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FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA DIARREA: MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE ENFERMEDAD INTESTINAL FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA DIARREA: “Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las heces debido al incremento de agua fecal” FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA – Deposiciones de consi...

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FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

DIARREA: MANIFESTACIÓN CLÍNICA DE ENFERMEDAD INTESTINAL

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA DIARREA:

“Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las heces debido al incremento de agua fecal”

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA – Deposiciones de consistencia disminuida – Aumento de la frecuencia (generalmente  3 veces/día) – Evacuación de heces líquidas, frecuentes abundantes - dependiendo del tramo intestinal comprometido (ID o IG) - debido a un aumento de la velocidad del tránsito intestinal

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA

CAUSAS: - ORGÁNICAS - INFLAMATORIAS - TÓXICAS -

OTRAS

CARACTERÍSTICAS DE LAS HECES DEPENDEN DE:

· TIPO DE ALIMENTO INGERIDO

· TRAMO INTESTINAL COMPROMETIDO - COMPROMISO ID: Evacuaciones ABUNDANTES - COMPROMISO IG: Evacuaciones - MUY LÍQUIDAS - ESCASAS - Con MUCUS y - Mucho GAS

OTROS HALLAZGOS EN LA MATERIA FECAL - SANGRE:

DIGERIDA (melena), SIN DIGERIR (fresca)

- PUS:

INFLAMACIÓN, PRESENCIA DE LEUCOCITOS

- GRASAS:

SÍNDROME DE MALA ABSORCIÓN,

ESTEATORREA - PROTEÍNAS:

ALTERACIONES DEL PÁNCREAS

- MUCUS:

ALTERACIONES DEL IG

- SANGRE

Y MUCUS:

PROTOZOARIOS, PARÁSITOS

CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS DE ACUERDO A:

A) GRADO DE DESHIDRATACIÓN: - LEVE

- MODERADA - GRAVE

CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS DE ACUERDO A:

B) REGIÓN DEL INTESTINO COMPROMETIDA: - DIARREAS DEL INTESTINO DELGADO

- DIARREAS DEL INTESTINO GRUESO

CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS DE ACUERDO A:

C) CURSO: - AGUDA

- SUBAGUDA - CRÓNICA

CLASIFICACIÓN DE LAS DIARREAS DE ACUERDO A: D) ETIOLOGÍA: - VIRAL - BACTERIANA - PARASITARIA

- TÓXICA

DIFERENCIAS ENTRE DIARREAS DE I. D. e I.G. Parámetro M.F.: Volumen Urgencia Tenesmo Frecuencia Disquecia Moco Melena Hematoquecia Esteatorrea Alimento no dig. Color

I.D.  No No Normal o  No Raro Si No Si (MA – MD) Si (MA – MD) Variable

I.G. Normal o  Si Si  Si Si No Si No No Poco var.

DIFERENCIAS ENTRE DIARREAS DE I. D. e I.G. Parámetro

I.D.

I.G.

Pérdida de peso

Frecuente

Vómito

A veces

Raro

Flatulencia

Si (MA – MD)

No

Borborigmos

Si (MA – MD)

No

Halitosis

Si (MA – MD)

No

Ausente

Fisiopatología de la diarrea: CLASIFICACIÓN • Alteración de la absorción (): - OSMÓTICA • Alteración de la secreción (): - SECRETORA • Inflamación de la mucosa intestinal - EXUDATIVA

• Alteración de la motilidad ( o  ) - POR DISMOTILIDAD

DIARREA OSMÓTICA

Fisiopatología de la diarrea OSMÓTICA

• Presencia luminal de sustancias osmóticas (malabsortivas). • Salida de agua hacia el lumen, desde intra y extracelular • Disminuye la osmolaridad intraluminal.

Diluye los iones inorgánicos en el lumen (Na+ y K+).

Fisiopatología de la diarrea OSMÓTICA CAUSAS • Exógenas – Laxantes (Mg+2, lactulosa) – Antiácidos (Mg+2 ) – Alimentos (sorbitol, manitol) – Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

• Endógenas – Enfermedades malabsortivas (congénitas o adquiridas)

HIDRATOS DE CARBONO (osmoles activos)

MECANISMO DE PRODUCCIÓN DE DIARREA OSMÓTICA

H20

Alteración relación Sustrato/Enzima

OSM H20

MOTILIDAD 2ria.

