RAE 7 - RAE 7 del segundo caso PDF

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RAE 7 del segundo caso...

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viernes, 17 de agosto de 2018

RAE 7 Asunto! " " " "

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Fisiología de la homeostasis de la glucosa ! •" Importante entender la homeostasis para comprender el mecánicos de acción de la metformina. ! •" Se tienen varios mecanismos finos de control de la glicemia ! •" Entre ellos se encuentra la secreción postprandial de incretinas! cada vez que comemos la glicemia prandial ( la que está relacionada con la alimentación) se eleva, por lo que aumento la secreción de insulina como respuesta a la hiperglicemia, efecto mediado por las incretinas que seria; GLP-1; péptido similar al glucagón de tipo 1; GIP péptido insulino trópico dependiente de glucosa$ ! Secreción de incretinas ! •" Efecto sobre células alfa y beta ! •" Aumento de la insulina en respuesta a la hiperglicemia y disminución de la insulina en respuesta a la hipoglicemia ! •" Aumento de glucagón en respuesta a la hipoglicemia GIP y disminución glucagón en respuesta a la hiperglicemia ! •" El GLP1, aumenta insulina en la hiperglicemia y disminuye secreción de glucagón, cuando no se ha comido. Es$ importante para poder amortiguar los picos de hiperglucemia. Consideran que es el mecanismo principal de la metformina$ hipoglucemiante! •" GIP, disminuye insulina en respuesta a la hipoglicemia y aumenta secreción de glucagón$ en respuesta a la hipoglicemia ! ◦" Tener un balance de la secreción de insulina, en ayuno y post prandial. hiperglucemiante ! $Función incretinas ! $! Eje intestino-cerebro-hígado! •" Células L,$ producen GLP1, en respuesta a la alimentación$ para informarle al cerebro, por medio de aferencias vagales que harán sinapsis en el núcleo del tracto solitario, de ahí se harán eferencias vagales que terminarán en el hígado para disminuir la producción hepática de glucosa ! ◦" Mecanismo de control ! •" Informarle al cerebro sobre la glicemia de forma continua ! Producción de insulina por parte de la célula pancreática regulada por GIP y GLP1! •" Principal estimulo para la liberación de insulina es la glucosa! •" La glucosa entra a la célula ß por medio de trasportadores GLUT! •" Como consecuencia del metabolismo se convierte en ATP! •" El exceso de ATP extracelular bloqueara el canal de$ salida de potasio! diana terapéutica en las sulfurinidas! y mitinigrinas ! •" Bloquea la$ salida de potasio,$ causa despolarización ! •" Genera apertura de canales de sodio, calcio T y L permitiendo entrada de calcio al interior favoreciendo la expulsión de$ gránulos que tienen insulina, se libera insulina al torrente ! ◦" Este canal se puede bloquear con fármacos, de forma constante ->Promueven excreción de insulina de manera indiscriminada, sin importar si se ha comido o no. El riesgo de hipoglicemia es alto, son los$ agentes hipoglicemiantes orales ! •" AMP cíclico, puede también generar la liberación de gránulos de insulina, ya que se actua por medio de receptores propios de la proteina G, como el AMP aumenta, aumentan la secreción de los gránulos.$ Exenatide, tienen una regulacion más fisiológica relacionada con el consumo de alimentos ! Acción insulina ! •" Receptor: Tirosina quinasa que debe autofosforilarse y generar residuos generando las IRS, para funcionar. Puede verse afectado en pacientes diabéticos ! •" Favorece mayor expresión de los GLUT, hormona hipoglicemiante, por lo que,$ mejora la entrada de glucosa a las células ! •" Regula el metabolismo de la glucosa, almacenamiento de ella en forma de glucógeno gluconeogenesis$ síntesis de proteínas y expresión de genes específicos! •" Hormona anabólica$$ ! •" Promueve crecimiento y diferenciación celular.! !

