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Sunday, 2 de May de y

RAE 7 Asunto Explicar las indicaciones del manejo antibiótico y antiparasitarios en la enfermedad diarrea aguda - Diarrea aguda EDA: Es un síndrome clínico de etiología diversa, que se acompaña de la expulsión frecuente de heces de menor consistencia a lo normal y a menudo con vómitos y fiebre. Suele ser causada por agentes infecciosos como bacterias, virus y parásitos pero puede ser producida por ingestión de fármacos o toxinas, alteraciones en la función intestinal o intolerancia a algunos alimentos. La causa más frecuente de EDA son los patógenos virales por lo que no requiere antimicrobianos, por eso la decisión de usarlo o no debe basarse en indicaciones especificas debido a que, se ha relacionado que el uso de antibiótico de manera rutinaria, desencadena cepas resistentes. En caso de que la etiología sea parasitaria o bacteriana la diarrea aguda suele ser autolimitada motivo por el cual la OMS recomienda el uso de antibióticos y antiparasitarios solo en los casos de disentería por Shigella ssp. O E. Histolytica, infección por vidrio cholerae o clostridium difficile. - Los objetivos del tratamiento en los pacientes afectados por diarrea es aliviar los síntomas, evitar las complicaciones, acortar la enfermedad y evitar la diseminación de agentes patógenos en la comunidad. - El rotavirus es el microorganismo aislado mas frecuente y en cuanto a bacterias son: Escherichia coli enteropatógena (ECEP), Escherichia coli entero-toxigénica (ECET), Salmonella, Campylobacter y Shigella. - En caso de necesitarse el uso de algún antimicrobiano es decir un antibiótico o un antiparasitario se deben seguir unas indicaciones para evitar que la terapia farmacológica agraven la situación. No es muy común su uso debido a que es autilimitada. • No se recomienda dar antimicrobianos de manera rutinaria, debido a que en varios casos puede producir mayor riesgo que beneficio. • Se recomienda dar ante la presencia de una bacteremia o sepsis que indicaría que el patógeno ya está rompiendo las barreras de defensa del organismo y puede llegar a propagarse por todo el cuerpo poniendo en riesgo la vida del paciente. • Cuando se sospecha de una infección por vidrio cholerae, que produce cólera se debe comenzar el tratamiento ya que es una diarrea que puede inducir a la muerte en poco tiempo. - Consiste en una diarrea acuosa que se diferencia de las demás al ser muy abundante, lo que genera que el paciente se deshidrate fácilmente. Suele estar en las zonas tropicales, en aguas dulces y saladas, en los crustáceos o costras. Las manifestaciones pueden ser la apariencia de la heces como agua de arroz, sin dolor abdominal e insuficiencia renal. • Cuando el paciente presente fiebre alta, es decir mayor a 39º, disentería y regular estado general se recomienda comenzar con el tratamiento antimicrobiano ya que posiblemente se debe a una Shigella. • Se da tratamiento antimicrobiano cuando hay diagnóstico de Shigella, Giardia Lamblia o E. histolytica. • Cuando hay diagnostico de Salmonella solo se da cuando hay riesgo de bacteremia que serian aquellos pacientes, menores de 6 meses, asplénicos, inmunosuprimidos, desnutridos moderados o graves, con enfermedad crónica del tracto gastrointestinal o hemoglobinopatía.

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Sunday, 2 de May de y • Para el tratamiento siempre hay que considerar la flora bacteriana y ver a qué medicamentos es susceptible para evitar la falla terapéutica, resistencias y complicaciones. • Manejo empírico:Se recomienda usar ácido nalidíxico, que es la opción terapéutica empírica de primera linea en dosis de 55 mg/kg/ día cada 6 horas por 5 días (según AIEPI) o 50-60 mg/kg/ día por 7 días (según la guía de práctica clínica), las alternativas de segunda linea pueden ser; cefotaxime, ceftriaxone o ciprofloxacina y debe ser administrado de manera intravenosa. Sin embargo para los casos de Giardia y Entamoeba Histolytica

se recomienda como primera elección metronidazol y como alternativas tinidazole o secnidazol y cuando se sospecha de cólera se recomienda usar trimethoprim/ sulfametozazol. Si bien el ácido nalidíxico es el antimicrobiano de mejor perfil de susceptibilidad no se recomienda en menores de tres meses puesto que se ha asociado con la aparición de pseudotumor cerebral. - Tratamiento antibiótico

