Fisiopatología de la sangre PDF

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Fisiopatología de la sangre: Hematopoyesis es un proceso prolifératelo de diferenciación y maduración de las diferentes células que darán origen a las células sanguíneas o elementos figurados. Como aparece en la figura a partir de una célula madre pluripotencial ubicada en la medula ósea se van a generar diferentes células progenitoras estas como ya sabemos son de dos tipos: células mieloides van a dar origen a las células de la sangre eritrocito, monocito, eosinofilo, plaquetas etc. y células linfoides (producen linfocitos T, B, células plasmáticas y a los naturales killer Desde el punto de vista de los órganos que están encargados de la síntesis y maduración de estas células de la sangre (cuando hablamos de hematopoyesis hablamos de tres grupos: eritrocitos, leucocitos y plaquetas) la medula ósea roja es el principal encargado de la hematopoyesis durante la mayor parte de nuestra vida y en la etapa prenatal la hematopoyesis es extramedular, puede ocurrir en el saco vitelino que es el primero en aparecer en la función y permitir la síntesis de estos elementos figurados, luego el hígado entre la 5ta y 6ta semana hasta el 6to mes y luego el bazo. También hay que considerar que la medula ósea comienza a funcionar en la etapa prenatal a partir de 4to o 5to mes pero se hace realmente cargo de la hematopoyesis a partir del nacimiento (UFC unidades formadoras de colonias) La hematopoyesis involucra la formación de tres grupos: - la formación de leucocitos por el proceso llamado leucopoyesis -la formación de eritrocitos por el proceso llamado eritropoyesis - la formación de plaquetas a través de la trombocitopoyesis. Todos estos procesos forman la hematopoyesis

No confundir la trombocitopoyesis (formación de plaquetas) con la trombopoyesis(generación de trombos o coagulos)

En la etapa prenatal o intrauterina esta hematopoyesis es extramedular lo que significa que el saco vitelino, hígado y bazo son los encargados de la proliferación de las células aunque la medula ósea funciona pero predomina en la etapa post natal. La imagen muestra que la medula ósea la encontraremos en los huesos, en los primeros años todo nuestro esqueleto es capaz de producir todos los elementos figurados de la sangre, sin embargo en la medida que vamos creciendo a los 20 – 30 años son los huesos del tórax los que permiten la hematopoyesis del cuerpo, recordar que la medula ósea amarilla tendrá tejido adiposo y la medula ósea roja formara los elementos figurados y reconstituirá a la medula ósea amarilla en caso de que se pierda. Blastos: elementos celulares inmaduros que no deberían estar en la sangre solo en la medula ósea. El proceso de maduración dura entre 6 y 7 dias y parte con la celula troncal que puede ser la celula progenitora o la celula madre de línea mieloide y esta se diferenciara(Hormona eritropoyetina estimulara la diferenciación) La mayor parte de la etapa ocurre en la medula osea y la ultima etapa de maduración ocurre en la sangre. Puede aparecer en menor cantidad en la sangre el reticulocito(única celula no madura que se puede observar en la sangre) que es un eritrocito no maduro que se forma en la medula osea , se encuentra en bajo porcentaje en la sangre y será normal que aparezca en un hemograma lo que no es normal es que aparezcan blastos lo que indica una probable leucemia porque se va a producir una proliferación de células mieloides a la sangre y serán células inmaduros y no funcionales por lo que no transportaran oxigeno por lo generaran anemia y por esto una leucemia. Los reticulocitos son globulos rojos que no han alcanzado la total madurez y aparecen normalmente en la sangre, UNICA CELULA NO MADURA QUE ES NORMAL EN LA SANGRE Estos aparecen en el organismo cuando se incrementa la producción de globulos rojos.