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Diagnóstico ! ◦" HbA1c mayor o igual a 6.5%! ◦" Glicemia en ayunas mayor a 126 mg/dl en ayuno de 8 horas! ◦" Glicemia 2 horas después de prueba de tolerancia a glucosa oral mayor o igual a 200 mg/dl ! ◦" Glicemia tomada al azar mayor a 200 mg/dl con síntomas clásicos de hiperglicemia (las tres P)! •Metas! ◦" Clase ! •" Reducir la HbA1 menor a 7% pero mayor a 6,5%, en algunos momentos se permite hasta 8 cuando tienen diabetes$ hace mucho, comorbilidades, baja expectativa de vida, pobre acceso al sistema de salud. Se hace cuando es mayor el riesgo que el beneficio. Depende del paciente ! •" Glicemias pre-prandiales entre 80-130! •" Glicemias post- prandiales menores de 180 ! ◦" Según la ADA señala que el objetivo terapéutico debe ser una HbA1c por debajo del 7%, pero puede darse una cifra más baja en pacientes como los de inicio reciente, esperanza de vida prolongada. Mientras que la HbA1c más elevada se da en pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave. Esperanza de vida corta, complicaciones avanzadas y numerosas enfermedades concurrentes. El objetivo de glucemia en ayunas es de 80-130 mg/dL! La ACE recomienda un objetivo de la HbA1c menor o igual a 6,5% de nuevo con aplicación ◦" individualizada. ! Recomendaciones de la terapia$ ADA! ◦" Metformina si no esta contraindicada y si es tolerancia es el agente farmacológico de primera elección.! ◦" Usar la metformina por un largo tiempo está asociada a la deficiencia de vitamina B12 ! ◦" Se puede considerar inicio de la terapia$ con insulina en pacientes que acaban de ser diagnosticados con $ DM2, que son sintomáticos y que tienen A1C ≥ 10% o glucosa en la sangre ≥300% ! ◦" Considerar terapia dual cuando pacientes nuevos tienen una A1C 9% ! ◦" En pacientes con ateroscletrosis, si la monoterapia o la terapia dual no logra los objetivos de la A1C en los 3 meses se adiciona un antihiperglicemiente ! ◦" La elección del fármaco depende de la eficacia de este, el riesgo a la hipoglucemia$ y la historia de la aterosclerosis. Además es importante el impacto en el peso y los efectos secundarios potenciales. ! ◦" En pacientes con aterosclerosis controlada, enfer medad cardiov as cular o terapia con antihiperglucemiente el estilo de vida y la metformina son la línea de manejo y paulativamente se pueden ir agregando medicamentos buscando reducir el riesgo cardiovascular! ◦" Continuar el uso de metformina incluso en terapias duales y triples$ ! Terapia inicial$ ADA! ◦" Metfomina a no ser de que hayan contraindicaciones, la metformina es efectiva y segura.! ◦" Puede reducir el riesgo cardiovascular y las muertes! ◦" Comparada con sulfunirulureas, la metfomirna tiene mejores beneficios en la A1C, peso y riesgo cardiovascular ! ◦" Merformina puede ser usada con una tasa de filtración glomerular igual o mayor a 30. ! ◦" Los pacientes tienen que ser advertidos de detener el tratamiento en caso de presentar nausea, vomito o deshidratación ! ◦" Cuando la metformina esta contraindicada, se da otro fármaco que se acompañba en al terapia doble ! ◦" La insulina puede ser útil cuando no sirve nada más y puede ser dada con terapia dual cuando la hiperglicemia es severa. Se considera dar insulina cuando la glucosa en sangre es ≥300 mg/dL o cuando la A1C ≥10%. También puede darse cuando el paciente tiene los síntomas de la hiperglicemia.! Terapia combinada ADA! ◦" Se da cuando los logros de la A1C no se logran en 3 meses ! El medicamento de primera línea para DM2 es metformina ! ◦" Mejor evidencia clínica en DM2 ! ◦" único medicamento que reduce riesgo cardiovascular ! ◦" Es un medicamento antiguo, se emplea hace muchos años para diabetes ! ◦" Mecanismo de acción alteración con desbalance de energía al interior$ de la célula ß.! •" Su efecto principal es reducir la producción de glucosa hepática e inhibir la gluconeogenesis.! 1." Metformina entra a la célula ß por los OCT1 y cambia el balance de energía de ATP- AMP!

