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GEMMA TEMA 6: ESTUDIO DE LA MOVILIDAD 1.1 1.2 1.3 1.4

Introducción a la anatomía articular Movilidad articular normal Movilidad articular patológica Desalineaciones y mal posiciones articulares

6.1 Introducción a la anatomía articular a) b) c) d)

Posición anatómica Planos-ejes Movimientos del aparato locomotor Posiciones articulare

a) Posición anatómica: Ésta posición requiere varias condiciones: estar de pie; con la cabeza erecta sin inclinación; ojos abiertos, mirando al frente y al mismo nivel; brazos extendidos a lo largo del cuerpo con las palmas mirando hacia delante; piernas extendidas y juntas; y pies paralelos y talones juntos. b) Planos-Ejes: Planos: 1) Sagital o medial: divide el cuerpo en mitad derecha y mitad izquierda. 2) Frontal o coronal: divide el cuerpo en mitad anterior y mitad posterior. 3) Transversal u horizontal: divide el cuerpo en parte superior(craneal) e inferior(caudal). Ejes: 1) Sagital o anteroposterior: se dirige de delante hacia atrás y es perpendicular al plano frontal. (ABD/ADD) 2) Vertical o longitudinal: se dirige de arriba hacia abajo y es perpendicular al plano horizontal. (ROT) 3) Horizontal o transversal: se dirige de lado a lado y es perpendicular al plano sagital. (Flexo-extensión) c) Movimientos del aparato locomotor: PLANO Frontal Sagital Transversal

EJE Sagital Transversal Longitudinal

MOVIMIENTO ABD/ADD Flexión-extensión Rotación

PLANO FRONTAL–EJE SAGITAL ABD/ADD  Desviación radial de la muñeca cuando el pulgar se acerca al radio, es una excepción se la ABD-ADD. También la desviación cubital cuando el meñique se acerca al cubito.  La columna también es una excepción, está se inclina de dos formas: la inclinación lumbar y la cervical.  El codo no hace una rotación, este ha de estar un 90% y si la palma gira hacia arriba es una supinación y si gira hacia abajo es una pronación.  La escápula se ha de mover para que el ritmo escapulo-torácico funcione correctamente igual que el hombro, se mueve haciendo una báscula escapular.

PLANO SAGITAL–EJE TRANSVERSAL  Flexión-extensión  La flexión palmar se hace llevando la punta de los dedos a la cara anterior del antebrazo y la flexión dorsal se hace llevando los dedos de la mano a la cara posterior del antebrazo.  La flexión plantar se hace con las puntas de los pies y la flexión dorsal con los talones.  Flexión y extensión lumbar.  La anteversión se da cuando la cadera cae hacia delante aumentando la lordosis lumbar. Y en la retroversión es al revés, la cadera cae hacia atrás, recolocando las vértebras.  La estructura del muñón del hombro puede hacer una antepulsión y una retropulsión. PLANO TRANSVERSAL–EJE LONGITUDINAL  Rotación 

Movimiento de rotación interno, hacia medial y externo, hacia lateral. También hace el movimiento de abducción horizontal y aducción horizontal.