Si encontramos un recuento de reticulocitos entre el 0,5 y 1,5 es normal, pero si esta cifra esta por sobre los 2,5 o 3,0 nos daremos cuenta de que la eritropoyesis(generan eritrocitos) esta aumentada y la hemolisis también(destruye glóbulos rojos luego de cumplir la vida media) cuando observamos mayor porcentaje de reticulocitos significa que la medula esta compensando porque si lo analizamos: tenemos eritropoyesis y hemolisis, cuando esto está en condición fisiológica la eritropoyesis permite proliferar números de eritrocitos necesarios que se van a perder por la hemolisis (1%/día) la medula osea produce ese 1% que se libera a la sangre en forma de reticulocito que luego madurara en la sangre. Pero si observamos que la eritropoyesis está aumentando tiene relación con el aumento de los reticulocitos, lo que significa que la medula ósea está tratando de compensar por lo que algo está generando mayor pérdida de eritrocitos por lo que aumenta la hemolisis. Si vemos los reticulocitos aumentados en un 3 a 4 % significa que la medula ósea está sana y está tratando de compensar una mayor hemolisis (si la medula ósea está dañada el conteo de reticulocitos seria bajo y se verán cuadros como anemia aplasica) Si el problema es en la medula ósea: hay un problema con la eritropoyesis Si el problema no es en la medula ósea el problema esta en la hemolisis(ppal órganos dd hay hemolisis extravascular: hígado, bazo y la medula ósea en menor cantidad)

Sabemos que el glóbulo rojo es una célula pequeña eucarionte mide alredor de 7 micrometro de longitud, alrededor de 1 micrometro de grosor, ppal función es el transporte de oxigeno y el ppal contenido de eritrocitos es la hemoglobina. Una molecula de hemoglobina es una molecula compleja porque tiene una fracción proteica y una no proteica( tiene grupo proteico; globina que son 4 cadenas polipeptidicas 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta y un grupo hemo o prostetico es la fracción no proteica y esta formado por el fierro o hierro asociado al grupo tetrairrolico o protoporfilina) REPASAR ESTRUCTURA DE LA HEMOGLIBINA , cada grupo hem puede transportar 1 molécula de oxigeno ( cada cadena puede transportar una molécula de oxigeno) el fierro tendrá enlaces para unirse con el oxigeno por lo tanto cuatro molec de oxigeno se unirán a una molécula de hemoglobina completa. La hemoglobina puede estar completamente cargada o parcialmente cargada.

Cuando está en la sangre arterial significa que esta completamente cargada con 4 moléculas de oxigeno al 100% de saturación y cuando vuelve por la sangre venosa entrego 1 molec de oxigeno por lo tanto vuelve con un 75% de saturación. Donde se transporta mas oxigeno? Disuelto en el plasma? O unido a la hemoglobina? Será unido a la hemoglobina en un porcentaje de 98% del oxigeno que viaja en la sangre será unido a la hemoglobina y solo un 2 % será disuelto en el plasma. Concentración de hemoglobina normal es de 14 gr/decilitro (que es decilitros? 100ml de sangre).estaremos en un equilibrio si se pierde la misma cant que se produce, pero ocurren los problemas cuando disminuye la eritropoyesis o aumenta la hemolisis. Veremos algunos valores de referencia para algunos recuentos eritrocitarios: el recuento de eritrocitos no es un criterio para determinar la anemia pq tenemos diferentes valores por sexo y edad . Una persona con anemia puede tener un recuento normal de eritrocitos. Y esto se puede explicar porque los eritrocitos tienen diferentes tamaños y se produce un numero de eritrocitos similar al normal pero un tamaño más pequeño (microcitos)por lo que no podría transportar eficientemente hemoglobina es por eso que el recuento no es un buen elemento para saber si tengo anemia.

La hemoglobina es el componente mayoritario de los glóbulos rojos maduros (diferencia entre la hemoglobina y mioglobina? La ubicación una está en los músculos y que es una sola cadena polipeptidica la mioglobina por lo tanto transportara menos oxigeno será un 25% de la hemoglobina). Hay tres tipos de hemoglibinas: La hemoglobina A: TIENE DOS CADENAS ALFA Y DOS BETA La hemoglobina fetal : tiene dos cadenas alfa y dos cadenas gamma, el tipo de hemoglobina fetal se transformara durante el primer año a la hemoglobina post natal. (se reemplaza la cadena gamma con la cadena beta). En condiciones patológicas se pueden ver otros tipos de hemoglobina. HEMOGLIBINA FALCIFORME O HEMOGLOBINA M (fe+2 se une a hemoglobina pero cuendo esta fe+3 ahí disminuye si capacidad para transportar oxigeno y genera un cuadro de anemia).