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Sunday, 2 de May de y - El objetivo del tratamiento busca lograr la mejora de los síntomas, prevenir las complicaciones, reducir el riesgo de transmisión. - El medico puede tomar en cuenta algunos aspectos epidemiológicos, clínicos y paraclínicos para decir el uso de tratamiento empírico al determinar si es una diarrea no invasiva, invasiva o inflamatoria. - La diarrea inflamatoria se caracteriza por un cuadro agudo febril de diarrea mucosanginolenta acompañada de afectación del estado general del niño y la causa más común es la Shigella spp. Campylobacter app, Salmonella enterita. - Se debe considerar además la vía de administración •

Parenteral: Se da cuando hay

intolerancia a la vía oral, pacientes inmunocomprometidos con clínica de diarrea, fiebre y sospecha de enteroinfección bacteriana. Cuando hay compromiso importante del estado general o síntomas signos de bacteremia o sepsis y en los neonatos o lactantes menores de 3 meses con clínica de diarrea y fiebre. • Recomendaciones - No dar antibiotico a los niños con gastroenteritis, la mayor parte de los casos de diarrea no disentérica pueden manejarse sin tratamiento farmacológico, el uso inadecuado de antibióticos son factores de riesgo para prolongar la enfermedad. - Los antibióticos están contraindicados en los casos de Escherichia coli entero-hemorrágica, serotipo 0157:H7 ( ECEH).

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Sunday, 2 de May de y - Las infecciones por microorganismos más comunes es decir rotavirus, ECEP o ECET no tienen ninguna indicación de antibióticos. - Dar antibiótico cuando: • Con sospecha o confirmacio@n de septicemia con propagacio@n extra-intestinal de infeccio@n bacteriana. • Cuando tiene una infección por Salmonella y cumple con los parámetros previamente descritos. • Cuando haya una infecciones por Shigella, que suele causar disentería. • Cuando haya infección por Vidrio Cholerae, bajo el contexto de un brote de cólera, conociendo los peligros que tiene para la vida. • Shigella: En AIEPI: El medicamento de primera línea es el ácido nalidíxico 50-60 mg/kg/día en 4 dosis diarias por 7 días y los de segunda linea serian; cefotaxima 50 mg/kg/día en 3-4 dosis IV, Cifrofloxacina 20 mg/kg/día en dos dosis IV o VO y ceftriaxona 100 mg/kg/día una vez al día IV. - Disentería: Diarrea con sangre y siempre debe darse tratamiento antimicrobiano y lo más importante en este caso es el estado clínico es decir el estado general del menor, presencia o no de fiebre alta ( superior a los 39,5º) y dolor abdominal intenso. Todo niño que consulte con las características previamente mencionadas debe ser tratado con antimicrobiano mientras se obtienen los resultados del cultivo. Por el contrario el niño mayor de 6 meses con diarrea con sangre sin signos de clínicos de sospecha de bacteremia o sepsis y en buen estado general no deberá recibir tratamiento. El paciente debe ser revisado a las 48 horas, momento al cual ya debe estar mucho mejor en caso contrario debe iniciarse antibiótico de no haberse iniciado antes. • Campulobacter sp.: Solo se da el uso de antibióticos para diarreas disenteriformes y cuando se busca reducir el riesgo de contacto, la eritromicina y la claritromicina serán los antibióticos de primera línea • Salmonella spp. No hay indicaciones para antibióticos, no deben usarse de manera rutinaria en gastroenteritis por Salmonella ya que favorecer a los portadores asintomáticos, aumentar efectos adversos y prolongar la detección de Salmonella en heces. SOLO se indica en pacientes con riesgo de bacteremia o infección extraintestinal, inmunodeficiencia subyacente, asplenia anatómica o funcional, terapia inmunosupresora o esteroidea, enfermedad intestinal y en neonatos menores de 3 meses. La ampicilina es el medicamento de primera elección. • Escerichia coli: Hay controversia en cuanto al uso de antibióticos, porque varios estudios han demostrado que no tiene un efecto significativo sobre la evolución del cuadro clínico, en caso de darse el TMP-SMZ o las cefalosporinas de tercera generación vía oral. • Vidrio Cholerae: Causante de la cólera. El tratamiento de elección es la doxiciclina, siendo la azitromicina, la eritromicina y la ciprofloxacina buenas alternativas como terapias de segunda línea. También puede utilizarse TMP-SMZ, sobre todo en menores de 8 años. • Clostridium difficile: metronidazol o vancomicina oral en caso de cepas resistentes, que produce colitis pseudomenbranosa. • Yersenia spp: solo se tratara en caso de complicaciones como bacteremia o manifestación extraintestinales - Tratamiento antiparasitario • Se recomienda el uso en amiabisis, giardiasis o clostridium difficile