*OTROS MOVIMIENTOS Circunducción: Es un movimiento compuesto por la flexión, extensión, ABD, ADD, y rotación. Inversión: Implica flexión plantar, la ADD y la supinación; y la eversión implica flexión dorsal, ABD y la pronación. El eje común de este triple movimiento de la articulación subastragalina se denomina eje de Henke. La movilidad no se realiza en un solo plano. El movimiento de pronosupinación se ejecuta en 3 planos, de tal manera que en la pronación: El astrágalo cabecea sobre el calcáneo, rota sobre un plano horizontal hacia radial y se desliza hacia delante. Movimientos del pulgar Los movimientos del pulgar son complejos y reflejan la importancia de este en la función de la mano, una amputación del pulgar se valora como un deterioro del 40% de la mano y como una discapacidad del 22% para el conjunto de la persona. Delante de una lesión de mano lo primero en rehabilitar es el pulgar, es lo más importante. Lo principales movimientos del pulgar son la ABD, ADD, la oposición, la flexión y la extensión. Oposición pulgar La oposición es un movimiento formado por 3 elementos: ABD palmar que progresa a una ADD de la articulación CMC, rotación de la articulación CMC y flexión en las articulaciones CMC, MTCF, e IF del pulgar. La oposición se valora como un 50 a 60% de la función completa cuando la punta del pulgar toca la base del 5º dedo. (falta de oposición distancia existente entre la punta del pulgar y la base del meñique) a) Posiciones articulares (Neutra, de reposo articular, funcional o de función)  Neutra: Posición articular en la que todos los movimientos tienen valor 0, se refiere a la articulación en concreto. Es lo que se utiliza para hacer una goniometría  De reposo articular: Es cuando la articulación está en situación de mínima tensión y presión sobre las estructuras capsulo ligamentosas y miotendinosas. Es una posición de descanso. Se utiliza en procesos inflamatorios, procesos álgicos, encamados, durante las sesiones de rehabilitación. Puede provocar retracción de los tejidos blandos. Posiciones de reposo:  Glenohumeral: ligera ABD i rotación interna.  Codo: flexión de 45º aprox.  Muñeca: Ligera flexión palmar de 10-15º.  Pulgar: Flexión y oposición.

 Dedos: Ligera flexión.  Coxofemoral: Ligera flexión y rotación externa.  Rodilla: Flexión 20-25º aprox.  Tobillo: Flexión plantar y supinación (inversión).  Funcional o de función: Posición que aun siendo patológica tiene cierta utilidad para el paciente, mantiene la articulación en sus grados de movilidad más útiles. Se utilizan en inmovilizaciones con escayola, artrodesis y en situaciones de riesgo de secuelas en determinadas patologías.  Glenohumeral: flexión 20º+ ABD 45º+rotación interna 30º  Codo: flexión 90º+pronación 20º  Muñeca: extensión 15º+desviación cubital 15º  Dedos: ligera flexión MTFC  Pulgar: ligera oposición  Coxofemoral: flexión 15º+ABD 15º+Rotación externa 15º  Rodilla: extensión máxima o flexión 10-15º máximo  Tobillo: 90º respecto a la tibia  Dedos pie: alineados con el eje longitudinal del pie 6.2 Movilidad articular normal a) b) c) d)

Límites Grados de libertad de una articulación Movimientos activos Movimientos pasivos

A) Límites (fisiológico, anatómico, end-feel) Hay tres tipos de límites:  Fisiológico: Grado de movimiento activo máximo que realiza una articulación.  Anatómico Grado de movimiento pasivo que realiza una articulación, será más grande que el límite activo.  End-feel sensación subjetiva del fisioterapeuta al llegar al final del movimiento pasivo preservado. Tipos:  Duro: choque óseo, no permite más movilidad, mal pronóstico.  Blando: derrame articular o músculo, permite más movimiento, mejor pronóstico. “Sensación de globo de agua”.  Elástico: cápsula y/o ligamento, permite cierto rebote, mejor pronóstico. B) Grados de libertad de una articulación Son el número de planos en los que la articulación tiene movimiento.  Movimientos activos: Existen tres planos de movimiento dependiendo de la capacidad de la articulación: uno, dos, o tres grados de libertad.  Movimientos pasivos: Existen tres planos de movimiento, pero habrá planos específicos. Tipos de articulaciones: Sinartrosis, anfiartrosis y diartrosis, donde hay otros tipos: trocoide, tróclea, condílea, encaje reciproco, enartrosis y artrodia. C) Movimientos activos Son movimientos angulares, se dan en un plano y un eje, pueden ser medidos mediante un goniómetro. Estos son amplios, cuanto más planos de movimiento más grados, dependen

