RAE clínico 4 - caso lumbalgia PDF

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Rae clónico de fármacos para el caso de lumbalgia...

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RAE clínico 4: Formular un manejo farmacológico para el dolor de espalda. Clasificación del dolor

Esto es importante para saber que fármacos vamos a formular dependiendo del escenario clínico (lo veremos mas adelante) Tipos de dolor Neuropatico: Lesión en el nervio Nocioceptivo: Lesión directa en un tejido

Manejo farmacológico Tenemos que tener en cuenta que el manejo primario de las lumbalgias es el tratamiento no farmacológico. Acá les dejo una tabla con algunos tratamientos pero no es del RAE

Ahora si empecemos, vamos a tener 6 grupos de fármacos para el dolor de espalda y dependiendo al paciente usaremos el de mejor elección; cabe recalcar que no solamente se mira la clínica del paciente para formular los medicamentos, también hay que ver los aspectos psicosociales y los determinantes sociales de la salud. Paracetamol Es un analgésico y antipirético que no posee propiedades antiinflamatorias importantes ni anti plaquetarias. Está recomendado para la lumbalgia de cualquier duración y usualmente se considera un analgésico más débil que los AINES. Su elección como primera línea no se debe tanto a su eficacia sino a su mejor perfil riesgo-beneficio y por la evidencia de su efectividad en otros procesos dolorosos osteoarticulares. Mecanismo de acción ○ Aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas (COX) en el SNC. Sin embargo, el paracetamol no inhibe las COX en los tejidos periféricos, por lo que carece de actividad antiinflamatoria. También parece inhibir la síntesis y/o los efectos de varios mediadores químicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos.

○ Los efectos antipiréticos el paracetamol tienen lugar bloqueando el pirógeno endógeno en el centro hipotalámico regulador de la temperatura, inhibiendo la síntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo periférico y sudoración Farmacocinética y farmacodinamia ○ Tras la administración oral se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo, su metabolismo es hepático y su excreción es renal. Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no están del todo relacionadas con los máximos efectos analgésicos. Se une a las proteínas del plasma en un 25% y ¼ de la dosis experimenta el metabolismo de primer paso hepático. También, un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas de citrocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína y ácido mercaptúrico  conjugados glucurónicos y sulfatos, que son posteriormente eliminados en la orina. ○ La semi-vida de eliminación del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en el plasma 8 horas después de su administración. En los pacientes con disfunción hepática la semi-vida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis hepática. Dosis ○ Adultos y niños > 12 años: 325-650 mg por vía oral o rectal cada 4-6 horas. Alternativamente, 1.000 mg, 2-4 veces al día. No deben sobrepasarse dosis de más de 1 g de golpe o más de 4 g al día. Las dosis tóxicas en adultos y adolescentes oscilan entre 7.5 y 10 gramos Contraindicaciones ○ Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u otras hepatopatías tienen un riesgo mayor de una hepatotoxicidad debido a que la conjugación del fármaco puede ser reducida ○ La administración crónica debe ser evitada en pacientes con enfermedad renal crónica  riesgo de un desarrollo de necrosis papilar, fallo renal, o enfermedad renal terminal