VOL

DILATACIÓN INTESTINAL

VELOCIDAD TRÁNSITO INTESTINAL

TIEMPO CONTACTO CONTENIDO MUCOSA

ABSORCIÓN

DIARREA OSMÓTICA

Fisiopatología de la diarrea OSMÓTICA

- Diarreas acuosas

- Con Ayuno : CEDE la diarrea

DIARREA SECRETORA

DIARREA SECRETORA (POR AUMENTO DE LA SECRECIÓN)

1. ·

CAUSAS:

ENTERITIS: - BACTERIAS (E. coli, V. cholerae, Salmonella sp , Shigella sp, Yersinia sp)

- TOXINAS (de Staphilococcus sp., de Clostridium perfringens, Termolábil y Termoestable de E. coli) - VIRUS (Rotavirus, Coronavirus)

- HONGOS (Candida albicans) - TÓXICOS ( NH3 ) - FÁRMACOS (Teofilina)

DIARREA SECRETORA (POR AUMENTO DE LA SECRECIÓN)

1.

CAUSAS (cont.):

· CONGESTIÓN INTESTINAL POR: - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

- CONGESTIÓN HEPÁTICA

Fisiopatología de la diarrea SECRETORA Causas según mecanismo fisiopatológico

• Mediadas por  AMP cíclico (la mayoría) – – – – –

Enterotoxinas bacterianas Ácidos orgánicos Prostaglandinas Medicamentos VIP

• Mediadas por sustancias neuroendocrinas

– Serotonina, glucagón, secretina, CCK, laxantes

• Desconocidas – Adenoma velloso, medicamentos

Fisiopatología de la diarrea SECRETORA Causas según el tipo de noxa • Exógenas – – – – –

Laxantes (fenolftaleínas, antraquinonas) Medicamentos (Diuréticos, colinérgicos) Tóxicos (Arsénico, ácidos fijos, micotoxinas) Toxinas ingeridas (Staphylococcus aureus) Alergenos intestinales, sin inflamación

• Endógenas

– Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli ) – Laxantes endógenos (acidos - hidroxilados) – Tumores productores de hormonas

2. MECANISMOS

Fisiopatología de la diarrea SECRETORA Mecanismos de secreción I. • Estímulo secretor al enterocito (secretagogo) – Luminal (enterotoxina) – Local – Sistémica •  AMPc intracelular del enterocito • Apertura de canales de cloro • Secreción de H20 hacia el lumen • Inhibición de la absorción.

DIARREA SECRETORA ACTIVA a) AUMENTA AMPc (exotoxina V. cholerae, toxina Termolábil E. coli, Virus de la Gastroenteritis Porcina 1, Parvovirus) (por inhibición de la Fosfodiesterasa (en la diarrea secretora por derivados de la xantina (Teofilina)

b) AUMENTA GMPc (toxina Termoestable E. coli)

c) AUMENTA Ca++ (aumenta la actividad secretora de la mucosa intestinal y la actividad contráctil del musculo liso intestinal)

DIARREA SECRETORA ACTIVA - EL AMPc AUMENTADO EN VELLOSIDADES: impide absorción de Cl – como NaCl, pero se absorbe el Na+ asociado a aminoácidos y a glucosa.

- EL GMPc AUMENTADO EN CRIPTAS: aumenta la secreción de Cl - y HCO3al lumen intestinal; por el gradiente negativo generado, son traidos a la luz Na, K y H2O .

Glucosa aa Na+

AMPc

Na+

Cl-

ClGMPc

HCO3-

DIARREA SECRETORA PASIVA - POR AUMENTO de Presión Hidrostática Capilar (PHc), se aumenta la filtración al lumen intestinal

Fisiopatología de la diarrea SECRETORA Mecanismos de secreción II. • Estímulo a las células enterocromafines – Quimiosensibles – Mecanosensibles

• Secreción de sustancias neuroendócrinas. Secreción

Hormonas

Célula Enterocromafin

Sistema Nervioso Entérico

 GMPc  Ca+2

Apertura de canales de Cl-

Enterocito

MECANISMO DE LA DIARREA SECRETORA DIARREA SECRETORA PASIVA MOTILIDAD 2ria.