básicamente del tipo de articulación. También se pueden realizar pasivamente. Pueden ser activos o pasivos. Balance articular: Es la medición de los movimientos articulares angulares, es un método exploratorio del estado. Permite valoración de forma analítica. Es la medida de la amplitud articular. Tipos: Visualmente, cinta métrica, señal en la pared, goniómetro y laboratorio de biomecánica. En el activo, el paciente realiza él solo el movimiento, y en el pasivo, el paciente recibe ayuda para hacer el movimiento. Goniometría: Es la medición de un movimiento angular mediante goniómetro. Hay tres tipos: De brazos, de dedos y de brújula o de Myrin. Protocolo de balance articular: Valoración funcional de la extremidad, valoración global de la articulación (activo y pasivo), conocer el movimiento y los grados de movilidad normal de la articulación, palpación y búsqueda de puntos de referencia, colocar el eje del gonio, trazar líneas directrices alineando los brazos, realizar el movimiento a explorar y hacer la goniometría activa o pasiva. Principios básicos de la goniometría: El gonio se coloca en el plano de movimiento, el eje del gonio ha de coincidir con el eje del movimiento que se explora, los brazos del gonio han de estar alineados con los huesos de la articulación. La medida se hace de 5º en 5º. Se han de evitar compensaciones. Punto de partida ha de ser en la posición neutra, 0º. D) Movilidad pasiva (específica) Es la base de la terapia manual. No son movimientos angulares, no se pueden medir. Tienen una amplitud muy limitada. Condicionan los movimientos fruto de los grados de libertad activos (angulares). Elastifican las partes blandas de la articulación y descomprimen las presiones intraarticulares. Tipos de articulaciones: rodamiento y deslizamiento. Rodamiento: Se produce si nuevos puntos equidistantes, de una superficie contactan con nuevos puntos equidistantes de la otra superficie. Puede ser diferente, según si la superficie móvil es cóncava o convexa. Ejemplo: Pelota y la superficie por la cual rueda. Deslizamiento: Se produce si el mismo punto de una superficie contacta con nuevos puntos de la otra superficie. Ejemplo: rueda frenada de un coche deslizándose por encima de una carretera helada. Glisser-Roulier (deslizar-rodar): Los movimientos angulares se realizan en su máxima amplitud gracias a micro movimientos de deslizamiento y rodamiento que describe un mecanismo interno de la articulación. Rodamiento en el mismo sentido del movimiento. El sentido del deslizamiento varía según si la superficie móvil es cóncava o convexa.  Superficie articular móvil es convexa (EH): El deslizamiento sentido contrario al movimiento angular.  Superficie articular móvil es cóncava (FT): El deslizamiento es en el mismo sentido movimiento angular. Reglas de movilización específica:  Convexo sobre cóncavo: El componente de rotación se da en el mismo sentido, pero el deslizamiento/desplazamiento en sentido contrario. Cuando el segmento móvil de una articulación sea convexo y el movimiento angular esté limitado utilizaremos las movilizaciones pasivas específica en translación y se realizan en el sentido contrario al movimiento angular que queremos ganar. La MPS no gana movilidad, pero la MPE si gana.

