Final Propedeutica PDF

Preview

Summary

FINAL PROPECorazónAnatomía y Fisiología  ● El ventrículo derecho (VD) ocupa casi toda cara anterior del corazón  ○ VD y arteria pulmonar tiene estructura de cuña detrás y a la izquierda  de esternón  ○ Borde inferior de VD: unión del esternón y apófisis xifoides  ○ Se estre...

Description

FINAL PROPE



Corazón  Anatomía y Fisiología ● El ventrículo derecho (VD) ocupa casi toda cara anterior del corazón ○ VD y arteria pulmonar tiene estructura de cuña detrás y a la izquierda de esternón ○ Borde inferior de VD: unión del esternón y apófisis xifoides ○ Se estrecha en parte superior y se une a arteria pulmonar a nivel del ángulo infraesternal o “base del corazón” ■ Referencia a cara superior del corazón: 2º espacio intercostal derecha e izquierdo adyacente al esternón ● El ventrículo izquierdo (VI) está detrás y a la izquierda del VD, forma borde lateral izquierdo del corazón. ○ Punto de máximo impulso (PMI) → Produce latido de la punta, se reconoce durante palpación. ■ No siempre es palpable. ■ Si es un impulso palpable más prominente o si se encuentra en región xifoidea o epigástrica puede ser por una hipertrofia del ventrículo derecho ○ En 5º espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular izquierda. ■ (7-9 cm lateral a la línea media esternal, si está a >10 cm puede referirse a un HVI y dilatación ventricular por infarto del miocardio o insuficiencia cardiaca) ● Fases del ciclo cardiaco ○ Sístole: Contracción ventricular ■ Se abre la válvula aórtica y pulmonar - Presión de 120 mm Hg ○ Diástole: Relajación ventricular ■ Se abren las válvulas tricuspídea y mitral - Presión de 80 mmHg Examen físico ● Anamnesis ○ Buscar síntomas de riesgo: ■ Dolor torácico ■ Palpitaciones ■ Disnea, Ortopnea ■ Tumefacción (edema) ■ Lipotimia (síncope) ○ PEEA: Se debe tomar en cuenta la actividad basal del px: ■ Ej: Dolor torácico: Preguntar si se presenta al subir escaleras, al cuanto tiempo o piso, etc. 1. Inspección ○ Puede mostrar localización de la pulsación apical o PMI o movimientos ventriculares de R3 y R4 en el lado izquierdo (menos frecuente). ○ Mejor con luz tangencial de un extremo a otro de pared torácica sobre ápice cardiaco. ○ Ten en mente la anatomía superficial del corazón…      

1

  2.

Palpación ○ En mujeres mantener el tórax cubierto, en hombres descubrirlo ○ Para el Área Ventricular Izquierda: se palpa el 2do espacio intercostal derecho, el 2do espacio intercostal izquierdo, el borde esternal izquierdo y el ápice en búsqueda de: ■ Impulsos y elevaciones: Se identifican mediante la palpación del tórax con palma o las yemas de los dedos. Son rítmicos y normalmente son creados por el llenado y vaciado aurículo ventricular ■ Frémitos: Se presiona con firmeza la eminencia tenar sobre el tórax para comprobar sis e perciben zumbi ○ Los 4 ruidos cardiacos ■ R1 y R2: Presión con la palma en tórax y palpar la carótida con dedo pulgar y medio izquierdos ■ R3 y R4: Presiona con cuidado el ápice cardíaco para detectar movimientos adicionales. ○ Latido de punta → Representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo. En situaciones no patológicas este es el punto de máximo impulso (PMI). Se debe buscar su: ■ Localización: Normalmente sobre la línea clavicular media y el 4to o 5to espacio intercostal en decúbito supino. Si no se encuentra se puede poner al paciente en secúbido lateral izquierdo pero se verá afectada la localización a la izquierda. ■ Diámetro: Normalmente mide menos de una pulgada de diámetro y ocupa solo 1 espacio intercostal ■ Amplitud: (“Fuerza”) Suele ser pequeña y se siente como un latido enérgico y percusivo. Un ejemplo de un corazón Hipercinético es aquel joven después de hacer ejercicio. ■ Duración: Normalmente ocupa dos terceras partes del tiempo entre R1 y R2. Patológicamente puede ser mantenido En el cual se juntan R1 y R2 ○ Para el Área ventricular Derecha: Se palpa el borde esternal izquierdo en los espacios intercostales 3, 4 y 5. ■ Decúbito supino y con la cabecera a 30º pedimos al paciente que exhale se mantenga sin respirar ■ Con la mano curvada y dedo índice, medio y anular palpamos los espacios 3, 4 y 5 para palpar el pulso sistólico del VD. ■ Si hay un pulso palpable se evalúa la localización amplitud y duración. ■ Si el paciente tiene un diámetro AP aumentado se palpa epigástrica mente de la siguiente forma: (foto →) 3. Percusión ○ Si no se palpa el latido de la punta, se puede percutir, aunque tiene correlación limitada con los bordes del corazón. ○ Percutir hemitórax izquierdo, desde una zona de resonancia hasta matidez cardiaca en espacios intercostales 3, 4, 5 y 6. 4. Auscultación ○ Método más utilizado para la detección de valvulopatías ○ Los focos no siempre sirven para pacientes con dilatación o hipertrofia cardíaca, anomalías de grandes vasos o dextrocardia ○ Focos Cardiacos: ■ Aórtico: 2º espacio intercostal derecho hasta la punta