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Activa la quinasa dependiente de AMP! La quinasa fosforila proteínas sustrato para receptor de la insulina(IRS).$ $ Nos lleva a disminuir, la$ producción de lípidos y$ síntesis hepática de glucosa (gluconeogénesis)! 4." Favorece translocación de los GLUT, al activar las vías AKT ->$ mejorando gasto energético del paciente ! 5." De manera indirecta favorece la recaptación de glucosa en los tejidos periféricos. ! ▪" Mejora la maquinaria metabólica del paciente, para hacerla más eficiente, tener menos hiperglicemia y optimizar el uso de glucosa que proviene de alimentos en el intestino.! •" Otro mecanismos que va relacionado con el eje ! ▪" Metformina promueve la secreción de GLP-1 (aumenta insulina relacionada con consumo de alimentos y reduce glucagón l comer ! •" Disminuye el apetito a nivel cerebral$ lo que ayuda al tratamiento, en especial en pacientes obesos. ! •" Disminuye el almacenamiento de glucosa como tejido adiposo, perdida de peso ! •" Reducción de riesgo cardiovascular! •" Es neuroprotector$ ! •" Aumenta la proliferación de células ß pancreáticas alargando el tiempo en que el paciente se vuelva insulino requiriente ! Farmacocinética! •" Por vía oral, la absorción es rápida, se ve el efecto máximo a las dos semanas ! " •" D is t r ib ució n d e 654 l itr os en promedio, es alto ! "•" Poca unión a proteínas pancreáticas ! "•" No depende del hígado, muy bueno no hay CYP! "•" Biodisponibilidad del 50%-60% en ayunas! "•" Consumo de comidas evitando la hipoglicemia y p ara amor tiguar efectos gastrointestinales ( dos primeras semanas)! "▪" Efectos que generan más problemas de adherencia ! "▪" Síndromes gas trointestinales d e aparición tardía puede ser acidosis láctica ! "•" La vía de excreción es renal, 90% ! RAM ! •"

Acidosis láctica, la más grave y más cuidados $acumulación de metformina! ▪" alta mortalidad del 50%,$$ ! ▪" incidencia baja 3 casos por$ 100 000 al año! ▪" $ malestar, mialgias, dificultad respiratoria, somnolencia y malestar abdominal, hipotermia, hipotensión, bradicardia! ▪" Factores de riesgo: presencia de falla hepática (alcohólico) y falla renal ! ▪" No hay tolerancia al medicamento, los efectos se mantienen a largo plazo ! •" Gástricos ! ▪" Primeras semanas! ▪" Diarrea ! ▪" Distensión abdominal ! ▪" Dolor abdominal ! ▪" Flatulencias ! $! Disminución de la vitamina B12: anemia megaloblastica, la metformina genera déficit de vitamina B12. ! ▪" El déficit puede empeorar la neuropatía que se presenta. ! ▪" Medición periódicas de vitamina B12 y suplementos de la vitamina! Hipoglicemia! ▪" No muy frecuente ! Preocupaciones !