Curva de disociación de la hemoglobina Lo que está abajo es la presión parcial de oxigeno, y la saturación de oxigeno en Y, que puede ser medida de afinidad de la hemoglobina por el oxigeno. En x veremos la presión parcial de 1oommhg(milímetros de mercurio) y en Y vemos el porcentaje de saturación, vale decir cuando la hemoglobina esta con un bajo o alto nivel de afinidad. A que nivel parcial de oxigeno se obtiene la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxigeno? A 100mmgg esa presión parcial la encontramos en la sangre arterial en los pulmones (alveolo y sangre de capilares pulmonares) por lo tanto significa que a esa presión parcial la hemoglobina tiene una afinidad del 100%, eso permite que cuando la hemoglobina pase por el capilar pulmonar y el oxigeno difunda a la sangre se cargara completamente porque la afinidad es máxima. Cuando llegue al tejido periférico que hay una presion parcial de 60 mmgg esas presiones no están muy correctas porque debería dar una afinidad del 75% (CAMBIAR EN IMAGEN ) si ese 75% lo llevamos a 4 molec de oxigeno se cargaran 3 de 4 finalmente cuando se habla de la hemoglobina son dos la oxigenada o oxihemoglobina en sangre arterial y la desoxihemoglobina en sangre venosa siendo un 75% oxigenada. Principal factor que regula la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno es la presión parcial de oxigeno pero también hay otras como PH o T° DPG (difosfoglicerato) y la presión de CO2. Esta curva sigmoidal demuestra la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y lo que observamos aca es como variando la t°, dpg o la presión de co2 vamos a tener variaciones en la afinidad de la hemoglobina. El DPG viene de el metabolismo anaeróbico(de laglicolisis anaerobia ya que no tiene mitocondrias) por lo tanto utiliza el metabolismo de la glicolisis y el DPG es producto de la glicolisis. Cuando disminuye el PH cuando aumenta la T° cuando aumenta el DPG la afinidad de la hemoglobina por el oxigeno (ej estamos haciendo ejercicio la temperaura aumenta la DPG aumenta y el PH baja por lo que se vuelve más acido por el acido láctico, y el transporte de oxigeno es más bajo y el co2 aumenta; y esto tiene un efecto en la hemoglobina y el oxigeno disminuyendo la afinidad lo que es bueno en condiciones fisiológicas ) cuando dejamos de hacer ejercicio el PH sube a 7,4 y la temperatura baja y el DPG baja y el CO2 baja y genera en la hemoglobina que aumente la afinidad. P50 indicador de afinidad de hemoglobina por el oxigeno .

Vemos los valores estratificados según sexo y edad, los contenidos dependen en su mayoría del sexo si vemos los valores normales en mujeres es menos la hemoglobina contenida en la sangre que en varones. Según la OMS tenemos criterios distintos pueden ser diferentes valores según hombre adulto 13 mg/dl, mujer adulta 12 mg/dl o mujer embarazada 11 mg/dl si están bajos estos valores indican anemia leve. Vemos un hemograma típico, y este se compone de un recuento de los eritrocitos(lo normal es de 4 a 5 millones de eritrocitos por cm2), también vemos el hematrocrito que tiene que ver con el porcentaje de globulos rojos en el total de la sangre ( para definir anemia se definen estos dos parámetros, hematocrito o la hemoglobina el recuento eritrocitario no es un parámetro objetivopara determinar anemia). Parámetros hematicos que miden diferentes propiedades de eritrocitos(V.C.M, H.C.M. Y C.H.C.M.) y por ultimo dentro del hemograma vemos los leucocitos.

