RAE 7 - Afecto PDF

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Afecto RAE 7: Describir los principales grupos psicofarmacológicos, sus mecanismos de acción y sus indicaciones en los trastornos del afecto. En el tratamiento terapéutico de los trastornos mentales no sólo se hace uso de medicamentos sino también acompañamiento psicológico (psicoterapia), el cual demuestra su utilidad en trastornos como fobias y obsesivo-compulsivo. Es importante tener en cuenta que no todos los pacientes con alteración de la salud mental necesitan medicación. Los principales grupos psicofarmacológicos utilizados en los trastornos afectivos son: •

Antidepresivos: Inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos duales (específicamente inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninanoradrenalina).

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Estabilizadores del estado de ánimo: Litio y anticonvulsivantes (ácido valpróico, carbamazepina y lamotrigina).

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Ansiolíticos: Benzodiacepinas y azapironas. No olvidar que los ansiolíticos son un grupo de medicamentos muy amplio entre los cuales se encuentran (además de los ya mencionados): antidepresivos, barbitúricos y antiepilépticos.

Teniendo esto en cuenta, se van a describir minuciosamente el mecanismo de acción, indicaciones y reacciones medicamentosas de cada uno de los anteriores fármacos: Antidepresivos: Los antidepresivos se dividen en dos grupos básicos: Actualmente, los antidepresivos de preferencia son los antidepresivos de segunda generación, debido a que los antidepresivos de primera generación tienen altos componentes tóxicos, tasas de mortalidad elevadas, entre otros efectos secundarios. 1. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Estos fármacos actúan sobre la enzima monoaminooxidasa, la cual degrada neurotransmisores como serotonina y noradrenalina. Su función se cumple por medio de desaminación oxidativa, lo cual permite la ruptura del grupo amino de cada uno de los neurotransmisores. Los IMAO, mejoran la neurotransmisión monoaminérgica impidiendo el metabolismo monoanima y por tanto, mejorando el almacenamiento de neurotransmisores en las vesículas presinápticas.

Actualmente, rara vez se usan en la práctica clínica por su toxicidad y sus potenciales interacciones letales con alimentos y fármacos. • •

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Mecanismo de acción: Inhibir la enzima MAO impidiendo la degradación del neurotransmisor. Indicaciones: Su principal uso actual es el tratamiento de trastornos depresivos que no responden a otros antidepresivos y estados de ansiedad incluidos ansiedad social y trastorno de pánico aunque no son fármacos de primera línea. Reacciones adversas medicamentosas: Toxicidad e interacciones letales con alimentos y otros fármacos.

2. Antidepresivos tricíclicos: Fueron la clase predominante de antidepresivos hasta la introducción de los ISRS. Los antidepresivos tricíclicos inhiben fuertemente la recaptación de serotonina y noradrenalina. Aumentan la neurotransmisión noradrenérgica o serotoninérgica por bloqueo del transportador de noradrenalina o serotonina hacia las terminales presinápticas (NET o SERT). Los antidepresivos tricíclicos no pueden darse con IMAO porque producen crisis hipertensiva, tampoco son útiles para tratar insomnio. Estos medicamentos no son muy selectivos, por lo tanto, afectan también receptores de otros neurotransmisores como es el caso de los receptores post-sinápticos de acetilcolina (bloquea estos receptores y no permite que la ACh se adhiera al receptor muscarínico, inhibiendo la sinapsis). • • •

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Mecanismo de acción: Bloqueo del transportador (recaptador) presináptico de los neurotransmisores. Indicaciones: Trastornos depresivos que no responden a antidepresivos de segunda generación. Reacciones adversas medicamentosas: Baja tolerabilidad, mortalidad por sobredosis, insomnio, enuresis, síndrome anticolinérgico y agranulocitosis. Entre otros de sus efectos está disminuir el umbral convulsivo, disminución de la líbido y prolongar el intervalo QT en el electrocardiograma. Medicamentos comunes: Amitriptilina, imaprimina y clomipramina.

3. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Se consideran los antidepresivos de primera línea, es decir, de prescripción más común en la práctica médica. •

Mecanismo de acción: Su acción primaria es inhibir transportadores de serotonina (SERT y 5-HT1A) mejorando la neurotransmisión y prologando el tiempo de permanencia del transmisor en la hendidura sináptica. Nota: Debido a la gran cantidad de serotonina acumulada durante la sinapsis, la neurona post-sináptica produce una regulación a la baja, disminuyendo el número de receptores postsinápticos; esto confirma que los ISRS son fármacos que provocan cambios morfológicos en las neuronas y por lo mismo, sus efectos se evidencian al menos dos semanas después de usarlos.

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Indicaciones: Trastornos depresivos (gold standard), trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo (acompañado de psicoterapia), trastorno de pánico, ansiedad social y bulimia. Reacciones adversas medicamentosas: Cefalea, náuseas, diarrea, disfunción sexual, síndrome serotoninérgico (midriasis, taquicardia, diaforesis, hiperreflexia), gastritis, insomnio. Medicamentos comunes: Fluoxetina, escitalopram, citalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.

4. Antidepresivos duales: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina noradrenalina. Aumentan la neurotransmisión noradrenérgica o serotoninérgica por bloqueo del transportador de noradrenalina o serotonina hacia las terminales pre-sinapticas (NET y SERT). A diferencia de los TCA (antidepresivos tricíclicos), no tienen mucha afinidad por otros receptores.!! ! • Mecanismo de acción: Aumentan la neurotransmisión noradrenérgica y serotoninérgica por bloqueo del transportador pre-sináptico. Algunos aumentan los niveles de los neurotransmisores (aparte del bloqueo de los transportadores). • Indicaciones: Trastornos depresivos, tratamiento de ansiedad generalizada, incontinencia urinaria y menopausia. • Reacciones adversas medicamentosas: Hipertensión arterial, disfunción sexual, aumento de peso. • Medicamentos comunes: Bupropión (usado también como tratamiento de tabaquismo), venlafaxina y mirtazapina (mayormente asociado al aumento de peso). Durante la clase de abordaje farmacológico de los trastornos del afecto, el profesor mencionó otros antidepresivos de reciente aparición en el mercado los cuales tienen menos efectos secundarios, actúan sobre la cognición y se consideran antidepresivos multimodales como vortioxetina (tricíclico) del cual se desconoce con exactitud su mecanismo de acción pero parece estar relacionado con la inhibición del transportador de serotonina pre-sináptico (SERT) y como agonista, agonista parcial y antagonista de otros receptores de serotonina, lo que conduce a la modulación de la neurotransmisión en varios sistemas de 5-HT y otros como noradrenalina, dopamina, histamina, acetilcolina, GABA y glutamato (característica de los antidepresivos tricíclicos). También se mencionó la agomelatina, conocido como el primer antidepresivo con efecto sobre la melatonina (actúa sobre ritmos circadianos) y puede brindar ventajas respecto a otro tipo de antidepresivos como ISRS; sin embargo, por su reciente aparición, no son comúnmente recetados. Estabilizadores del ánimo: Los trastornos psicóticos y el trastorno bipolar son entidades patológicas separadas, por lo tanto, en el tratamiento de los trastornos afectivos bipolares no se usan antipsicóticos, a menos que la persona presente un cuadro clínico afectivoesquizofrénico. Los pilares del tratamiento de trastorno afectivo bipolar son el litio, los anticonvulsivos y los antipsicóticos utilizados en farmacoterapia combinada (por ejemplo, litio + un antipsicótico).

