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Fluidoterapia em Pediatria Holliday Segar (soro hipotônico) X Soro isotônico  para crianças maiores. Período Neonatal  fluidoterapia à parte, quem calcula o soro é o médico da UTI, porém nós devemos saber iniciar a fluidoterapia até referenciar o bebê para algum lugar. Fluidoterapia ou soro de manutenção: necessidade hídrica é determinada pela perda de água passiva e em situações patológicas, como febre, diarreia, fístulas, entre outras. Temos 3 tipos de fluidoterapia: reposição, reparação e manutenção. Hoje focaremos no estágio de manutenção.  Reposição: expansão do espaço extracelular depletado;  Manutenção: manter homeostase corporal (suprir o gasto metabólico basal) Para RN: cálculo de acordo com dias de vida e peso, considerando-se presença ou não de prematuridade. Para crianças maiores: Holliday-Segar e solução isotônica.  Holliday Segar (1957): cálculo de hidratação basal (necessidade de água, glicose, sódio e potássio para pacientes que precisam ficar em jejum ou não conseguem se alimentar por alguma patologia) Na pediatria, para cada 100kcal metabolizadas necessita-se de 100 ml/kg. Isso é importante para calcular peso calórico (peso metabolicamente ativo). O peso calórico é calculado pelo volume a ser reposto, determinado pela regra de Holliday Segar, dividido por 100. É o peso calórico (e não o real) que utilizaremos para calcular as necessidades de fluídos, eletrólitos e glicose. Peso calórico = volume necessário por dia/100. Regra de Holliday-Segar para determinação de volume por dia:  Até 10 kg  100ml/kg em 24 horas (peso calórico = peso da criança)  não vale para RN;  De 10 a 20 kg  1000 ml + 50 ml para cada kg acima de 10 kg, em 24 horas (calcular os eletrólitos de acordo com peso calórico);  >20 kg  1500 ml + 20 ml para cada kg acima de 20 kg, em 24 horas (calcular os eletrólitos de acordo com peso calórico). Esse cálculo é o mesmo tanto para o soro Holliday-Segar quanto para a solução isotônico. O que muda é a quantidade de eletrólitos. Acrescentar ao soro Holliday-Segar: cálculo a partir do peso calórico  Glicose: 8g/100kcal/dia  Sódio: 3 mEq/100 kcal/dia  Potássio: 2 mEq/100 kcal/dia Esse soro é extremamente hipotônico. O uso de soros hipotônicos tende a causar hiponatremia. Nos pacientes graves pode ter aumento da secreção de ADH e acontecer retenção hídrica, com maior chance de evoluir com hiponatremia. Solução isotônica:  Concentração de sódio semelhante à do plasma (135-145 mmol/L);  Mais fisiológica, causa menos hiponatremia;  Mais sódio e menos água livre  reduz risco de hipervolemia, hiponatremia e queda de osmolaridade plasmática;  Evita hiponatremia e complicações neurológicas permanentes de tal (convulsão, coma);  Não foram encontrados: danos da hiponatremia, hipernatremia, flebite, sobrecarga de líquido, hipertensão, acidose metabólica hiperclorêmica, lesão renal aguda;  Recomendada para crianças entre 28 dias a 18 anos (não se usa em RN)  Academia Americana de Pediatria;  Volume e eletrólitos necessários varia e são calculados de acordo com enfermidade e motivo de internação (cuidado com cardiopatas, nefropatas e hepatopatas);

 Recomendação atual:  Primeira opção para hidratação de manutenção em paciente internado;  Manter natremia em torno de 136 mEq/l;  Manter oferta basal de glicose (controlar de acordo com glicemia capilar)  foi preconizado 8g por peso calórico, na prática se faz SG5% ou SG10%;  Oferta hídrica individualizada, de acordo com o cálculo Holliday-Segar, porém com restrição em enfermidades graves (50 a 80% da oferta determinada pelo cálculo, para evitar sobrecarga cardíaca);  Crianças previamente hígidas não tem necessidade de restrição hídrica;  Prescrição inicial de potássio 25 mEq/l (sem contraindicações)  2,5 mEq/peso calórico;  Contraindicações: sódio >150 mEq/L; RN; perda de água livre (diabetes insipidus); HAS; doença renal. Nesses casos, fazer o soro hipotônico.  Nos RNs, o uso de soro isotônico tem maior risco de causar hipernatremia. Nos demais grupos (>28 dias), foi demonstrado benefício do uso. Exemplo: Criança de 10kg, previamente hígida, internada em enfermaria: usar solução isotônica.  oferta hídrica: 100 ml/kcal  sódio: 136 mEq/L  potássio: 25 mEq/L Soro de manutenção 24 horas:  Glicose 5%= 1000 ml (volume calculado de acordo com a regra Holliday-Segar)  NaCl 20% = 40 ml 1 ml ------ 3,4 mEq X ---------- 136 mEq  x=40  KCl 19,1% = 10 ml 1 ml ----- 2,5 mEq X --------- 25 mEq  x= 10 NaCl 20% = 3,4 mEq de sódio a cada 1 ml da ampola KCl 19,1% = 2,5 mEq de potássio a cada 1 ml ampola SG5% = 5g em 100 ml da ampola SG10% = 10g em 100 ml da ampola Oferta de glicose:     