○ Los pacientes con deficiencia de las G6PD (glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) tienen un mayor riesgo de hemólisis ○ Debe ser utilizado con precaución en los pacientes con asma que muestren sensibilidad a los salicilatos ○ Los síntomas de una infección aguda (dolor, fiebre, etc) puede ser enmascarados durante un tratamiento con paracetamol en pacientes inmunosuprimidos. RAM (usualmente asociadas a sobredosis) ○ Hepatotoxicidad que se manifiesta como necrosis hepática, ictericia, hemorragias y encefalopatía ○ Puede producir necrosis tubular renal y nefropatía analgésica crónica, caracterizada por nefritis intersticial y necrosis papilar ○ Metahemoglobinemia que puede ocasionar hemólisis y por tanto anemia hemolítica, con la correspondiente cianosis de las mucosas, uñas y piel ○ Neutropenias, leucopenia, trombocitopenia, y pancitopenia. ○ Reacciones de hipersensibilidad puede manifestarse por urticaria, eritema, rash, y fiebre Aines Los salicilatos y otros agentes similares comparten la capacidad de suprimir los signos y síntomas de la inflamación, incluido el dolor, y ejercen efectos antipiréticos. Dado que el ácido acetilsalicílico, el NSAID original, tiene una serie de efectos adversos, se han desarrollado muchos otros NSAID en un intento por mejorar la eficacia del mismo y disminuir su toxicidad. Los AINES también se recomiendan como primera línea de tratamiento para dolor agudo o crónico, pues son útiles en caso de dolor nociceptivo y pueden emplearse en pacientes que no respondieron al paracetamol, siempre que se tenga en cuenta el riesgo de efectos adversos. De hecho, los AINES son superiores al paracetamol en el tto de la lumbalgia Mecanismo de acción ○ La actividad antiinflamatoria de los NSAID está mediada principalmente por la inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas mediante el bloqueo de las COX. Diversos AINES tienen mecanismos de acción adicionales posibles, que incluyen la inhibición de la quimiotaxis, la baja regulación de la producción de IL-1, la disminución de la producción de radicales libres y el superóxido, y la interferencia con los eventos intracelulares mediados por el calcio. El ácido acetilsalicílico (ASA) acetila y bloquea irreversiblemente la COX plaquetaria, mientras que los AINES no selectivos de COX son inhibidores reversibles.

○ Los AINES reducen la sensibilidad de los vasos a la bradiquinina y la histamina, afectan la producción linfocitos T y revierte la vasodilatación de la inflamación. En diversos grados, todos los AINES más recientes son analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos, y todos (excepto los agentes selectivos de COX-2 y los salicilatos no acetilados) inhiben la agregación plaquetaria. ○ Los inhibidores de la COX-2 en las dosis habituales no tienen ningún impacto sobre la agregación plaquetaria, que está mediada por el tromboxano producido por la isoenzima COX-1. Por el contrario, sí inhiben la síntesis de prostaciclina mediada por la COX-2 en el endotelio vascular. Como resultado, los inhibidores de la COX-2 no ofrecen los efectos cardioprotectores de los AINES no selectivos tradicionales. Farmacocinética y farmacodinamia ○ Son bien absorbidos por el tracto GI y los alimentos no cambian su biodisponibilidad, por lo que se recomienda su administración concomitante. Son altamente metabolizados por el hígado, algunos por fase I seguidos por mecanismos de fase II y otros sólo por glucuronidación directa (fase II). El metabolismo procede, en gran parte, de las familias CYP3A o CYP2C de las enzimas P450 en el hígado. Si bien la excreción renal es la vía más importante para la eliminación final, casi todos experimentan diversos grados de excreción biliar y reabsorción (circulación enterohepática). Dosis

Contraindicaciones: Relativas a pacientes con hepatopatías, cardiopatías, hipertensión grave, nefropatías, hemocitopenias, gastritis y úlceras pépticas. Los principales RAM de los selectivos de la COX-2 son cardiovasculares, mientras que los no selectivos son gastrointestinales y renales. ○ SNC: cefaleas, tinnitus, mareos, depresión, confusión, alucinaciones, trastornos de personalidad, pérdida de memoria, irritabilidad y meningitis aséptica (ibuprofeno). ○ Cardiovascular: retención de líquidos, hipertensión, edema y, en raras ocasiones, infarto del miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva (CHF, congestive heart failure). ○ Gastrointestinal: dolor abdominal, dispepsia, náuseas, emesis, ulceración, perforación y hemorragia. Los agentes más nuevos tienden a causar menos irritación gastrointestinal que el ácido acetilsalicílico ○ Hematológico: hemorragias, trombocitopenia rara, neutropenia e incluso anemia aplásica. ○ Hepático: resultados anormales en la prueba de función hepática e insuficiencia hepática rara. ○ Pulmonar: asma, rinitis y anafilaxia ○ Dermatológico: erupciones, prurito, Eritema multiforme (StevenJohnson), angioedemas, fotosensibilidad, urticaria ○ Renal: insuficiencia renal, necrosis papilar, síndrome nefrótico, nefritis intersticial, fallo renal, hipercalcemia, edema periférico y proteinuria. Medicamentos Inhibidores selectivos de la COX-2 Calecoxib