El rodamiento siempre se da en el sentido del movimiento angular. El deslizamiento baja mientras el movimiento angular sube.  Cóncavo sobre convexo: Es todo sobre la misma dirección, cuando el segmento móvil de una articulación sea cóncavo y el movimiento angular esté limitado utilizaremos las movilizaciones pasivas específicas en traslación en el mismo sentido que el movimiento angular que queremos ganar. 6.3 Movilidad articular patológica A) Hipermovilidad El arco de movilidad fisiológico supera los valores normales o fisiológicos. Hay dos factores que generan hipermovilidad: Laxitud o hiperlaxitud e inestabilidad. LAXITUD O HIPERLAXITUD: Las partes blandas de la articulación presentan una extensibilidad excesiva (extensibilidad colágena, elastina, fibrilina, 3 tipos de fibra que forman mayoritariamente el tejido conectivo, de sostén). Puede ocasionar hipermovilidad. Riesgo de sufrir luxaciones o subluxaciones articulares, es constante y repetitivo. La hiperlaxitud se aplica a toda la persona, no solo a una articulación. Los criterios de Beighton no son suficientes porque no se tienen en cuenta la hiperlaxitud de otras articulaciones. La escala no es suficiente para diagnosticar SHA (síndrome hiperlaxitud articular) ya que no tiene en cuenta el colágeno, la elastina i fibrilina. También hay complicaciones debidas a la fragilidad de otros tejidos: piel, mucosas, cristalino, arterias.  Criterios mayores: Puntuación de Beighton mayor de 4/9. Artralgias (dolor articular) de más de 3 meses de duración en 4 o más articulaciones.  Criterios menores: Puntuación de Beighton de 1,2, o 3. Artralgias hasta de 3 articulaciones o dolor de espalda, durante más de 3 meses. Dislocación/Subluxación en más de una articulación, o en una articulación en más de una ocasión. Tres o más lesiones en tejidos blandos (-itis). Hábito marfanoide (fisionomía externa de la persona con fibras más elásticas). Piel anormal: estrías, hiperextensibilidad, piel delgada y frágil, cicatrices papiráceas (de aspecto arrugado). Signos oculares: párpados caídos o miopía. Venas varicosas o hernias o prolapsos uterinos, rectales. Y prolapso de la válvula mitral (diagnóstico ecocardiográfico). *El SHA se diagnostica en presencia de dos criterios mayores, o de uno mayor y dos menores, o cuatro criterios menores. INESTABILIDAD: La contención muscular, capsular y ligamentosa es insuficiente para mantener la congruencia articular, las partes blandas no pueden mantener la unión articular normal, son frágiles. Una articulación en concreto. Movimientos inexistentes en una articulación sana. Consecuencias: Mal reparto de cargas en la articulación, provoca artrosis precoz. Las causas son mal formaciones, microtraumatismos de repetición i sobreuso articular. B) Hipomovilidad Tiene la movilidad restringida. Existe una barrera patológica de movimiento. No alcanza el límite fisiológico y anatómico normal. La barrera patológica activa y pasiva pueden coincidir, o no, dependiendo de la lesión Las causas hipomovilidad son: 1) Retracciones cicatriciales: Una de las primeras causas de hipomovilidad es la presencia de cicatrices o zonas. Normalmente es peor en una zona de flexión que una de extensión. El tejido fibroso por el que se sustituye no es igual de elástico que el anterior de la cicatriz,

restringiendo la movilidad. Para ello, después de una operación, hay que trabajar con ellas a partir de, como máximo, el octavo día. Ya que, la cicatriz endurece la zona y hace debilitar el conjunto en sí: hay que tratarlas rápido. No son únicamente un tratamiento estético. Cicatriz→ zona inmóvil. 2) Formación de adherencias: Cuando una articulación es agredida, se produce un derrame articular de líquido sinovial de muy alto contenido, el cual inicialmente sirve para inmovilizar sistema de autodefensa. Éste se densifica creando una red de fibras que inmovilizan. Puede no coincidir el límite del paciente con el del fisioterapeuta (End-feel elástico). 3) Debilidad muscular: Una atrofia muscular puede ser debida por una lesión del músculo, por una falta de uso del músculo o por un músculo dañado desde un punto de vista neurológico. La atrofia de mayor o menor grado provoca una disminución de la movilidad activa. En caso de amiotrofia, sólo se limita la pasiva. 4) Retracción muscular: Disminución de la longitud normal del músculo. Las fibras de colágeno del músculo, al no haber sido utilizadas durante un tiempo por una inmovilización temporal, se acortan. Al comprobar el movimiento de las retracciones, si se hace en pasivo se da más movimiento en pasivo que en activo. 5) Hipertonía muscular: Es cuando aumenta el tono del músculo, que es la tensión del músculo cuando está en reposo, es un tono base y no está relajado y provoca que se acorte y condiciona a algunos movimientos. Si el músculo se acorta, éste tira y provoca que se ponga de puntillas y dolor lumbar y tendinitis. También puede haber una hipertonía de los isquiotibiales. 6) Presencia de un cuerpo extraño intraarticular: Es cuando hay un cuerpo extraño, que no suele apreciarse, está colapsado, este puede provocar un bloqueo articular de la rodilla. Se puede provocar hipomovilidad y no suele apreciarse dolor, pero hay que retirarlo. 7) Procesos degenerativos articulares o destrucción ósea: Afectan la articulación y la destruyen, por ello afectan a la movilidad. La artritis reumatoide es una enfermedad donde se inflama una articulación, es tipo inflamatoria aguda, estructura primaria en dañarse es la membrana sinovial, provocando un derrame y la estructura secundaria es la articulación. Este no depende de la edad y el tratamiento general es el reposo y la crioterapia. La artrosis es una enfermedad degenerativa crónica, hay una lesión primaria: el cartílago articular, y una lesión secundaria: Hueso subcondral. Es más frecuente a partir de 40 años. El tratamiento general es la termoterapia y movimiento sin fatiga ni carga. Al no tener nocioceptores no se percibe dolor, solo cuando ya ha desaparecido y queda hueso contra hueso. La destrucción de cartílago no se puede detectar, pero se debe prevenir. El cartílago no se regenera, así que, al desaparecer, se inicia la destrucción ósea. ARTROSIS: El cartílago hialino presenta 2 capas: La capa superficial, es un contorno superficie articular; delgada; resistencia a la fricción. Y, la capa profunda que es adherida al hueso subcondral; más gruesa; resistencia a la tracción.    