○ ○ ○

■ Tricuspídeo: Parte inferior del borde esternal izquierdo ■ Pulmonar: 2º y 3º espacio intercostal ■ Mitral: Punta cardiaca Comenzar en la punta y desplazarse hacia la base: PMI → borde esternal izquierdo → segundo espacio intercostal izquierdo → segundo espacio intercostal derecho. Comenzar en la base y desplazarse hacia la punta: segundo espacio intercostal derecho → borde esternal izquierdo → punta. Identificar Sístole y Diástole ■ Palpar arteria carótida derecha en el tercio inferior del cuello: ● R1 se presenta antes de la pulsación carotídea ● R2 aparece después de la pulsación carotídea

- Auscultación en Estenosis Mitral Pedir al paciente que gire a una posición de decúbito lateral izquierdo. Colocar la campana del estetoscopio sobre el latido de la punta

- Auscultación en Insuficiencia Aórtica Pide al paciente que se siente, se incline hacia delante, exhale por completo y deje de respirar por un momento después de la espiración. Presiona el difragma de tu estetoscopio en el tórax y ausculta el borde esternal izquierdo y la punta.



 Ruidos Cardiacos ● Frecuencia Cardiaca ○ Es la cantidad de veces que el corazón late durante un minuto. ○ La frecuencia del pulso es igual al latido del corazón. ○ La medición del pulso es una medida directa de la frecuencia cardíaca. En reposo

En ejercicio

Edad

FC normal (ppm)

Edad

Zona de ritmo cardíaco objetivo en 50-85 % de esfuerzo (ppm)

Frecuencia cardíaca máxima promedio al 100 % de esfuerzo (ppm)

Hasta 1 mes

70 - 190

20

100-170

200

1 - 11 meses

80 - 160

30

95-162

190

1 - 2 años

80 - 130

35

93-157

185

3 - 4 años

80 - 120

40

90-153

180

5 - 6 años

75 -115

45

88-149

175

7 - 9 años

70 - 110

50

85-145

170

+10 años

60 - 100

55

83-140

165

60

80-136

160

65

78-132

155

---



3

70

75-128

150

 ●

Ritmo Cardiaco ○ Se refiere a las diferencias o las similitudes que hay entre los intervalos. Así, se habla de un ritmo regular cuando los intervalos son iguales entre sí y de un ritmo irregular en el caso contrario.

Ruido

Característica

Sitio de auscultación

Situaciones especiales ¿En quién lo escuchó?