Meloxicam

Inhibidores no selectivos de COX

Diclofenaco

Indometacina

Piroxicam

Diflunisal

Ketoprofeno

Sulindaco

Etodolaco

Nabumetona

Tolmetina

Flurbiprofeno

Naproxeno

ASA

Ibuprofeno

Oxaprozina

Opioides Los opiodes analgésicos con derivados de la morfina que se unen a los receptores opioides. A pesar de que son los analgésicos más potentes, se asocian a efectos adversos muy serios. Se utilizan como tratamiento del dolor moderado a severo en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por AINES. Para dolor agudo se recomiendan los opioides de acción corta, mientras que para el dolor más crónico se recomiendan los opioides de acción larga (porque lleva a concentraciones plasmáticas más estables, reduce los efectos eufóricos y se asocia con alivio del dolor más consistente) La identificación de los pacientes que se beneficiarán mediante el tratamiento con opioides requiere una evaluación clínica y psicosocial minuciosa. La prescripción debe ser cautelosa en términos de vía de administración, dosis y monitorización. Además, su utilidad se definirá luego de un período de tratamiento que permita apreciar la eficacia y seguridad del fármaco. Los factores que más influirían sobre la respuesta a los opioides incluyen la situación laboral y la administración de dosis elevadas. Se considera que un mes de tratamiento es suficiente para identificar la ausencia de respuesta y el perfil de tolerabilidad. Su eficacia se verificó en caso de dolor nociceptivo y, en menor medida, neuropático. Mecanismo de acción ○ Los agonistas opioides producen analgesia uniéndose a receptores específicos acoplados a proteína G (GPCRs, G protein-coupled receptors) que se localizan en las regiones del cerebro y la médula espinal implicadas en la transmisión y la modulación del dolor. Algunos efectos pueden estar mediados por receptores opioides en las terminaciones nerviosas sensoriales periféricas. ○ Los fármacos son agonistas de los receptores, especialmente del receptor Miu. Este receptor se encuentra: ■ Presináptico: bloquea la entrada de calcio en las neuronas glutamatergicas  disminuye la liberación de glutamato y por ende el potencial excitatorio ■ Postsináptico: aumenta la liberación de potasio al abrir sus canales, lo que hiperpolariza la célula bloqueando su activación ■ Farmacocinetica y farmacodinamia

Farmacocinética y farmacodinamia ○ La mayoría de los analgésicos opioides se absorben bien cuando se administran por vía subcutánea, intramuscular y oral. Sin embargo, debido al efecto de primer paso, la dosis oral del opioide para provocar un efecto terapéutico puede necesitar ser mucho más alta que la dosis parenteral. Otras vías de administración de opioides incluyen mucosa oral a través de pastillas y la vía transdérmica a través de parches. ○ Los opioides se convierten en gran parte a metabolitos polares (principalmente glucurónidos) mediante las CYPs P450. El metabolismo oxidativo hepático finalmente, deja sólo pequeñas cantidades del compuesto original inalterado para la excreción. Los ésteres (p. ej., heroína, remifentanilo) se hidrolizan rápidamente mediante el plasma común y las esterasas tisulares. La heroína (diacetilmorfina) se hidroliza a monoacetilmorfina y finalmente a morfina, que luego se conjuga con ácido glucurónico. ○ Su eliminación es principalmente renal (metabolitos y medicamento sin modificar). Además, los conjugados glucurónidos se encuentran en la bilis, pero la circulación enterohepática representa sólo una pequeña porción del proceso excretor de estos metabolitos polares. Contraindicaciones - Insuficiencia renal o hepática - No se debe dar agonistas puros y parciales débiles a un mismo paciente - Presión intracraneal elevada o lesiones cerebrales - Embarazadas - Función pulmonar deteriorada - Enfermedad endocrina RAM Los efectos adversos más frecuentes incluyen la xerostomía, las náuseas, la constipación y los mareos. El riesgo de efectos adversos es acentuado en adultos mayores. También debe tenerse en cuenta el riesgo de tolerancia y dependencia asociado con su empleo. ■ Triada de intoxicación: Sedación, depresión respiratoria y miosis

