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UP2 INTESTINO DELGADO: segmento del tubo digestivo que mide, aprox., 7 metros de largo, casi cilíndrico, va del píloro al intestino grueso. Se divide en dos partes, una relativamente fija, el duodeno y otra parte móvil, el yeyuno íleon. Duodeno: porción inicial del intestino delgado, arrollado en forma de anillo alrededor de la cabeza y del cuello del páncreas, profundamente situado en la pared abdominal posterior, por delante de la columna vertebral y de los gruesos vasos prevertebrales. Está inmovilizado por sus conexiones con los vasos vecinos: el hígado, el páncreas y el peritoneo. Este último, pasa por delante del duodeno, el cual aplica sobre la pared. La fijeza no es absoluta, desciende ligeramente cuando el sujeto pasa de la posición horizontal a la estación vertical. Su origen está indicado por el surco duodenopilórico. Tiene una longitud de 25 cm y un diámetro aproximado de 2 a 4 cm. CONFIGURACIÓN EXTERIOR: se puede dividir al duodeno en cuatro porciones, una primera porción, oblicua hacia atrás, hacia arriba y un poco a la derecha (se proyecta sobre el cuerpo de la 1ra vértebra lumbar); una segunda porción, descendente y vertical (a la derecha de la columna vertebral, de la 1ra a la 4ta vértebra dorsal); una tercera porción, dirigida horizontalmente de derecha a izquierda y describiendo una curva cóncava hacia arriba y sobre todo, hacia atrás (por delante de la 4ta y algunas veces de la 3ra vértebra lumbar) y una cuarta porción, ascendente, casi vertical, un poco inclinada hacia la izquierda (desde el cuerpo de la 4ta a la 2da vértebra lumbar), que termina en el ángulo duodenoyeyunal. CONFIGURACIÓN INTERIOR: la superficie interior o mucosa del duodeno presenta, vellosidades (eminencias filiformes muy cortas), válvulas conniventes (pliegues permanentes de la mucosa, alargados perpendicularmente que raramente forman un anillo completo; no existen más que en las tres últimas porciones pero las de las dos últimas porciones, junto con las de las primeras asas del yeyunoíleon, son las más desarrolladas) y carúnculas. La carúncula mayor es una eminencia cónica que mide de 5 a 10 mm de longitud y de 5 a 6 mm de ancho. Está situada en la cara interna de la segunda porción del duodeno, cerca de su cara posterior. Está cubierta por una válvula connivente y su borde inferior está unido a la pared por un pliegue mucoso vertical, llamado frenillo de la carúncula. En la mitad de los casos, está excavada por una cavidad llamada ampolla de Vater, en el fondo de la cual desembocan el conducto colédoco por arriba y Wirsung por abajo. La ampolla se abre en el duodeno por un estrecho orificio de 1 a 3 mm de diámetro, que ocupa el vértice de la carúncula. Esta es la disposición más frecuente, algunas veces la ampolla no existe y en este caso, los conductos se abren directamente en el vértice por uno o dos orificios. La carúncula menor es una eminencia, también cónica, de 1 a 3 mm de altura, situada aprox. a 3 cm por encima y un poco por delante de la carúncula mayor. El vértice de la carúncula menor está ocupado por el orificio del conducto de Santorini. RELACIONES: Primera porción del duodeno o porción infrahepática: *Cara anterior: tapizada por peritoneo, está en contacto con la cara inferior del lóbulo cuadrado del hígado; por detrás, corresponde al cuello de la vesícula biliar y a la extremidad derecha del hilio del hígado. La cara anterior del ángulo formado por la primera con la segunda porción está en contacto con el lóbulo derecho del hígado, a la derecha y por delante del surco transverso. *Cara posterior: presenta dos segmentos, uno interno o peritoneal (en relación con la extremidad inferior y derecha de la trascavidad de los epiplones; el revestimiento seroso de la cara posterior se continúa: hacia arriba, con la hoja posterior del epiplón menor y hacia abajo, con el peritoneo parietal pancreático; por intermedio de la trascavidad de los epiplones, el segmento peritoneal del duodeno está en relación con el cuerpo del páncreas y con la porción horizontal de la arteria