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Sunday, 2 de May de y • Protozoos: - Amebiasis: Infecciones intestinales o estado asintomático por E. histolytica son tratadas con metrodinazol que tiene efecto sobre amebas laminares y de la mucosa intestinal. En AIEPI: Niños 10 mg/kg/día tres veces al día durante 5 días, en caso que sea grave subirlo a 10 días, como segunda línea puede usarse Secnidazol 30 mg/kg/día dos veces al día un solo día ya que es mal tolerado. la E. Histolytica puede producir un cuadro clínico asintomático hasta la enfermedad intestinal invasiva o extraintestinal, se presenta con cólicos abdominales, diarrea, mucosanguinolenta y tenesmo. La fiebre es infrecuente y la forma extraintestinal más común es el absceso hepático. Los agentes de primera línea son los nitroimidazoles compuestos como el metronidazol, tinidazol, ornidazol y secnidazol. - Giardia Lamblia: Es uno de los parásitos intestinales más comunes en nuestro medio, la mayoría de los infectados son asintomáticos, pero en caso de ser así hay un amplio espectro clínico que varia de agudo a crónicos como diarreas fétidas asociadas con flatulencias, distensión abdominal, anorexia, malabsorción, retraso crecimiento y mala función cognitiva, La nitazoxanida es efectiva en la giardiosis, incluso en inmunosuprimidos resistentes al metronidazol y albendazol, En AIEPI se da como primera linea metronidazole 15 mg/kg/día en tres dosis por cinco días y como segunda opción Secnidazol 30 mg/kg/día dos veces al día un solo día ya que es mal tolerado. - Blastocystis sp, También puede haber la presencia de portadores asintomáticos se asocia con síntomas de distensión andominal, flatulencia, diarrea leve o moderada sin leucocitos ni sangre en las heces, dolor abdominal y náuseas. El tratamiento se da para pacientes con síntomas persistentes en donde no se encuentre un patógeno intestinal y en los inmunocomprometidos. Se da metronidazol o TMP-SMZ en caso de no ser posible la Furazolidona es una buena opción - Cryotosporidium spp: Puede ser asintomática o manifestarse con dolor abdominal, náuseas, distensión abdominal y diarrea, la enfermedad suele ser autolimitada pero en personas inmunocomprometidas implica un riesgo para la vida al conducir diarrea crónica con mala absorción y pérdida de peso. La Nitazoxanida por 3 días es una buena opción de primera línea - Cyclspora cayetanensis: Produce diarrea acuosa, asociada a náuseas, vómitos, anorexia, pérdida de peso, distensión, cólicos abdominales y cansancio crónico. Tratamiento TMP/SMZ • Helmintos - Ascaris lumbricoides: Asociada a patología intestinal y a la malnutrición que afecta el crecimiento absorción de grasas y vitamina A. La piperazina, praziquantel, pamoato de pirantel, albendazol, mebendazol, levamisol, y otras alternativas como tribendimidina, nitazoxanida han demostrado ser seguros y eficaces contra el A. lumbricoide. - Strongyloides stercolaris: Principal manifestación es la eosinofilia en sangre periférica, acompañada de dolor abdominal, malabsorición, vómito y diarrea. La ivermectina es una excelente opción terapéutica con Los pacientes con síndrome de hiperinfección o inmunosuprimidos pueden requerir tratamiento prolongado o repetido. En caso de recaídas, utilizar los mismos fármaco. - Trichuris trichiura: Síndrome disentérico, dolor abdomial, tenesmo y diarrea sanguinolenta con moco. Se suele dar un programa de dosis de 3 días con Albendazol .