■ Con el uso agudo también vemos la disminución de los ruidos intestinales Relajantes musculares Los relajantes musculares son aquellos utilizados para reducir la espasticidad en una variedad de condiciones dolorosas, se dividen en espasmolíticos (para lesiones de espasticidad de la parte superior de la neurona motora, actúan en la médula) y antiespasmódicos (para espasmos de afecciones musculoesqueléticas periféricas, actúan en el tallo cerebral). Los fármacos del grupo de los espasmolíticos tradicionalmente se han llamado relajantes musculares “de acción central” y se utilizan sobre todo para tratar el dolor de espalda crónico y condiciones de fibromialgia. Hay unos que pueden actuar en médula y tronco y hay otros que no tienen actividad propiamente sobre el tronco sino directamente sobre áreas corticales (p.e. Tizanidina, agonista de los receptores å2 adrenérgicos). La espasticidad se presenta como contracción involuntaria del músculo esquelético intermitente o sostenido, lo cual causa rigidez que interfiere con la movilidad y el habla. Se caracteriza por un aumento en los reflejos tónicos de estiramiento y espasmos de los músculos flexores (es decir, aumento de la tonicidad del músculo basal) junto con debilidad muscular. Los mecanismos subyacentes a la espasticidad clínica parecen implicar no sólo el arco reflejo del estiramiento en sí, sino también centros superiores en el SNC, con daño a las vías descendentes de la médula espinal lo que resulta en la hiperexcitabilidad de las neuronas motoras alfa en la médula. De los medicamentos para espasmos musculares solo ciclobenzaprina y el metocarbamol están disponibles en Colombia.

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Mecanismo de acción: ○ Espasmolíticos: Su mecanismo de acción se basa en la disminución de la neurotransmisión, evitando así la contracción muscular y por ende la rigidez.

■ Diazepam: facilita la acción de GABA mediante su unión a GABAA, generando una hperpolarización de la motoneurona ■ Baclofeno: es un agente GABAmimético y agonista en los receptores GABAB, también causa hiperpolarización al cerrar los canales de K+ presinápticos, aumentando la conductancia de K+ postsináptica e inhibiendo de canales de Ca+2 dendríticos. Así, suprime la actividad de aferentes sensoriales, interneuronas espinales y neuronas motoras. Además puede reducir el dolor en pacientes con espasticidad, al inhibir la liberación de la sustancia P (neurocinina-1) en la médula. ■ Tizanidina: sus efectos no se entienden completamente, pero se sabe que puede reducir el espasmo muscular. Refuerza la inhibición presináptica y postsináptica en la médula. También inhibe la transmisión nociceptiva en el cuerno dorsal espinal. Se cree que las acciones de la tizanidina están mediadas a través de la restauración de la supresión inhibitoria del grupo II de las interneuronas espinales sin inducir ningún cambio en las propiedades musculares intrínsecas. ■ Dantroleno: En contraste con medicamentos de acción central, el dantroleno reduce la fuerza del músculo esquelético al interferir con el acoplamiento de excitacióncontracción en las fibras musculares. interfiere en la liberación de calcio activador a través de este canal de calcio del retículo sarcoplásmico mediante la unión al RyR1 y bloqueando la apertura del canal. Las unidades motoras que se contraen rápidamente son más sensibles a los efectos del medicamento que las unidades de respuesta más lenta ○ Antiespasmódicos: Su mecanismo de acción se basa en la disminución de la neurotransmisión, evitando así la sensación de dolor ante los espasmos musculares. Los detalles específicos no se conocen. ■ Ciclobenzaprina: muestra algunos de los efectos farmacológicos de los antidepresivos tricíclicos incluyendo efectos anticolinérgicos, potenciación de la norepinefrina y antagonismo a la reserpina. Alivia los espamos musculares a través de un efecto central, en el tronco encefálico. Reduce el dolor asociado a las contracturas y espasmos musculares y mejora la movilidad. ■ Metocarbamol: Relajante muscular de acción central, cuya acción se debe a un efecto depresor general sobre el SNC. Bloquea los reflejos contracturantes y dolorosos a nivel de sinapsis de médula espinal sin afectar al músculo ni a la placa motora.