hepática, que camina por encima de esta glándula) y otro externo extraperitoneal (adherente por abajo al cuello del páncreas, pero sobresale de esta glándula por arriba, donde está cruzado por el conducto colédoco y por la vena porta; también está cruzado por la arteria gastroduodenal, que desciende entre el duodeno y el páncreas). El límite entre los dos segmentos sigue el borde interno de la arteria gastroduodenal, alrededor de la cual se agrupan los ganglios linfáticos retropilóricos. Por detrás del páncreas, del conducto colédoco y de la vena porta, se extiende la fascia de Treitz, que procede de la soldadura de la hoja derecha del mesoduodeno al peritoneo parietal. Por detrás de ésta, asciende la vena cava inferior. *Cara superior: presenta con el hígado las mismas relaciones que la cara anterior. Corresponde al codo de la arteria hepática. El epiplón menor se desprende de la primera porción en el límite entre sus caras superior y posterior, y el revestimiento peritoneal de la cara superior se continúa hacia arriba con la cara anterior del epiplón menor. *Cara inferior: se adhiere por fuera al cuello del páncreas. La arteria gastroduodenal que ha cruzado la cara post del duodeno, cruza también su cara inferior y se bifurca en sus dos ramas terminales cuando llega enfrente del borde ant de esta cara. Segunda porción del duodeno, porción descendente o suprarrenal: *Cara anterior: cubierta por peritoneo, está cruzada por el colon transverso y por su meso, que a su vez está recorrido por la arteria cólica derecha superior. El mesocolon transverso divide a esta cara en dos porciones, una supramesocólica (corresponde a la cara inferior del lóbulo derecho del hígado y a la vesícula biliar; forma en el hígado la impresión duodenal) y una inframesocólica (está en relación con la extremidad derecha del colon y por debajo del colon transverso con las asas delgadas). 1

*Cara posterior: está aplicada sobre la VCI y la arteria espermática derecha, sobre el pedículo renal derecho y el uréter; cubre un poco la parte interna de la cara anterior del riñón derecho. Está separada de todos estos órganos por la fascia de Treitz. *Cara externa: está en relación, por encima del mesocolon con el hígado, por debajo, con el colon ascendente. El peritoneo que reviste esta cara se continúa a la derecha con el peritoneo parietal, a lo largo de un surco vertical sobre el cual se implanta la fascia de Treitz. *Cara interna: íntimamente unida a la cabeza del páncreas, que forma un canal para recibirla. Cruzada por la arteria pancreáticaduodenal inferior derecha. Tercera porción del duodeno o porción horizontal: *Cara anterior: cubierta por peritoneo, corresponde a las asas delgadas. Está cruzada oblicuamente de arriba a abajo y de izquierda a derecha por la raíz del mesenterio. Los vasos mesentéricos superiores, acompañados por los elementos del grupo central de los ganglios mesentéricos superiores, pasan entre las hojas del mesenterio, por delante de la tercera porción. La arteria cólica derecha superior nace por delante de esta porción. *Cara posterior: cubre la vena cava inferior, la aorta, el origen de la arteria mesentérica inferior, el plexo nervioso intermesentérico, la porción superior de las raíces de los esplácnicos pélvicos y la masa mesentérica inferior de los ganglios preaórticos. Está separada de todos estos órganos por la fascia de Treitz. *Cara superior: sigue el borde inferior de la cabeza y el gancho del páncreas, sólo está unida a ellos por su extremidad derecha. *Cara inferior: en relación con las asas intestinales. Cuarta porción del duodeno o porción ascendente: *Cara anterior: corresponde, por arriba, al colon transverso y a su meso, que descansa sobre ella y la separan del estómago; por abajo, a las asas delgadas. *Cara posterior: cubre los vasos renales y espermáticos izquierdos, así como la vaina del psoas. *Cara interna: contigua, de abajo a arriba, a la extremidad del gancho del páncreas y después a la extremidad superior de la raíz del mesenterio. Está a lo largo de la aorta. *Cara externa: más o menos aproximada al borde