R1

Causado por la sístole ventricular. El cierre de las válvulas AV (mitral y tricúspide). Se escucha→ “LUB”

mitral y tricúspide

En todos

R2

Es más breve y agudo que el primero. Causado por el cierre las válvulas semilunares (valvular aórtico y pulmonar). Se escucha→ “DUB”

Auricular y pulmonar

En todos

R3

Ocurre temprano en diástole. Causado por una desaceleración del flujo sanguíneo al ventrículo izquierdo desde la aurícula izquierda.

Foco mitral

Habitual en niños, frecuente en adolescentes, raro después de los 40. Se considera patológico.

R4

Ocurre en la diástole tardía antes del primer sonido.

Foco mitral

En HTA sistémica si la presión diastólica supera los 100 mmHg.

○ FENÓMENOS AGREGADOS: SOPLOS Y FRÉMITOS MÁS ABAJO  Evaluación de los Síntomas Cardíacos ● Generalidades ○ Al evaluar los síntomas cardíacos importantes, es importante recordar que los síntomas torácicos pueden tener una etiología pulmonar. ○ Al evaluar los síntomas cardíacos, hay que cuantificar el grado de actividad basal del Px. Esto ayuda a establecer la gravedad y la importancia de los síntomas. ■ Por ejemplo: en el dolor torácico, preguntar: ¿el dolor se produce al subir escaleras?, ¿cuántos pisos?, ¿cuántos escalones?, ¿ocurre al caminar 50 pasos, una manzana o una distancia mayor?, ¿al cargar comestibles, tender camas o aspirar?, ¿cómo ha cambiado la situación respecto a estas actividades en el pasado?, ¿cuándo aparecen o cambian los síntomas?, etc ● Dolor Torácico ○ Es una de las quejas más graves de los Px y el síntoma principal de la cardiopatía coronaria (la principal causa de muerte). Al evaluarlo, se deben describir los 7 aspectos del síntoma: 4A & 3C. ○ Los Px con síndrome coronario agudo suelen presentar angina de esfuerzo y las mujeres pueden presentar síntomas atípicos como disnea, vómito, fatiga y dolor cervical o mandibular. Las causas de dolor torácico sin coronariopatía incluyen disfunción coronaria microvascular y nocicepción cardíaca anómala. ○ El dolor en el pecho, hombro, espalda o cuello es típico de la angina de pecho, pero puede presentarse en infarto del miocardio con síntomas atípicos como calambres, bruxismo, dolor punzante o dolor dental o mandibular. El dolor torácico anterior lacerante con irradiación a espalda o cuello puede sugerir disección aórtica aguda. ● Palpitaciones ○ Son una percepción desagradable del latido cardíaco. Los Px utilizan términos coloquiales como “vuelco”, “aceleración”, “aleteo” o “pausa”. Pueden ser irregulares o pueden surgir de una contracción cardiaca muy fuerte. ○ Se le puede pedir al Px que percuta el ritmo para analizar su velocidad, regularidad, duración, etc. Las claves son la ausencia transitoria de latidos (contracciones prematuras), los latidos rápidos regulares abruptos (taquicardia supraventricular paroxística) y la frecuencia mayor de 120 lpm (taquicardia sinusal).

4

Los Px con ansiedad e hipertiroidismo pueden tener palpitaciones sin indicar cardiopatía.Se debe realizar un ECG si se presenta una contracción cardíaca irregular como una fibrilación auricular. Dificultad Respiratoria ○ Es una preocupación frecuente que indica disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna (DPN). ○ La disnea es una incomodidad al respirar que no corresponde al esfuerzo. ○ La ortopnea es disnea que se presenta cuando el Px está en posición supina y mejora al sentarse. Se mide con el # de almohadas que usa para dormir o si duerme sentado. La DPN consiste en episodios de disnea y ortopnea súbitos que despiertan al Px y lo obligan a sentarse, pararse o acercarse a una ventana a tomar aire. ○ La ortopnea y la DPN suelen presentarse en insuficiencia ventricular izquierda y estenosis mitral. Los episodios de asma nocturna pueden simular la DPN. Tumefacción o Edema ○ Se refiere a la acumulación excesiva de líquidos en el intersticio extravascular y puede tener causas sistémicas o locales. Se recomienda enfatizar la localización, la cronología, las circunstancias y los síntomas asociados. ○ Las causas suelen ser cardíacas (como disfunción de ventrículos derecho o izquierdo o hipertensión pulmonar), pulmonares o nutricionales. El edema suele localizarse en las partes bajas del cuerpo como los pies y la porción inferior las piernas. ○ La anasarca es el edema generalizado que se extiende desde el sacro hasta el abdomen. ○ La hinchazón periorbitaria y los anillos apretados pueden indicar síndrome nefrótico, y el aumento de la cintura puede indicar ascitis o insuficiencia hepática. Lipotimia o Síncope ○ Es la pérdida transitoria de la conciencia después de la cual se recobra el conocimiento. ○ La causa más frecuente es neurocardiogénica (en este caso se le llama síncope vasodepresor mediado neuralmente). ○ Se presentan arritmias en el 20% de los casos. ○