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Tener claro como está la función renal del paciente.! Precaución en pacientes mayores de 80 años ! No se da en falla hepática porque aumenta el riesgo de acidosis láctica, que suelen ya tener el pH bajo.! •" Vigilar la función renal ! ▪" Antes ! ▪" Durante! ▪" Y sobretodo en pacientes con factores de riesgo para deterioro de la función renal ! •" Interrumpir temporalmente ! ▪" En pacientes que puedan desarrollar$ falla renal aguda como pacientes con, hipoxia y enfermedad cardiaca aguda, shock cardiogénico,$ infarto del miocardio, sepsis! ▪" Causas potenciales de deshidratación$ ! ▪" Administración de contraste yodados ! ▪" Cirugía mayor ! •" cambiar metformina$ por insulina evitando la falla renal aguda y por ende una acidosis láctica durante el estrés fisiológico. ! •" Suspenderla 24-48 horas antes si no es posible por ser una urgencia retirarlo en el día de la prueba de la cirugía y esperar 48 horas para volver a administrar después de evaluar la función renal.! Ajuste de dosis de metformina de acuerdo a la función ! •" Si la depuración es por encima de 60,$ sin ajustes ! •" Depuración entre 45-59, se usa la metformina pero con monitoreo cuidadoso de la función renal cada 3-6 meses! •" Depuración de 30-44, si es un paciente nuevo la ADA, no aconseja inicia medicamento pero si es u paciente antiguo se sugiere disminuir la dosis en un 50% ! •" Debajo de 30 contraindicada! Dosis máxima de 2000-2500 (3 tabletas de 850 mg)! Contraindicaciones ! •" Hipersensibilidad ! •" DM1, no tiene sentido ! •" Cetoácidos diabética! •" Acidosis metabólica! •" Acidosis láctica! •" Hepatopatía! •" Alcoholismo ! Interacciones! •" Dadas por competencia por el trasportador OCT1 en los túbulos renales.! •" Fármacos cationicos que usan OCT1 para la secreción renal$ ! Uso clínico ! •" Medicamento de primera línea, después de haber implementado hábitos saludables(peso saludable educación, actividad física) durante 2-3 meses ! •" Si no funciona se da un segundo medicamento, se mantiene la metformina incluso en terapia triple.! •" Uno siempre debe darle al paciente metformina a no ser que este contraindicada. ! •" •" •"

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-TENER EN CUENTA QUE ESTOS SIEMPRE SE DAN CON METFORMINA Sulfonilureas 1.Mecanismo de acción(fármaco dinamia): Aumenta la liberación de Insulina preformada (primera fase de la secreción) Las SU actúan mediante su unión a un receptor , situado en la membrana de la célula beta (SUR-1), que junto con una unidad interna «rectificadora» (Kir 6.2), forman parte de los denominados canales de K+ ATP dependientes. Esta unión provocará un cierre de los canales, con despolarización de la membrana celular y la apertura de canales de Ca++ dependientes de voltaje, lo que favorece el tránsito intracelular de este ión hacia el citoplasma y la posterior exocitosis insulínica. .!

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viernes, 17 de agosto de 2018 2.Farmaco cinetica: Administradas por vía oral, su absorción puede interferirse por la presencia de hiperglucemia, y se recomienda su toma una media hora antes de cada comida. La acción más rápida es la de la glipizida. Las SU se unen en un porcentaje elevado a proteínas plasmáticas (88-99%) y presentan metabolización en el hígado, su excreción es por vía renal o biliar, según la SU de que se trate. La vida media oscila entre 3-4 h (glipizida) y 10-15 h (glimepirida, glibenclamida, gliclazida) o 24-48 h (clorpropamida). La administración mantenida de las SU, con la persistencia de valores plasmáticos elevados, puede producir una desensibilización de la célula beta y la consiguiente disminución transitoria de la secreción de insulina! 3.Contraindicaciones: mujeres embarazadas, insuficiencia renal o hepática, diabetes tipo 1, pancreatitis. Tener em cuenta: la edad(que no este cuchito)hipoalbuminemia. ! 4.RAM: Aumento de peso de 1-3kg,náuseas y vomito,anemia hemolitica o aplasica, problemas cardiovasculares.! *fun fact-> los problemas cardiacos se dan por la presencia de receptores SUR en el corazón! Primera generación no se emplean mucho en colombia ; tolbutamina, tolazamida y clorpropamida! Segunda generación: glipizidina, gliburida, glicazida, bastante en el país)->gracias mosos...