El Hematocrito, forma la cantidad de glóbulos rojos presentes en un volumen determinado de sangre, por lo tanto corresponde a un porcentaje (lo normal es alrededor del 40%) depende del sexo(menos en la mujer y algo mayor en el varon) y alguna condición estar embarazada o no. El hematocrito como la hemoglobina son los criterios que permiten determinar si estamos frente a un cuadro anémico. La cantidad de hemoglobina y PORCENTAJE de eritrocitos, no es lo mismo decir recuento de eritrocitos que porcentaje porque si nos fijamos cuando uno mide el % de eritrocitos en el plasma estamos midiendo la cant total que existe en un volumen determinado por lo que ahí lo comparamos con el volumen total de la sangre entonces puede haver alguna variación. X ejemplo en el hematocrito que puede indicar otro tipo de alteración por ejemplo el hematocrito puede aumentar en estado de qumadura o edema.

EJEMPLO: cuando aumenta el hematocrito uno debería pensar que la eritropoyesis esta aumentada, por ejemplo en un lugar por encima del nivel del mar ahí se gatillaría una hipoxia transitoria y esta será detectada por el riñon y este producirá eritropoyetina y esta estimulara la medula osea y aumentara la eritropoyesis. Entonces podemos decir que el hematocrito aumento porque aumento la eritropoyesis en condiciones fisiológicas. Pero hay casos que aumenta sumamente rápido en hrs, y el riñon no seria el responsable pq este no es capas de responder tan rápido, por lo tanto el hematocrito aumentado se debería dar por ejemplo por perder un volumen de orina, en diabéticos descompensados por poliuria se perderá plasma(solo agua) y se estará deshidratando por lo que el hematocrito aumenta la concentración(pero este aumento de hematocrito es falso pq se perdió una cant de liquido importante y por eso el hematocrito quedo mas concentrado, no pq el riñon halla aumentado la eritropoyesis). Proceso llamado hemoconcentración: que es cuando de alguna forma se pierde plasma(agua) pero no se pierden elementos figurados. En la anemia hemolíticas la hemolisis estará aumentada.

En general es alrededor del 40 a 50% .

En un hemograma existen o van a aparecer siglas como VCM, HCM, Y CHCM, estos van a medir características más especificas del eritrocito desde el punto de vista del volumen, de la concentración de la hemoglobina etc. 1.- volumen corpuscular medio (vcm) Corresponde al volumen característico de cada eritrocito. Ese volumen característico generalmente se expresa en torno a los 90 fl, femtolitros (unidad bastante pequeña). Por lo tanto el valor promedio normal de VCM corresponde aprox 90 (más o menos cinco)

Si el eritrocito presenta un volumen menor hablamos de un microcito significa que el volumen corpuscular es más pequeño por el contrario si el volumen corpuscular es mayor (EJ 99-100) hablamos de macrocito. En el fondo estamos hablando del volumen del eritrocito. A partir del VCM se pueden determinar características de por ejemplo si lo llevamos a un cuadro anémico y se puede clasificar en base a este parametro. Si el eritrocito presenta un volumen menos a 80 fl se denomina anemia microcitica. pero igualmente podemos tener anemia con un eritrocito de tamaño normal llamada anemia normociticas e incluso algunas pueden tener un tamaño mayor y se llama anemia macrocititcas. En este caso este parámetro tiene que ver con el volumen del eritrocito si es micro, normal o macro. Ahora veremos otro índice hematrimetrico 2.- Hemoglobina corpuscular media: (HCM) :antes habíamos hablado de la hemoglobina y habíamos dicho

que el valor normal de la hemoglobina es normal alrededor de los 12-13 gr/l. Pero este parámetro representa la cantidad de hemoglobina contenida en un eritrocito promedio, el valor de referencia de este parámetro el alrededor de los 30 PG 3.- Concentración de

hemoglobina corpuscular media: (CHCM) : tiene relación con el porcentaje de hemoglobina (en la anterior hablábamos de la cantidad y en este se habla de el porcentaje) y estos valores permiten determinar el porcentaje de hemoglobina. Los leucocitos tienen un rango de 4,5 -10,5 leucocitos por milímetro cubico de sangre, si hay más de ese valor se habla de leucocitosis que es el aumento del recuento de leucocitos, pero si hay menos se habla de leucopenia que es disminución del recuento de leucocitos.