VIG/TIG: velocidade de infusão de glicose/taxa de infusão de glicose; 2 a 5 mg/kg/minuto (entra nos 8g do holliday segar); Adolescentes: 2 a 4 mg/kg/minuto; Crianças menores: 4 a 5 mg/kg/minuto; Aumentar até 12 mg/kg/minuto (17-18 g/kg/dia).

Hidratação do RN Necessidades hídricas diárias (ml/kg/dia): Idade 1º dia 2º dia 3º dia 4º dia 5º e 6º dias ≥7 dias

Pré-termo 70-80 80-90 100-110 120-140 125-150 150

Termo 60-70 80 80 90 120

Para RN não se faz o cálculo do Holliday-Segar. O volume é dado de acordo com os dias de vida e com presença ou não de prematuridade. Esse volume aumenta progressivamente até o 7º dia. Oferta de glicose:  VIG ou TIG: 4 a 12 mg/kg/minuto;  Pode-se usar ofertas menores, principalmente em desmame do soro ou se fizer hiperglicemia no controle do dextro. Iniciar em torno de 4 a 6;  Respeitar concentrações: 12,5% para acesso venoso periférico (para evitar complicações como flebite ou estourar a veia) e 25% em acesso venoso central (quando precisa de oferta muito grande de glicose);  Oferta de glicose no intuito de manter RN euglicêmico;  Com a VIG podemos encontrar a quantidade em gramas da oferta de glicose em 24 horas;  Fórmula: G glicose = VIG x peso (kg) x 1,44 Oferta de eletrólitos:  Cálcio: ao nascimento  2 ml/kg/dia de gluconato de cálcio 10% (0,5 mEq/ml);  Sódio e potássio: 48 a 72 horas de vida:  Na: 3 mEq/kg/dia;  K: 2 a 2,5 mEq/kg/dia. -------------------------------//---------------------------------Fazer glicose com SG 5% e controle de acordo com dextro. Não se utiliza VIG em criança maior na prática. Dar o volume de SG5% de acordo com a oferta hídrica encontrada. Pode dar SG10% dependendo da evolução. Soro hipotônico:  Sódio: 3 mEq/peso calórico  Potássio: 2 mEq/peso calórico Soro isotônico:  Sódio: 136 mEq/l  Potássio: 25 mEq/l Para cada 1000 ml de SG5% usar: 40 ml de NaCl 20% e 10 ml de KCl 19,1%. Fazer as proporções utilizando sempre esses valores 1000, 40 e 10. Utilizando sempre SG5% para o volume, a VIG nesse caso sempre será de aproximadamente 2,5 a 3mg/kg/minuto, o sódio será de 136mEq/L e o potássio de 25mEq/L nessas proporções. Em crianças mais pesadas a VIG pode variar, devendo deixar sempre entre 2 e 5. Se a VIG diminuir muito ou o dextro ficar muito baixo, pode trocar o SG5% por SG10%. Não precisa descontar o volume dos eletrólitos do volume total, exceto para RN. Se utilizar o ringer lactato, tem que acrescentar glicose e KCl, pois este já vem com sódio 130 mEq/L. O cálculo da glicose será feito pela VIG (inicia em torno de 3 e controla com o dextro). EXEMPLO 1 Paciente de 15 kg sem contraindicações ao soro isotônico. OH: 1250 ml EV em 24 horas. SG5%: 1250 ml = 62,5 g glicose 5g glicose ----------- 100 ml X ---------- 1250 ml  x= 62,5 g glicose 62,5 = VIG x 15 x 1,44  VIG = 2,8 NaCl 20%: 50 ml