interno del riñón izquierdo. Entre estos dos órganos asciende el arco vascular de Treitz, formado por la vena mesentérica menor y la arteria cólica izquierda superior, adosadas una a la otra. El peritoneo en esta porción del duodeno presenta frecuentemente pliegues que limitan unos divertículos de la cavidad peritoneal, llamados fosas duodenales. Existen tres principales: una superior, una inferior y una duodenoyeyunal. Yeyunoíleon: comienza en el ángulo duodenoyeyunal y termina en el colon ascendente. Su longitud es de aproximadamente 6,5 metros. Su calibre es de 3 cm en el ángulo duodenoyeyunal y disminuye gradualmente hasta el intestino grueso (donde mide sólo 2 cm). Desde su origen hasta su terminación, describe de 15 a 16 flexuosidades llamadas asas intestinales. Cada una de ellas tiene la forma de “U”, cuyas ramas más o menos paralelas están en contacto entre sí. Se reconocen un grupo superior izquierdo (formado por asas horizontales, una debajo de la otra y un grupo inferior derecho , formado por asas verticales yuxtapuestas de izquierda a derecha y de adelante hacia atrás. RELACIONES: las asas presentan dos caras convexas, en contacto con las asas vecinas; un borde libre (convexo), en relación con la pared abdominal o con las asas contiguas y un borde adherente (cóncavo), a lo largo del cual el peritoneo del intestino se continúa con las hojas del mesenterio. Consideradas en conjunto, forman una masa que llena un ancho espacio en la cavidad abdóminopelviana, más extendido hacia la izquierda que hacia la derecha, debido a que el ciego y el colon ascendente ocupan casi todo el espesor de la cavidad, mientras que el colon descendente, mucho más estrecho, está siempre a distancia de la pared abdominal anterior. La masa corresponde: por detrás, a la pared abdominal posterior y a los órganos retroperitoneales (grandes vasos prevertebrales, porción submesocólica del duodeno, riñones, uréteres, colon ascendente, ciego y colon descendente); por delante, al epiplón mayor, que la cubre directamente y a la pared abdominal anterior; por arriba, al colon transverso y al mesocolon transverso; por abajo, al colon iliopelviano y a los órganos de la pelvis menor (recto y vejiga en el hombre; recto, vejiga, útero y ligamentos anchos en la mujer); a la izquierda a la pared lateral del abdomen; y a la derecha, al ciego, al colon ascendente y a la pared. Divertículo de Meckel: divertículo en fondo de saco ubicado poco antes del ciego; es un vestigio del conducto vitelino. Ordinariamente es completamente libre, aunque en algunas ocasiones puede estar unido por su vértice a la pared, directamente o por un cordón fibroso. MESENTERIO: largo meso peritoneal que une el yeyunoíleon a la pared abdominal. Es una membrana plegada cuyos pliegues aumentan rápidamente desde su inserción en la pared hasta s borde intestinal. Mide de 15 a 18 cm de longitud en su inserción parietal y alcanza la misma longitud que las asas delgadas (6,5 metros aprox.) en su inserción visceral. Las caras (anterior o derecha y posterior o izquierda) presentan amplios pliegues de acordeón, cuyo número es igual a las asas intestinales y cuya altura aumenta desde el borde adherente al borde libre. 2

El borde adherente fija el mesenterio a la pared; comienza a nivel de la 2da vértebra lumbar o nivel del disco entre la 1ra y la 2da. Se dirige hacia abajo y a la derecha, hasta la fosa ilíaca derecha. Sigue el borde de la cuarta porción del duodeno, cruza después el gancho del páncreas y la tercera porción del duodeno, pasando por la emergencia de los vasos mesentéricos superiores; más abajo, la raíz del mesenterio pasa por delante de la vena cava inferior, después sigue por fuera de la arteria ilíaca primitiva, primero, y del origen de la ilíaca externa a continuación; y en esta región, sobre pasa al psoas, cruza el uréter y los vasos espermáticos o uteroováricos derechos. Termina en el ángulo de la unión del yeyunoíleon con el colon ascendente. La raíz es seguida, de arriba a abajo, por los vasos mesentéricos superiores y los vasos ileocólicos. El borde libre se confunde con el