Farmacocinética, farmacodinamia y dosis La principal vía de excreción de ambos grupos de fármacos es la vía renal, con la presencia de mínima excreción biliar en algunos casos.

RAM ○ Espasmolíticos ■ La mayoría se asocia con depresión del SNC, pueden producir sueño, y además pueden tener algunos síntomas o hallazgos anticolinérgicos e incluso aumentan el riesgo de delirium en algunos px (sobretodo la Tizanidina) ■ El diazepam no tiene efectos anticolinérgicos, en principio actúa sobre los receptores GABAA como agonista, lo que favorece la entrada de cloro a las neuronas  sueño que podemos ver en los pacientes ○ Antiespasmódicos

■ Ciclobenzapina: efectos anticolinérgicos (boca seca, midriasis, taquicardia, retención urinaria, estreñimiento, midriasis), y depresión del SNC. ■ Metocarbamol: efectos anticolinérgicos (boca seca, midriasis, taquicardia, retención urinaria, estreñimiento), depresión del SNC, sensación de sueño & mareo (porque viene de los carbamatos, grupo de medicamentos que por su mecanismo de acción pueden producir alteraciones en la producción de Ach y favorecer el sueño. Anticonvulsivantes Hay evidencia insuficiente para recomendar los antiepiépticos para el tratamieto de dolor lumbar inespecífico, aunque un ensayo clínico aleatorizado en una población mixta de paceintes con y sin radioculopatía encontró que el topiramato es moderadamente superior al placebo para el alivio del dolor (pero menos efectivo en la mejora funcional). Tanto la pregabalina como el gabapentín son de utilidad para el tratamiento del componente neuropático de la lumbalgia crónica gracias a la modulación de la neurotransmisión. Mecanismo de acción Topiramato ● Actúa a través de varios blancos

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celulares: Canales de Na+ activados por voltaje: los bloquea Subtipos de receptor GABAA: los activa Receptores AMPA o Kainato: los bloquea Inhibe la anhidrasa carbónica

Pregabalina & gabapentína ■ A pesar de su parecido estructural con el GABA, la gabapentina y la pregabalina no actúan a través de los efectos sobre los receptores GABA o cualquier otro mecanismo

relacionado con la neurotransmisión mediada por GABA. Por el contrario, los gabapentinoides se unen con avidez a la α2δ, una proteína que sirve como subunidad auxiliar de los canales de calcio activados por voltaje, pero también puede tener otras funciones. Se relaciona con una disminución en la liberación del glutamato en la sinapsis excitatoria. Farmacocinética y farmacodinamia ○ Topiramato ■ El topiramato se absorbe rápidamente (alrededor de 2 horas) y tiene un 80% de biodisponibilidad. Hay un efecto mínimo de los alimentos sobre la absorción, un mínimo de unión a las proteínas plasmáticas (15%) y sólo un metabolismo moderado por conjugación (20-50%); no se forman metabolitos activos. El medicamento se excreta principalmente en la orina (50-80% no se modifica). La semivida de la monoterapia es de 20 a 30 horas. ○ Pregabalina & gabapentína ■ Cuando se adm...