1. Litio: Fue el primer fármaco que mostró utilidad para el tratamiento de la fase maniaca del trastorno bipolar (que no era un fármaco psicótico). La base bioquímica de los tratamientos estabilizadores de estado de ánimo incluidos el litio y los anticonvulsivos no se conoce del todo, sin embargo, el litio inactiva de forma directa dos vías de transducción de señales: inhibición de inositol y diacilglicerol (segundos mensajeros importantes en la transmisión adrenérgica alfa y muscarínica). Excreción por vía renal. Es potencialmente tóxico. ! • Mecanismo de acción: Actúa sobre segundos mensajeros de vías aumentadas durante episodios maniacos. • Indicaciones: Fase maniaca del trastorno bipolar y prevención de cambios de estado de ánimo. No suministrar a mujeres en estado de embarazo. • Reacciones adversas medicamentosas: Náuseas, vómito, diarrea, hipotiroidismo, temblor, edema, nefrotoxicidad y cardiotoxicidad (por lo mismo, requiere continua monitoria de laboratorios). 2. Anticonvulsivantes: Tratamiento para la manía aguda y para la prevención de su recurrencia. •

Ácido valpróico: Actúa sobre canales de sodio y calcio. Tiene efectos antimaniacos y controla los síntomas mixtos. Es eficaz en pacientes que no respondieron al litio. Inhibidor CYP 450. No durante embarazo. RAM: Temblor, ataxia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, componente teratogénico.

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Carbamazepina: Bloquea los canales de sodio. Es una alternativa razonable al litio cuando tiene eficacia menor a la óptima y como tratamiento profiláctico. Inductor CYP 450. No puede darse con litio. RAM: Náusea, vómito, leucopenia, ataxia, diplopía.

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Lamotrigina: Bloquea los canales de sodio. Útil para prevenir la depresión que suele seguir la fase maniaca del TAB. RAM: síndrome Steven Johnson.

En general, el ácido valpróico se usa cada vez más como primera opción en mania aguda y carbamazepina y lamotrigina (uso en embarazo) también en manía aguda y profilaxis en fase depresiva. Ansiolíticos: La terapia para los trastornos de ansiedad son: antidepresivos, benzodiacepinas y psicoterapia. 1. Benzodiacepinas: Son sedantes eficaces: aminoran la ansiedad y ejercen efecto calmante en minutos. Tienen metabolismo hepático y semivida prolongada. Se utilizan en urgencias debido a que los antidepresivos llevan más tiempo en actuar. Es importante no mezclar benzodiacepinas con alcohol, debido a que la persona puede morir por sobredosis (dos sustancias depresoras del sistema nervioso central).

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Mecanismo de acción: Aumenta la frecuencia de apertura del receptor GABA, produciendo depresión del SNC. Indicaciones: Trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada (no es efectivo para comorbilidades como depresión). Reacciones adversas medicamentosas: Hipnosis (sueño), tendencia a la dependencia y tolerancia, extensión de sus efectos relajantes y síndrome de abstinencia. Medicamentos comunes: Lorazepam, clonazepam, midazolam, alprazolam, clobazam, bromazepam, triazolam, diazepam.

2. Azapironas: De este grupo de fármacos se hace alusión específicamente a la buspirona, la cual no tiene propiedades anticonvulsivas o relajantes musculares, puede aliviar la ansiedad sin causar efectos sedantes hipnóticos o eufóricos notorios (a diferencia de las benzodiacepinas) y de la misma manera, no muestra síndrome de abstinencia ante su interrupción súbita pero tampoco bloquea los signos resultantes del cese abrupto de benzodiacepinas. •

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Mecanismo de acción: Interviene en el funcionamiento de la serotonina a nivel cerebral, particularmente actuando como agonista del receptor 5-HT1A y bloquea los receptores adrenérgicos. Indicaciones: Trastorno de ansiedad generalizada. Reacciones adversas medicamentosas: Dolor torácico, taquicardia, palpitaciones, mareo, síndromes gastrointestinales, parestesias o constricción pupilar....