Condrocitos: precursores del cartílago, pero no se regenera. Agregados de proteoglicanos: hidratación No irrigación (se nutre de líquido sinovial) No innervación: No duele hasta que llega al cartílago del hueso de apoyo, el cartílago se va gastando hasta que no queda y llega al hueso y empieza a doler.

Hay tres tipos de artrosis: Artrosis tipo 1, que es de causa genética, es temprana, muy dolorosa y se recomienda uso de prótesis. Artrosis tipo 2: Se agrava cuando hay un cambio

en el ciclo hormonal, este es hormono-dependiente (postmenopáusica: bajos niveles de estrógenos). Artrosis tipo 3, está relacionada con la edad, el envejecimiento produce una degeneración articular. Se considera no fisiológico (patológico) cuando: Hay una aparición precoz, es muy sintomática: dolor mecánico, de arranque, disminución de la movilidad…, o cuando hay una rápida evolución. Las articulaciones más afectadas son: Rodilla (gonartrosis), cadera (coxartrosis), manos, concretamente Pulgar (rizartrosis), dedos (IF distales- nódulos Heberden /IF proximales de Nódulos Bouchard), columna cervical/lumbar (cervicoartrosis/lumboartrosis), sobretodo en L4, L5 y S1, por el cambio de curvatura, ya sea por lesión del disco o no, debido a que son las vértebras más móviles. Histología macroscópica Cartílago sano

Cartílago lesionado

Color blanco azulado

Color amarillento

Liso

Rugoso, irregular

Aspecto brillante

Aspecto mate

Lubricado

Seco

Histología microscópica Cartílago sano

Cartílago lesionado

Hidratación

Deshidratación

Estructuración fibras colágeno

Desestructuración tejido de sostén

Volumen

Disminución del volumen se acercan las carillas pinzamiento de la interlínea articular

Cambios patológicos en otros sitios  HUESO: Se produce un aumento en la vascularidad y en la actividad del hueso subcondral con áreas de esclerosis y áreas de quistes o poróticas (suelen producir dolor), similar a un hueso roído:  Esclerosis subcondral: aumento de la densidad; representa una forma de reacción del hueso ante la falla del cartílago hialino.  Geodas: Son cavidades pseudoquísticas en el hueso epifisario. Se aprecia la destrucción del hueso.  BORDE O MARGEN ARTICULAR: Aparecen en los márgenes de la articulación crecimientos del cartílago (condrofitos –tejido fibroso como reacción a la agresión-), se engruesa la cápsula en su inserción y osificándose constituyen ostefitos (espículas óseas de crecimiento rápido; si se fusionan forman puentes o sindesmofitos). El cuerpo calcifica la articulación, “la intenta destruir” para evitar el movimiento, disminuir al máximo la movilidad, para que la artrosis avance menos a causa de la disminución del roce.  CÁPSULA: Se engruesa en etapas tardías, para impedir la movilidad (siendo más rígidalimitación de la movilidad).  MEMBRANA SINOVIAL: Suele encontrarse una inflamación de la sinovial (sinovitis) en cualquier etapa: fenómeno secundario. Ya que se fabrica algo más de líquido de lo normal,

para buscar la disminución de movi...