●

●

●

 Promoción y Asesoramiento Sobre la Salud ● Generalidades ○ Dentro de las enfermedades cardiovasculares destacan la hipertensión, las enfermedades coronarias, la insuficiencia cardíaca y el ictus, y las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en EUA por problemas como obesidad, diabetes, HTA, inactividad física y tabaquismo. ○ Se analizarán 4 puntos: 1. Dificultades en la detección temprana 2. Poblaciones en especial riesgo 3. Detección de factores de riesgo cardiovascular 4. Fomento de cambios en estilo de vida y modificación de factores de riesgo

1 . Dificultad en la Detección Temprana

2. Poblaciones en Especial Riesgo

● ● ●

La cardiopatía tiene un largo periodo latente y asintomático. Se debe valorar el riesgo cardiovascular en Px asintomáticos a partir de los 20 años. Las metas de la AHA (American Heart Association) fomentan el concepto de “salud cardiovascular ideal ”: ○ “Ausencia de enfermedad CV clínicamente evidente y nivel óptimo de los siete parámetros de salud: IMC menor de 25 kg/m2, tabaquismo negativo, actividad física, dieta saludable, colesterol total sin Tx menor de 200 mg/dL, PA menor de 120/80 mmHg y glucosa sérica en ayunas menor de 100 mg/dL.”

●

Mujeres: Tasas de mortalidad CV en aumento. ⅔ de las todas las mujeres en EUA tienen obesidad (favorece la DM2 y el IAM e ictus). Tienen mayor riesgo de HTA, e HTA no controlada, de ictus y muerte por ictus. Además, tienen factores de riesgo únicos: embarazo, hormonoterapia, menopausia y preeclampsia. Son más propensas a la fibrilación auricular y el síndrome metabólico.

5

●

Raza negra y latinos: El riesgo especial de las mujeres para HTA y para mortalidad por enfermedad cardiovascular en general o por cardiopatía coronaria se eleva aún más en la raza negra. La alta prevalencia de hipercolesterolemia, diabetes y obesidad en mexicoamericanos los coloca en riesgo similar al de los afroamericanos.

3a. Detección

●

de Factores de Riesgo CV

●

La detección para factores de riesgo individual o AHF de enfermedad CV debe iniciarse a los 20 años. Principales factores de riesgo CV: AHF de enfermedad CV temprana, tabaquismo, dieta inadecuada, sedentarismo, obesidad, HTA, dislipidemias (c/5 años), diabetes (c/3 años) y pulso (fibrilación auricular). Emplear calculadoras de riesgo de enfermedad CV a 10 años en Px de 40 a 79 años. Incorporan factores como sexo, edad, tabaquismo, colesterol total, HDL, PA, diabetes, Tx anti-HTA, etc. y se basan en estudios poblacionales.



● ●

3b. Seguimiento a Factores de Riesgo CV                                   

●

Factores de riesgo CV que requieren seguimiento: hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólico, tabaquismo, obesidad y AHF. ○ Hipertensión: se define como una presión superior a 140/90 mmHg y se clasifica como primaria (más frecuente) y secundaria. La prevalencia es mucho mayor en la raza negra. ○ Una PA inferior a 140/90 mmHg suele ser una meta adecuada para la mayoría de los Px con arteriopatía coronaria, aunque en algunos Px la meta adecuada puede ser una PA inferior a 130/80. 

