maladie musculaire Atteinte pari tale - Agnosie - Apraxie (ex : erreur lors du recopiage de la figure du MMS) Démences vasculaires : plutot tableau sous cortico FRONTAL (dc sd frontal) Test des 5 mots de Dubois - Amelioré par l’indiçage (simple défaut de restitution) o Atteinte sous cortico frontale o Troubles de l’attention : dépression, troubles du sommeil, psychotropes… - Non amélioré par indiçage = défaut d’encodage o Alzeihmer Alzheimer

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PEC : traitement = prescription initiale par un neurologue, psychiatre ou gériatre MMS o > 20 : anti cholinestérasique oral ou en patch (!! TdC : ECG) o 10 – 20 : anti cholinestérasique ou anti glutamate (anti Rc NMDA) o < 10 : anti glutamate (=mémantine) (CI des médicaments anti cholinergiques)

CAM : confusion assesment method - La CAM (Confusion assessment method) améliore l'identification de la confusion (12). - Cet outil est destiné à Etre utilisé par un personnel soignant, médecin ou infirmier. Au cours d'un entretien durant lequel est effectué un test cognitif (par exemple, un Mini Mental Status Examination - MMSE), l'examinateur recherche 9 signes cliniques : • début soudain et fluctuation des sympt_mes ; • inattention ; • désorganisation de la pensée ; • altération de la conscience ; • désorientation ; • troubles mnésiques ; • anomalies de la perception ; • agitation psychomotrice ou ralentissement psychomoteur ; • perturbation du rythme veille-sommeil. La séméiologie des lésions du tronc cérébral est très diverse. Quelques faits anatomiques élémentaires rendent compte des principales caractéristiques de cette séméiologie : • présence des noyaux des nerfs crâniens • présence des « voies longues », pyramidales, sensitives et cérébelleuses • présence de la réticulée activatrice ascendante, dans le mésencéphale (région périaqueducale, dont l'atteinte explique les troubles de la vigilance, allant de la somnolence jusqu'au coma). Tr onccér ébr al Laséméi ol ogi edesl ési onsdut r onccér ébr al es tt r èsdi ver s e. Quel quesf ai t sanat omi quesél ément ai r esr endentcompt edespr i nc i pal escar ac t ér i st i quesdec et t e séméi ol ogi e: - pr ésencedesnoyauxdesner f scr âni ens - pr ésencedes«voi esl ongues»,pyr ami dal es,sensi t i vesetcér ébel l euses - pr ésencedel ar ét i cul éeact i vat r i ceascendant e,dansl emés enc éphal e( r égi onpér i aqueducal e,dont l ' at t ei nt eexpl i quel est r oubl esdel avi gi l ance,al l antdel asomnol encej usqu' aucoma) . I–Syndr omesal t er nés 1.Défini t i on Un syndrome alterne se définit par la présence, du côté de la lésion, des signes d'atteinte d'un ou plusieurs nerfs crâniens, et de l'autre côté de la lésion par des signes d'atteinte d'une voie longue, pyramidale, sensitive ou cérébelleuse. 2.Lessyndr omesal t er nessontt r èsnombr eux il est inutile de les connaître tous. Citons à titre d'exemple très caractéristique le syndrome de Weber, constitué par une atteint du III d'un côté, et par une hémiplégie motrice pure et de l'autre côté. Ce syndrome s'explique par les rapports anatomiques qu'entretiennent les fibres issues du III, dans le mésencéphale, avant leur émergence, et le faisceau pyramidal, situé dans le tiers moyen du pied du mésencéphale : Syndrome de Weber