En el análisis de la serie blanca o leucocitos se expresan normalmente en números o porcentajes (lo que vemos en la imagen esta presentado en porcentaje) y permite diferenciar los tipos de leucocitos a observar porque hay glóbulos blancos distintos, por ejemplo los neutrofilos corresponde a un grupo importante de glóbulos blancos, también tenemos los eosinofilos, basofilos y también vemos los leucocitos que serán linfocitos (linfocitosB, linfocitosT y linfocitosNK) Y los monocitos que darán origen a los macrófagos . Estos porcentajes nos indican algún tipo de alteración por ejemplo procesos infecciosos como “bacterianos” en los que encontraremos que estarán aumentados los leucocitos en este caso los neutrofilos. Si por otro lado si esta infección fuera “viral” habrá una leucocitosis por los linfocitos, si tengo un mayor recuento de eosinofilos lo podemos asociar a otras patologías como las alergias o cuadro de parasitosis, por lo tanto podemos diferenciar por el tipo de leucocitosis que enfermedad tengo (infección bacteriana o viral).

La hemolisis y la eritropoyesis son fundamentales para mantener el numero de eritrocitos balanceado. La hemolisis ocurre en condiciones fisiológicas, pero se puede exacervaren condiciones patológicas (Cuando la hemolisis supera a la eritropoyesis significa que estamos perdiendo más de lo que se produce por lo tanto tendríamos una hemolisis) Tendremos dos tipos de hemolisis la que ocurre en los vasos sanguíneos que será la intravascular y la hemolisis que ocurre fuera de los vasos sanguíneos que se llama hemolisis extravascular. Como vemos en los porcentajes la mayor parte de la hemolisis ocurre a nivel extravascular en un 90%, desde el punto de vista de la hemolisis intravascular, que es lo que ocurre dentro del vaso sanguíneo podría darse por diferentes situaciones como la muerte del eritrocito o en alguna condicion patológica por trauma o golpe. En patologías como alteraciones renales(ambos sexos) aumenta la hemolisis intravascular y en varones se podría ver aumentada la hemolisis intravascular en una hiperplasia prostática benigna. Como estas patologías pueden aumentar la hemolisis intravascular? Pensemos en la insuficiencia renal crónica, si

el riñon falla en muchas funciones una de esas tiene que ver con la excresion de un comouesto toxico como la urea si el riñon falla se retendrá mas urea de la que se excreta normalmente (la urea es una molecula polar pequeña y sin carga) y esta difundira libremente por el eritrocito y esta arrastrara agua por lo que el eritrocito aumenta de volumen y termina lisándose. Y el cáncer prostático obstruye la via urinaria y genera una disminución de la filtración de la urea y tiene el mismo resultado que la anterior. Cuando se produce el termino del ciclo de vida del eritrocito existe la haptoglobina es una proteína que se encarga de tomar la hemoglobina y llevarla al hepatocito para metabolisarla la idea es que no se pierda porque se perdería proteína y fierro y si queda libre genera daño renal. Y la otra hemolisis que es la extravascular que es la mayoritaria lo que ocurre aquí es que el eritrocito es tomado o fagocitado por los macrófagos que se concentran en el órgano hígado(mayormente), baso y medula osea este sistema reticuloendotelial: consiste en macrófagos repartidos en todo el cuerpo pero mas en algunos órganos, lo que hacen los macrófagos es tomar el glóbulo rojo e ingresarlo a la celula y a partir de la degradación se obtendrá diferentes productos(al interior del heparocito): de la hemoglobina tendremos la globina (proteica) se degrada para formar aminoácidos y son recaptados en el organismo para desarrollar diferentes funciones y la no proteica que tiene el grupo hemo: formado por fierro y anillo tetrahirrolico el grupo hem se saca el fierro es transportado por la ferritina e ira al hígado, y el anillo tetrahirrolico o protoporfilina se transforma dentro del macrófago en biliberrina y después se transforma en bilirrubina no conjugada esta una ves que esta lista en el macrófago va al hígado específicamente al heparocito y se prodice la conjugación con ac glucoronico. Todo esto ocurre en el macrófago. Sabemos que la hipoxia actua como agente injuriante pero tbn ...