Clasificación de la PA en adultos (JNC 7, American Society of Hypertension) Categoría

Sistólica (mmHg)

Diastólica (mmHg)

Normal

 10 a < 60 a ➔ Edad > 60 años

 140-159 150-159

 90-99 90-99

Hipertensión estadio II

> 160

> 100

En caso de diabetes o nefropatía (incluyendo edad > 60 años)

< 40

< 90

 ●

Diabetes: Hay una epidemia actual de diabetes por el aumento de obesidad y sedentarismo, y ésta duplica el riesgo de enfermedad CV y mortalidad. Hay discrepancias étnicas en la prevalencia de diabetes: 7-9% en blancos y asiáticos, 13% en latinos y negros y 16% en nativos de Norteamérica y Alaska. Sólo el 25% de Px reciben Tx. ○ Según la ADA, se llega al Dx de diabetes si la glucemia en ayunas es igual o mayor a 126 mg/dL y la HbA1c  es mayor de 6.5%. Las pruebas de detección deben iniciarse a los 45 años (o a cualquier edad con factores de riesgo como obesidad) y repetirse cada 3 años. Criterios dx

Diabetes

Prediabetes

HbA1C

> 6.5%

5.7 - 6.4%

Glucemia basal alterada (al menos en dos ocasiones)

> 126 mg/dL

100-125 mg/dL

6

    3b. Seguimiento a Factores de Riesgo CV

Glucemia plasmática a las 2 hrs (prueba de tolerancia oral a la glucosa

> 200 mg/dL

140-199 mg/dL

Glucemia aleatoria, si presenta síntomas clásicos

> 200 mg/dL

--

*En ausencia de sx clásicos, una prueba anómala debe repetirse para confirmar dx.

●

●

Dislipidemias: se recomienda hacer una detección rutinaria de lípidos para todos los hombres mayores de 35 y mujeres mayores de 45 años, y a partir de los 20 años para hombres y mujeres con diabetes, HTA, obesidad, tabaquismo, aterosclerosis no coronaria o AHF de enfermedad CV temprana ○ Para Px con enfermedad CV clínica o LDL mayores de 190 mg/dL, se debe iniciar Tx intenso con estatinas ○ Para Px con diabetes o LDL entre 70-189 mg/dL, se utiliza la calculadora de riesgo CV a 10 años y se inicia Tx con estatinas si el riesgo es mayor de 7.5% (o desde el 5%). Síndrome metabólico: es una serie de factores que aumentan el riesgo de enfermedad CV y diabetes; se Dx con la presencia de 3 o más de los 5 factores siguientes:

Perímetro de la cintura

Hombre > 102 cm. Mujeres > 88 cm.

Glucemia basal alterada

> 100 mg/dL, o bajo tx para glucemia elevada

Colesterol HDL

Hombres < 40 mg/dL. Mujeres < 50 mg/dL. o bajo tx con fármaco.

Triglicéridos

> 150 mg/dL o bajo tx con fármacos

Presión sanguínea

> 130/185 mmHg, o bajo tx con fármacos

●

Otros factores de riesgo CV: como tabaquismo, AHF de enfermedad CV o revascularización temprana y obesidad.

4. Fomento

●

de Cambios en el Estilo de Vida

●

Motivar el cambio en Px es difícil, pero es una habilidad clínica esencial para reducir los factores de riesgo con asesoramiento conductual. Los objetivos incluyen aumentar la actividad física, reducir la prevalencia de HTA, obesidad y tabaquismo, disminuir el consumo de grasas sólidas y azúcares añadidos y reducir la mortalidad por enfermedad CV. Px con hipertensión, las recomendaciones de la AHA son un IMC de 18.5-24.9 kg/m2, consumo diario de sal inferior a 6 g, ejercicio aeróbico 3-4 veces por semana por 40 min, ingestión diaria de alcohol moderada y dieta rica en fruta, verdura, granos y productos lácteos reducidos en grasa. Px con tabaquismo, se les debe motivar a recurrir a servicios que aumenten el porcentaje de abandono del hábito tabáquico y alentarlos a la...