PHc

H2O + Electrolitos

Cl-

HCO3-

AMPc GMPc Ca++ DIARREA SECRETORA ACTIVA

VOL

DILATACIÓN INTESTINAL

VELOCIDAD TRÁNSITO INTESTINAL

TIEMPO CONTACTO CONTENIDO MUCOSA

ABSORCIÓN

(-)

Na+, K+ y H20

DIARREA SECRETORA

Fisiopatología de la diarrea SECRETORA - Diarreas acuosas - Con Ayuno : NO CEDE la diarrea (*) (*): Excepto que el secretagogo se esté ingiriendo

EN TODOS LOS CASOS DE DIARREA SECRETORA LA SECRECIÓN SUPERA A LA ABSORCIÓN

DIARREA EXUDATIVA (INFLAMATORIA)

Fisiopatología de la diarrea EXUDATIVA • Daño del enterocito e inflamación asociada de grado variable. • Infecciosa es un buen ejemplo – Colonización y adherencia. – Invasión o liberación de citotoxinas.

• Respuesta inflamatoria – Célular – Humoral – Fagocítica

Fisiopatología de la diarrea EXUDATIVA •  secreción intestinal •  motilidad.

• Daño al epitelio (enterocitos)

–  disacaridasas, proteasas, transportadores – Alteración de la permeabilidad: exudación desde vasos. – Atrofia de vellosidad: cel. inmaduras e hiperplasia criptas

• Efectos locales y sistémicos • Diarrea acuosa secretora - Diarrea disentérica

Fisiopatología de la diarrea EXUDATIVA CAUSAS • Infecciosas – Invasoras (bacterias, virus, protozoarios) – Producción de citotoxinas (bacterias) • Parasitarias

• Inflamatorias alérgicas o autoinmunes • Tóxicas • Vasculares

• Idiopáticas

DIARREA POR DISMOTILIDAD (MOTORA)

Fisiopatología de la diarrea por DISMOTILIDAD • En toda diarrea, por el  H2O intraluminal, hay  de la motilidad. • Un evento único y primario es poco frecuente. • Al aumentar la motilidad  tiempo insuficiente para absorción. • Los mecanismos no están dilucidados – Sistema Nervioso Entérico y extrínseco. – Sustancias neurohumorales – Musculatura lisa intestinal.

DIARREA MOTORA (POR DISMOTILIDAD) Por aumento de la MOTILIDAD PRIMARIA 1. CAUSAS: - stress - ansiedad - nerviosismo - miedo - dolor 2. OTRAS CAUSAS - Hipertiroidismo - Trastorno digestivo funcional (colon irritable), tipo diarreico. - Diabetes mellitus

Fisiopatología de la diarrea por DISMOTILIDAD Sustancias neuroendócrinas - Catecolaminas - Acetil colina - Serotonina - Histamina - Opioides - Colecistoquinina - Motilina - Somatostatina - Péptido Intestinal Vasoactivo (PIV) - Sustancia P - Óxido nítrico

DIARREA MOTORA (POR DISMOTILIDAD) Por aumento de la MOTILIDAD PRIMARIA 2. MECANISMOS: • AUMENTA SECRECIÓN DE ADRENALINA: - aumenta la absorción intestinal - disminuye la motilidad intestinal • AUMENTA LA SECRECIÓN DE PIV (en terminaciones simpáticas) - aumenta la secreción y disminuye la absorción • AUMENTA PRODUCCIÓN DE SUSTANCIA P (en terminaciones simpáticas) - aumenta la motilidad PRIMARIA

MECANISMO DE DIARREA MOTORA (por DISMOTILIDAD) STRESS ADRENALINA PIV SUSTANCIA P

MOTILIDAD 1ria.

MOTILIDAD 2ria.

ABSORCIÓN H20 ELECTROLITOS

DILATACIÓN INTESTINAL

V. T. I.

TIEMPO CONTACTO CONTENIDO MUCOSA

ABSORCIÓN

DIARREA MOTORA V. T. I.: VELOCIDAD TRANSITO INTESTINAL

ORIGEN DE LAS DIARREAS DIARREA INFECCIOSA AGUDA: Acuosa: - SECRETORA: Vibrio cholera ECET Vibrios no coléricos Shigella sp. - OSMÓTICA:

Rotavirus; Adenovirus. Giardia gamblia, Criptosporidium Laxantes, Purgantes E C E Adhesiva

ORIGEN DE LAS DIARREAS DIARREA INFECCIOSA AGUDA (EXUDATIVA): Con sangre: - INVASIVA:

Shigella sp.; ECE Invasiva Salmonella no tifoídica Campilobacter yeyuni Yersinia enterocolítica.

- NO INVASIVA: ECE Hemorrágica ECE Patógena Clostridium difficile...