borde adherente de las asas intestinales. A lo largo de este, las dos hojas del mesenterio se separan para envolver al intestino. Su altura puede alcanzar los 15 cm. Su espesor es variable, dependen de la mayor o menos cantidad de grasa contenida. Contenido: entre las dos hojas se encuentran: la arteria mesentérica superior, sus ramas intestinales y sus ramificaciones anastomosadas; la vena mesentérica mayor y sus ramas colaterales satélites de las arterias intestinales; los ganglios linfáticos mesentéricos superiores; el plexo nervioso mesentérico superior y tejido adiposo. Irrigación e inervación del duodeno: Arterias: son, las pancreaticasduodenales superior e inferior derechas, ramas de la gastroduodenal y la arteria pancreaticoduodenal izquierda, rama de la mesentérica superior, que se divide en su origen en dos ramas (superior e inferior) que se anastomosan en la cara posterior del páncreas con las pancreaticoduodenales superior e inferior derechas; la primera intestinal de la mesentérica superior. El bulbo duodenal recibe, además, una arteria supraduodenal, rama de la hepática o de la gastroduodenal y una arteria subpilórica, rama de la gastroepiploica derecha. Venas: son satélites de las arterias y forman, anastomosándose, arcos. La vena pancreaticoduodenal superior derecha, desemboca en el tronco de la vena porta. La vena pancreaticoduodenal inferior derecha, abandona su arteria en la cara anterior del páncreas y termina con la vena gastroepiploica derecha en la vena mesentérica mayor. La vena pancreaticoduodenal izquierda termina en la vena mesentérica mayor. Linfáticos: terminan en los ganglios duodenopancreáticos anteriores y posteriores. La primera porción es tributaria también de los ganglios infrapilóricos y la cuarta porción, del ganglio pancreático inferior próximo al ángulo duodenoyeyunal. Nervios: proceden del neumogástrico izquierdo, para la primera porción; del ganglio semilunar derecho y del plexo mesentérico superior, para la segunda y tercera porción; y del neumogástrico derecho y del ganglio semilunar izquierdo, para la cuarta porción, la parte última de la tercera y el ángulo duodenoyeyunal. Irrigación e inervación del yeyunoíleon: Arterias: ramas intestinales de la mesentérica superior. Venas: dispuestas como las arterias, terminan en la vena mesentérica mayor. Linfáticos: son los quilíferos de Asellius, van directamente a los elementos del grupo yuxtaintestinal o a los del grupo intermedio. Ambos comunican con los del grupo central (cuyos vasos deferentes conducen la linfa del yeyunoíleon al tronco lumbar izquierdo o a la cisterna de Pecquet), por medio de uno o varios colectores llamados troncos intestinales o por medio de ganglios preaórticos y lateroaórticos izquierdos, próximos al pedículo renal. Nervios: proceden del plexo solar por el mesentérico superior. HISTOLOGÍA DEL INTESTINO DELGADO: en rasgos generales, las tres partes del intestino tienen las mismas características histológicas. Las cuatro clásicas capas presentan una estructura regular y están todas bien desarrolladas. Túnica mucosa: la capacidad de absorber los componentes degradados del alimento se ve favorecida por distintos rasgos estructurales que aumentan notablemente la superficie luminal. Se extienden pliegues circulares o válvulas de Kerkring, como pliegues semilunares alrededor de casi la mitad de la luz. Están compuestos por mucosa y submucosa y son estructuras que se ven a simple vista (hasta 1 cm de altura) y están especialmente desarrolladas en el yeyuno. Faltan en los primeros 4-5 cm del duodeno y desaparecen en forma gradual en el íleon. Los pliegues circulares aumentan la superficie de la túnica mucosa unas 3 veces, pero se logra un aumento de 10 veces mayor mediante evaginaciones digitiformes, las vellosidades intestinales, que le confieren un aspecto aterciopelado. En promedio, miden 1 mm. Son evaginaciones de la túnica mucosa, compuestas por un núcleo de tejido conectivo laxo que pertenece a la lámina propia, recubierta por tejido epitelial superficial. Se obtiene un aumento adicional de la superficie mediante la