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3.Lesyndr omedeWal l enber g Syndrome de Wallenberg (séquelles douloureuses) doit être individualisé en raison de sa fréquence et surtout de sa gravité, puisqu'il met en jeu le pronostic vital pendant un temps, mais qu'il est généralement de pronostic favorable. C'est un syndrome alterne, bulbaire, résultant d'une lésion du territoire rétro-olivaire. Le plus souvent, il est du à l'occlusion de l'artère de la fossette latérale du bulbe, branche de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure, elle-même branche de l'artère vertébrale. Il débute par un grand vertige, rotatoire avec nausées et vomissements, du à une atteinte du noyau vestibulaire. Du côté de la lésion, on observe : • un nystagmus • un syndrome cérébelleux, avec ataxie majeure • un signe de Claude Bernard Horner • une atteinte du V (hypo ou anesthésie faciale) • une paralysie du voile du palais. Celle-ci, due à une lésion du noyau ambigu, est à l'origine de fausses routes alimentaires, qui compromettent le pronostic vital, car pouvant être à l'origine d'une pneumopathie d'inhalation, si l'alimentation orale n'est pas totalement suspendue. Du côté opposé à la lésion, l'hémicorps est le siège d'un syndrome spinothalamique, avec anesthésie thermoalgique, épargnant la face (des séquelles douloureuses – brûlures – sont possibles). Cette forme pure du syndrome de Wallenberg est en fait rarement observée. Le plus souvent, le syndrome est incomplet, ou bien des signes associés s'observent, comme par exemple une diplopie ou une hémiparésie.

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I I–Aut r essy ndr omesdut r onccér ébr al Ils sont le fait de lésions de petite taille, expliquant le caractère isolé de certains signes. 1.At t ei nt ei sol éed' unner fcr âni en Il peut s'agir, par exemple, de l'atteinte isolée du III et il est souvent difficile dans ce cas de différencier une atteinte intra-axiale d'une atteinte extra-axiale de ce nerf oculomoteur. A noter que l'ophtalmoplégie internucléaire est obligatoirement liée à une atteinte intra-axiale du tronc cérébral. Elle résulte de l'interruption de la bandelette longitudinale postérieure ou faisceau longitudinal médian, qui réunit les noyaux du VI et noyaux du III. Ce faisceau est indispensable à une conjugaison des mouvements oculaires, lors des mouvements de latéralité du regard. De façon caractéristique, on observe sur l'œil en abduction un nystagmus, et une limitation de l'adduction de l'autre œil. 2.At t ei nt ei sol éed' unvoi el ongue Plus souvent, on observe une hémiparésie motrice pure par lésions du pied de la protubérance. Cette hémiparésie peut être associée à un syndrome cérébelleux, car dans le pied de la protubérance, les fibres pyramidales et les fibres cérébelleuses sont entrecroisées. 3.At t ei nt ei sol éedel ar ét i cul ée Une lésion de la réticulée périaquaducale peut entraîner un trouble de la vigilance, isolé ou plus souvent associé à une paralysie oculo-motrice plus ou moins complexe (syndrome de Parinaud, nystagmus vertical). Atteinte du thalamus I–Sympt ômesetsi gnesr el evantdel ési onsdut hal amuspr opr ementdi t 1.Tr oubl essensi t i f s Ce sont les plus évocateurs et les plus fréquents des troubles thalamiques. Symptômes • Les douleurs thalamiques sont habituellement décrites comme des brûlures ou des sensations thermiques pénibles, térébrantes, permanentes. • Les paresthésies sont également fréquentes, assez souvent désagréables. Signes cliniques La topographie des symptômes et signes sensitifs est variable : Ils peuvent concerner l'ensemble de l'hémicorps controlatéral à la lésion, incluant la face. Ils peuvent au contraire n'intéresser qu'une partie de l'hémicorps controlatéral, et la distribution chéiro-orale (bouche et main) est très évocatrice. Elle dépend d'une somatotopie particulière des noyaux relais sensitifs, comportant un homonculus comparable à celui qui existe dans le cortex cérébral. A vrai dire, la topographie des troubles sensitifs peut être très variable, segmentaire, ou en carte de géographie. • L'hypoesthésie peut être multimodale, c'est-à-dire concernant tous les modes sensitifs, ou être dissociée, prédominant sur la sensibi...