1000 ------ 40 1250 ------ x  x=50 ml KCl 19,1%: 12,5 ml 1000 ------ 10 1250 ------ x  x= 12,5 ml EXEMPLO 2 Paciente 25 kg sem contraindicações ao soro isotônico. OH: 1600 ml EV em 24 horas SG5%: 1600 ml = 80g glicose 5g glicose --------- 100ml X -------------- 1600ml  x= 80 g de glicose no soro 80 = VIG x 25 x 1,44  VIG = 2,2 NaCl20%: 64ml 1000 ------- 40 1600 ------ x  x= 64 KCl 19,1%: 16ml 1000 ------ 10 1600 ------- x  x= 16 Questões soro 1. Criança de 3 anos, 16kg, internada em enfermaria para realização de cirurgia eletiva de hérnia inguinal. Terá que iniciar jejum. Qual melhor soro a ser iniciado. Calcular soro do paciente. O melhor soro é o isotônico, pois é mais fisiológica e a criança não tem contraindicações. OH: 1300 ml EV em 24 horas SG5%: 1300 ml = 65 g glicose 5g glicose ----------- 100ml X -------------- 1300 ml  65g glicose 65 = VIG x 16 x 1,44  VIG = 2,8 NaCl20%: 52ml 1000 ----------- 40 1300 ----------- x  x= 52ml KCl 19,1%: 13 ml 1000 ---------- 10 1300 ------------x  x= 13 ml 2. Lactente de 3 meses, 6kg, portador de diabetes insípidus mal controlado por falta de medicação. Iniciou quadro respiratório, evoluindo para insuficiência respiratória com necessidade de CPAP. Em jejum. À

internacao, realizada coleta de exames, com dosagem sérica de sódio de 158. Qual melhor soro a ser iniciado. Calcular soro do paciente. Contraindicação ao soro isotônico: sódio 158, diabetes insipidus. O melhor é o soro hipotônico (holliday segar). OH: 600 ml EV em 24 horas. Peso calórico = 6. SG5%: 600 ml = 30 g glicose 5g glicose ---------- 100 ml X ------------ 600 ml  30 g glicose 30 = VIG x 6 x 1,44  VIG = 3,47 NaCl 20%: 5,3ml 1 ml ------------- 3,4 mEq X ---------------- 18 mEq  x= 5,3 KCl 19,1%: 4,8ml 1ml ----------- 2,5 mEq X -------------- 12 mEq  x= 4,8

3. Paciente de 6 meses, 8 kg, cardiopata grave, com importante insuficiência cardíaca congestiva devido à miocardiopatia compactada. Interna em UTI pediátrica com quadro de descompensação cardíaca grave, sendo colocado em ventilação mecânica, sedado, iniciadas aminas vasoativas e mantido em jejum com necessidade de soroterapia. Calcular o soro do paciente. Há alguma particularidade no caso em questão? Soro isotônico com restrição de volume  utilizar 50% a 80% do total de volume. OH: 800 ml  400 ml EV em 24 horas SG5%: 400 ml = 20 g glicose 5 g glicose ----------- 100 ml X --------------- 400 ml  x= 20 g glicose 20 = VIG x 8 x 1,44  VIG = 1,7 NaCl 20%: 16 ml 1000 ------------- 40 400 ----------------x  x= 16 ml KCl 19,1%: 4 ml 1000 -------- 10 400 --------- x  x= 4 ml 4. Rn de 36 semanas, nascido de parto cesárea, sem comorbidades no pré-natal, indicado parto cesárea por oligoamnio absoluto. Evoluiu com desconforto respiratório sendo encaminhado à UTI neonatal para suporte ventilatorio. Colocado em bubble CPAP e mantido em jejum com soro de manutenção. Peso de 3kg. Foi iniciado soro de manutenção com oferta hídrica de 70ml/kg/dia com VIG (ou TIG) de 4mg/kg/min, sem eletrólitos. O que é VIG (ou TIG)? Como calcular o soro deste recém-nascido. VIG/TIG = velocidade e infusão de glicose/taxa de infusão de glicose. OH: 70ml/kg/dia = 210 ml EV em 24 horas

G glicose = 4 x 3 x 1,44 = 17,28 g glicose. SG5%: 5g --------- 100 ml 17,28g --------- x  x= 345,6 ml  ultrapassou SG10%: 172,8ml 10g ------------- 100 ml 17,28g ----------- x  x= 172,8ml Adicionar AD  210 – 172,8 = 37,2 ml....