presencia de glándulas tubulares de unos 400 micrómetros de profundidad entre las vellosidades, denominadas criptas de Lieberkünh, que se extienden a través de casi toda la lámina propia hasta la lámina muscular de la mucosa. Lámina epitelial: la túnica mucosa está revestida de epitelio cilíndrico simple compuesto por 6 tipos celulares: Células absortivas o enterocitos: son cilíndricas altas, con núcleo de localización basal. La superficie libre presenta un nítido borde en cepillo o chapa estriada, que se visualiza como un borde refringente de alrededor de1 micrómetro. El citoplasma muestra eosinofilia débil. La chapa estriada está compuesta por microvellosidades paralelas muy juntas, de 1 micrómetro de largo 0,1 micrómetros de espesor. Aumentan la superficie de la túnica mucosa unas 20 veces. El plasmalema de la microvellosidad está recubierto por un glucocáliz compuesto por un gruesa capa de filamentos que en el extremo de la 3

microvellosidad forma una cubierta superficial compacta que se tiñe con el método de PAS, por contener polisacáridos. Se piensa que tiene función protectora, dado que las enzimas proteolíticas de la luz intestinal la afectan muy poco. Se ha demostrado que varias enzimas intestinales que catalizan la escisión final de las sustancias nutritivas están localizadas cerca de esta. El interior de cada microvellosidad contiene un haz longitudinal central de 20-30 filamentos de actina, que en el extremo de la microvellosidad se incluye en un material electrodenso que lo une con el plasmalema. En la base de la microvellosidad, el haz de filamentos continúa hasta la red terminal, donde se mezclan con los haces de filamentos que allí se encuentran. Los filamentos del haz central se mantienen a una distancia definida entre sí mediante uniones cruzadas con las proteínas villina y fimbrina. Además, a intervalos regulares, los haces de filamentos están unidos al plasmalema mediante “brazos” laterales compuestos por un complejo de miosina y calmodulina. La red terminal es un trenzado reticular formado, en su mayor parte, por filamentos de miosina y por espectrina, que se encuentra en la parte más apical del citoplasma. En la periferia, la red terminal presenta relaciones mecánicas con la red terminal de las células vecinas mediante zónula ocludens. El citoplasma contiene numerosas mitocondrias y un REL bastante desarrollado, pero no presenta otras características especiales. La superficie celular lateral forma complejos de contacto yuxtaluminales característicos. Las zónula ocludens son de densidad moderada, pero debido a ellas, la absorción del contenido luminal en principio sólo puede tener lugar a través de la chapa estriada y el pasaje transcelular por la capa epitelial permite a las células absortivas efectuar una selección sobre el tipo de sustancias transportadas. En dirección basal puede haber mayor distancia entre las células. En el duodeno y el yeyuno pasa una cantidad importante de agua, seguida de iones sodio y cloro, a través de las zónula ocludens moderadas, lo cual no es posible en el íleon, donde estos complejos de contacto con más densos. Células caliciformes: la mucina de las células caliciformes se tiñe intensamente con la reacción de PAS. Junto con la mucina secretada por las glándulas de Brunner (túnica submucosa), el producto de secreción forma una capa que se adhiere a la túnica mucosa y la protege. Además, tiene un efecto lubricante, que facilita el pasaje del contenido intestinal, en especial cuando disminuye la cantidad de agua, en el extremo distal del intestino. Células de Paneth: se encuentran en el fondo de las criptas de Lieberkünh. Se visualizan como células piramidales, con núcleo basal y gránulos de secreción supranucleares muy eosinófilos. La función no está bien definida. Contienen zinc, pero se desconoce su importancia. Las células son fagocíticas y secretan lisozima con efecto bactericida, también expresan otros factores con efecto antibacteriano, sugiere una acción defensiva contra infecciones. Células enteroendocrinas: están dispersas entre las células absortivas y las ca...