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Sunday, 2 de May de y - Tratamiento antidierreicos: • Recomendaciones: No se sugiere el uso de antidierreicos como el subsalicilato de bismuto, esméctita, carbón activado y caolín en los niños menores de 5 años con EDA ( recomendación débil en contra), no se recomienda el uso de la loperamide en los niños menores de 5 años con EDA ( recomendación fuerte en contra); La loperamida es descrita en todas como un medicamento no seguro en niños, mientras que carbón activado, caolín pectina y subsalicilato de bismuto, no han mostrado utilidad o el beneficio es mínimo • Como ya se sabe la diarrea es una enfermedad autolimitada pero algunas veces puede que se prolongo más de 1 o 2 semanas, convirtiéndose en una diarrea persistente, sin embargo los beneficios de los antidiarreicos son muy pequeños y la evidencia no tiene calidad alta por lo que no deben ser recomendados para el tratamiento de la diarrea en los niños menores de 5 años. - Tratamiento antieméticos: tratamiento para el vómito el la EDA • Indicaciones: se recomienda administrar sales de rehidratación oral, fraccionada y pausadamente con cuchara para contrarrestar el vómito. - Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral (2 mg en menores de 15 Kg, y 4 mg en aquellos entre 15 y 30 Kg de peso) o intravenosa (0,15 mg/Kg) en los niños con vómito asociado a la EDA, que no tienen deshidratación pero tienen alto riesgo de estarlo; y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la terapia de rehidratación oral, con el fin de disminuir la necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización. ( fuerte a favor) - Se recomienda considerar como niños con alto riesgo de deshidratación a aquellos que tengan 3 o más vómitos en 1 hora o 5 o más vómitos en 4 horas. (fuerte a favor) - No se recomienda el uso de ondersertrón en niños menores de 5 años con vómito asociado a la EDA, que tengan, o en los que se sospeche, sepsis, obstrucción intestinal, abdomen agudo o convulsiones. (fuerte en contra) - No se recomienda el uso de metoclopramida o alizaprida en niños con vómito asociado a la EDA, para disminuir la necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades de hospitalización. (fuerte en contra) • Se usan varios antiémeticos para prevenir o reducir los vómitos en niños con gastroenteritis, como lo son las fenotiazinas que son antagonistas de la dopamina y actúan en el SNC mediando el bloqueo de quimiorreceptores en la zona disparadora , usado para tratar los vómitos relacionados con fármacos como opiodes, anestésicos, etc. Por otro lado la metoclopramida actual directamente sobre el tracto gastrointestinal, el Ondansetrón es un antagonista específico de los receptores serotoninérgicos 5-HT es eficaz en los pacientes oncológicos y la Dexametasona es usada para prevenir los vómitos asociados a la quimioterapia. • La OMS no ha recomendado el uso de antieméticos en niños con diarrea y vómito, debido a que frecuentemente los episodios de vómito e intolerancia a la vía oral en un niño deshidratado, se resuelven con la hidratación porque la intolerancia puede ocurrir por una técnica incorrecta de administración de la TRO.

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